Течение инфекционного эндокардита

Лихорадка обычно исчезает через 3-7 суток антибиотикотерапии, приблизительно через такой же срок прекращается бактериемия, для выявления которой периодически берут кровь на посев. При лечении эндокардита, вызванного S. aureus, посхемам, включающим ванкомицин, лихорадка и бактериемия прекращаются несколько позже. Причиной продолжающейся лихорадки и бактериемии может быть образование абсцессов миокарда или метастатиче­ских абсцессов.

Постоянное или рецидивирующее повышение температуры бывает при лекарственной лихорадке. При появлении сыпи антибиотикотерапию не прекращают, но назначают Н-блокаторы и даже глюкокортикоиды. Меняют антибиотики только при тяжелой аллерги­ческой реакции.

Повышение уровня гемоглобина и прибавка в весе появ­ляются лишь через несколько недель после завершения ле­чения, петехии на коже, узелки Ослера и эмболии могут возникнуть на фоне эффективной антибиотикотерапии и даже спустя недели после ее завершения. Септические анев­ризмы обычно во время лечения претерпевают обратное раз­витие, но оставшиеся аневризмы могут разорваться спустя недели и даже годы. Сердечная недостаточность – ведущая причина смерти - может развиться как на фоне терапии, так и после излечения.

Антикоагулянты назначают только по специальным по­казаниям (например, при некоторых типах протезов клапа­нов), так как они могут вызывать кровоизлияния, в частно­сти - внутричерепные. Лучше применять варфарин, чем ге­парин. Большинство рецидивов выявляются при посевах крови через 2-4 недели после окончания антибиотикотерапии, но обычно они сопровождаются и клинической симптома­тикой.

Прогноз

Стрептококко­вый эндокардит излечивается в 90% случаев.

Смерть насту­пает, как правило, от сердеч­ной недостаточности, эмболий, разрыва септической анев­ризмы, почечной недостаточности.

Миокардит - распростра­ненное осложнение инфекционного эндокардита протезированных клапанов. Его симптомы - лихорадка, продолжающаяся после 10 суток антибиотикотерапии, вновь появившийся систолический шум, АВ-блокада.

У больных, не страдаю­щих инъекционной наркоманией, летальность при эндо­кардите, вызванном S. aureиs, составляет не ме­нее 40%. Смерть наступает от инфекции или сердечной не­достаточности.

При эндокардите трехстворчатого клапана той же этиологии у инъекционных наркоманов летальность не превышает 10%.

При массивных вегетациях прогноз хуже, чем при мелких и в отсутствие вегетаций (по данным Эхо КГ).

При раннем эндокардите протезированных клапанов прогноз хуже, чем при позднем (летальность ­40-80% и 20-40% соответственно).

Рецидив спустя месяцы и годы после завершения терапии наблюдается у 10% больных.

Неблагоприятными прогностическими факторами служат:

1. Нестрептококковая этиология эндокардита;

2. Сердечная недостаточность

3. Поражение аортального клапана

4. По­ражение протезированных клапанов

5. Пожилой возраст

6. Эдо­кардиты, вызванные грибами и грамотрицательными бакте­риями, устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам.

7.Абсцесс клапанного кольца или миокарда

Антибиотикопрофилактика

Поскольку риск инфекционного эндокардита невелик, дан­ныx об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Од­нако ее рекомендуют всем больным с предрасполагающими к эндокардиту поражениями сердца при процедурах, спо­собных вызвать бактериемию. Показания к антибиотикопрофилактике:

- приобретенные и врожденные по­роки сердца (кроме не­осложненного дефекта межпредсердной перегородки),

- протезированные клапаны, гипертрофи­ческая кардиомиопатия

- перенесшие инфекционный эн­докