Тромбогеморрагические осложнения инфекционного эндокардита
По данным отечественных и зарубежных исследователей, частота возникновения тромбогеморрагических осложнений у больных ИЭ значительно варьирует - от 20 до 70%. Сюда включены как инфаркты и кровоизлияния во внутренние органы, так и различные «периферические» симптомы -геморрагические проявления на коже и слизистых.
Тромбоэмболии (ТЭ), как и кровоизлияния, прежде всего в центральную нервную систему, оказывают значительное влияние на прогноз заболевания.
На частоту тромбоэмболических осложнений оказывают влияние три группы факторов:
1. этиология ИЭ,
2. локализация инфекционного очага на клапанах сердца,
3. размеры и подвижность вегетации.
Чаще всего ТЭ наблюдаются при стафилококковом ЙЭ (44,7-55%).
Поражение нервной системы при ИЭ
Неврологические осложнения при ПИЭ встречаются у 18 - 45% больных. Среди всех тромботйческих/тромбоэмболических проявлений на долю поражения центральной нервной системы приходится до 52-72%о. Если анализировать структуру
неврологических осложнений, опираясь на результаты многочисленных исследований, основную их часть составляют ишемические повреждения (до 90%), меньшую - кровоизлияния различного характера (до 10-20%). Неврологические осложнения могут быть первым проявлением ИЭ в 10-15% случаев.
Поражение селезенки
Частота развития инфарктов селезенки колеблется от 12,7 до 46%, а ее абсцессов - до 6%. Редко инфаркт селезенки, как и ее разрыв, может быть первым клиническим проявлением ИЭ. Эмболии в артерии конечностей возникают в 8,9-16,3% случаев, эмболический инфаркт миокарда диагностируют у 3-6,9%) больных. В последние годы отмечается возрастание
Частота развития инфарктов селезенки колеблется от 12,7 до 46%, а ее абсцессов - до 6%. Редко инфаркт селезенки, как и ее разрыв, может быть первым клиническим проявлением ПИЭ. эмболический инфаркт миокарда диагностируют у 3-6,9% больных. В последние годы отмечается возрастание частоты легочно-плевральные осложнений не только при правосторонней локализации ИЭ, но и при левосторонней.
Микотическая аневризма
редкое осложнение ИЭ, развивающееся в результате прямой инвазии стенки артерии микроорганизмами с инфицированных эмболов, эмболической окклюзии vasa vasorum или отложения иммунных комплексов в сосудистой стенке с развитием локального иммунного воспаления и ослабления артериальной стенки. Различают внутричерепную и экстракраниальную локализацию микотических аневризм. Чаще микотическая аневризма развивается в артериях головного мозга, преимущественно в дистальных ветвях средней мозговой артерии. Экстракраниальные микотические аневризмы выявляют в 2-5%о случаев ИЭ, чаще в артериях конечностей.
Возможности диагностики микотической аневризмы определяются ее локализацией и размерами: внечерепное расположение облегчает обнаружение при пальпации, ультразвуковом и ангиографическом исследованиях. Нередко первым проявлением аневризмы бывает кровотечение из-за разрыва. При лечении антибиотиками примерно в
трети случаев микотические аневризмы исчезают. В последние годы стало возможным превентивное хирургическое лечение церебральных и экстрацеребральных микотических аневризм, ведущее к снижению летальности.
Периферические абсцессы
Чаще возникают у больных ИЭ с положительной гемокультурой. Острый стафилококковый ИЭ часто осложняется метастатической инфекцией - центральной нервной системы, сердца, легких, почек, суставов и другой локализации.
Проявления собственно инфекции и системного воспаления в клинике современного ИЭ сохраняют диагностическое значение независимо от формы болезни. Повышение температуры до фебрильных цифр, ознобы наряду с кардиальными проявлениями ИЭ относятся к наиболее чувствительным признакам заболевания. Часто наблюдаются спленомегалия (21-77,5%) и нормохромная анемия (70—87,5%»). При значительной лихорадке и выраженных инфекционно-токсических проявлениях заметна потеря массы тела больных, что в сочетании с анемией, повышением СОЭ нередко направляет на ложный путь поиска онкологической патологии (хотя у пожилых больных мы неоднократно наблюдали сочетание ИЭ с онкологическими и лимфопролиферативными заболеваниями).
В современных диагностических критериях ИЭ при несомненной ведущей диагностической значимости признаков клапанной патологии и бактериемии внесердечные проявления (лихорадка от 38°С, сосудистые феномены, включая крупные артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина, пятна Джейнуэя ( при переводе с французского языка русская транскрипция фамилии автора будет звучать - Жаневье) и иммунологические феномены -ГН, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор) сохраняют свое значение, как малые клинические критерии ИЭ. Неправильная оценка внееердечных симптомов ИЭ, весьма часто имитирующих другие заболевания, может вести к диагностическим ошибкам и задерживает установление диагноза, а с другой стороны, при должной настороженности врача внесердечные проявления могут быть первым «ключом» к диагнозу ИЭ. Своевременное
распознавание и лечение внесердечных осложнений нередко требует включения в план обследования специальных методов лучевой и изотопной диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также мультидисциплинарного ведения больных.
Петехии 10-40
Пятна Джейнуэя 6-10
Пятна Рота 4-10
В качестве справочной информации ниже приведена частота встречаемости основных клинических симптомов ИЭ ( Е. Braunwald, Heart disease, 5-th Ed. 1997 ):
Симптом частота встречаемости %
Лихорадка 80-85
Озноб 42-75
Потливость 25
Анорексия 25-55
Потеря веса 25-35
Недомогание 25-40
Одышка 20-40
Кашель 25
Паралич 13-20
Головная боль 15-40
Тошнота/рвота 15-20
Миалгия/артралгия 15-30
Боли в груди 8-35
Боли в животе 5-15
Боли в спине 7-10
Спутанность сознания 10-20
Шум при аускультации 80-85
Изменения/новый шум 10-40
Неврологические
Расстройства 30-40
Эпизоды эмболии 20 - 40
Спленомегалия 15-50
Сердцебиение 10-20
Периферические симптомы
Узелки Ослера 7-10
Геморрагии Сплинтера 5-15
Особенности клинических проявлений у больных с различными этиологическими вариантами ИЭ:
1. СтрептококковыйИЭ
ИЭ, вызванный зеленящим стрептококком, часто имеет незаметное начало, иногда первыми признаками, заставляющими пациента обратиться к врачу являются нефрит или эмболические осложнения. В ряде случаев заболевание проявляется внезапно в виде пароксизмов суправентрикулярных аритмий, субстратом для возникновения которых служит миокардит. Температура тела у больных со стрептококковым ИЭ обычно фебрильная. Летальность около 10 %. ИЭ, вызванным бычим стрептококком, отличается тем что у 45 - 50 % больных в анамнезе имеют указания на предсуществовавшую патологию желудочно - кишечного тракта: полипоз, рак, язвы. Летальность более высокая - до 27%. ИЭ, вызванный гноеродным стрептококком ( Str. Pyogenes ), отлдичается более острым началом, высокой лихорадкой и ранней деструкцией клапанов. В анамнезе у этих больных нередки указания на полостные операции. Летальность составляет в среднем 20 %.
2. СтафилококковыйИЭ
Одной из наиболее частых причин возникновения
стафилококового ИЭ является внутригоспитальная
стафилококковая инфекция ( от 14 до 46 % случаев ) Более часты эмболические осложнения, нередки деструкция клапанов и абсцессы. Летальность высокая (до 50%).
Энтерококковый ИЭ
Возникновению энтерококкового ИЭ нередко предшествуют
лечебные и диагностические вмешательства на органах
мочеполовой системы, желудочного кишечного тракта. Среди
заболевших преобладают мужчины пожилого возраста.
Клиническая картина сходна со стрептококковым ИЭ, но
эмболические осложнения развиваются чаще, преобладает поражение митрального клапана. Летальность составляет до 25 %.
Пневмококковый ИЭ
Распространенность в настоящее время от 1 до 3 % всех случаев ИЭ, но до применения антибиотиков пневмококковая этиология ИЭ подтверждалась в 15% случаев. В анамнезе у больных типично указание на инфекцию дыхательных путей и/или ЛОР - органов. Наиболее часто поражается аортальный клапан. Характерно ранее развитие деструкции клапанов. Летальность составляет до 43%.
В качестве исторической справки интересен тот факт, что пневмококковый ИЭ был впервые описан W. Osier в 1881 году, когда был открыт пневмококк; причем автором была описана типичная триада: пневмония, эндокардит, менингит. Позднее при анализе случаев пневмококкового ИЭ было замечено, что среди больных 28% лиц страдали ранее хроническим алкоголизмом.
ИЭ, вызваный грибками
Грибковый ИЭ имеет те же признаки, что и бактериальный эндокардит. Часто встречаются эмболические осложнения, при офтальмологическом исследовании нередко диагностируется хориоретинит и эндофтальмит. Характерны крупные вегетации, выявляемые при эхокардиографическом исследовании, причем их локализация нередко бывает внеклапанной. Поскольку грибковый ИЭ не имеет специфических признаков, а гемокультура зачастую может быть отрицательной, к сожалению, в ряде случаев имеет место поздняя диагностика заболевания. Летальность составляет 50% даже при своевременно начатой терапии противогрибковыми антибиотиками.
Особые формы ИЭИнфекционный эндокардит протезированного клапана.
Инфекционный эндокардит у больных с имплантированными клапанами несколько чаще встречается у больных с механическими клапанными протезами. Принято выделять ранний ИЭпротезированного клапана, который развился не позднее 2-х месяцев после операции протезирования клапана и позднийИЭ протезированного клапана, развившегося в более поздние сроки. В структуре заболеваемости преобладают случаи раннего ИЭ, при этом
обращает а себя внимание высокая частота встречаемости
грамотрицательных возбудителей, коагулазонегативных
стафилококков и грибков в качестве возбудителей раннего ИЭ протезированного клапана (ИЭПК). Ранний ИЭПК отличается яркими клиническими проявлениями, выражен интоксикационный синдром; быстро возникают и прогрессируют признаки сердечной недостаточности. При объективном исследовании нередко отмечается изменение аускультативной картины сердца, связанное с появлением новых или изменением характера уже имеющихся шумов. В основе этих изменений лежит как правило формирование парапротезной фистулы или шунтов между камерами сердца в результате деструкции межжелудочковой перегородки, фиброзных колец.
Поздний ИЭПК имеет более стертую клиническую картину, но чаще встречаются иммунообусловленные поражения: васкулит силенит, гломерулонефрит. Разумеется, ИЭПК является показанием к оперативному лечению, но все же летальность при этом остается высокой и составляет по данным разных авторов от 23 до 48 %.
Инфекционный эндокардит наркоманов
Наркоманы составляют особую группу риска возникновения ИЭ. Среди заболевших преобладают лица молодого возраста ( до 30 лет ), злоупотребляющие внутривенными инъекциями. В качестве возбудителей преобладают золотистый стафилококк,стрептококки, синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии и грибки. Отмечено также, что среди этой категории больных примерно 25% заражены ВИЧ- инфекцией. Типично поражение трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. В клинической картине часто наблюдается тромбоэмболия легочной артерии, правожелудочковая сердечная недостаточность.
Нозокомиальный инфекционный эндокардит
Нозокомиальным ( внутрибольничным ) считают эндокардит, возникновение которого связано с пребыванием больного в стационаре. Большинство описываемых случаев нозокомиального ИЭ вызваны грамположительными бактериями, чаще всего в качестве возбудителя идентифицируются стафилококки. Дополнительными предрасполагающими к возникновению ИЭ факторами являются:
применение центральных и периферических венозных катетеров, установка внутрисосудистых приборов, массивные внутривенные инфузии. Клиническая картина не имеет каких - либо существенных особенностей, наиболее часто поражаются аортальный и митральный клапаны. Нозокомиальный ИЭ отличается высокой летальностью.
Инфекционный эндокардит лиц пожилого и старческого
возраста
Этот вид ИЭ все чаще встречается в последние десятилетия. Основными факторами способствующими возникновению ИЭ у больных пожилого и старческого возраста являются следующие:
1. снижение эффективности функционирования иммунной системы.
2. Наличие хронических очагов инфекции
3. Возрастные, инволютивные изменения клапанного аппарата
В качестве возбудителей нередко индентифицируются энтерококки и стрептококки группы D - обычные обитатели желудочно -кишечного тракта и мочевых путей.
Клиническая картина ИЭ у этих больных характеризуется следующими особенностями: часто отсутствует лихорадка ( у 20% больных), преобладает астенизация, потеря веса, иногда возникает и быстро прогрессирует сердечная недостаточность, нередки эмболические осложнения. В то же время признаки васкулита, спленита, гломерулонефрита встречаются значительно реже в сравнении с более молодыми пациентами. Летальность среди этой категории пациентов высокая и составляет от 28 до 44%.
Инфекционный эндокардит у лиц, находящихся на программном
гемодиализе
Программный гемодиализ становится причиной возникновения ИЭ в 1,7 - 5,1% случаев. Большое значение в качестве предрасполагающих факторов у этих больных имеют: наличие входных ворот инфекции в виде артеиовенозной фистулы, интраваскулярных катетеров, снижение иммунной защиты. Чаще поражаются аортальный и митральный клапаны. Клиническая картина не имеет существенных особенностей. В качестве возбудителей высеваются золотистый стафилококк, энтерококки,
Serratia marcescens. Летальность среди больных этой группы также высокая, и составляет до 43%.
После ознакомления с основными клиническими проявлениями ИЭ и особенностями течения заболевания в зависимости от его этиологии, а также характеристики особых форм ИЭ, необходимо сформулировать основные критерии диагноза ИЭ. Общепринято выделять большие и малые критерии ИЭ:
Большие критерии:
1. положительные результаты посева крови в 2-х раздельно взятых пробах крови
2. эхокардиографические находки - вегетации, абсцессы, вновь сформировавшаяся клапанная регургитация
Малые критерии:
1. лихорадка 38 и выше
2. вмешательства с возможным возникновением бактериэмии
3. сосудистые феномены
4. иммунологические феномены (ГН и др)
5. сомнительные результаты посева крови или серологическое подтверждение активности инфекции
6. сомнительные эхокардиографические данные ( утолщение створок)
Диагноз определенный
- морфологические доказательства наличия эндокардита ( биопсия, интраоперационная биопсия, аутопсия)
- 2 больших критерия
- 1 большой критерий и 3 малых
- 5 малых критериев.
Диагноз возможный
- находки согласуются с диагнозом ИЭ, но количество находок
недостаточно для определенного диагноза.
Диагноз отвергнут
- определяется наличие другого заболевания, объясняющего имеющиеся клинические проявления
- регресс симптомов после антибиотикотерапии в течение до 4-х дней
- отсутствуют морфологические признаки ИЭ в материале полученной при биопсии, интраоперационно или при аутопсии после антибиотикотерапии в пределах 4-х дней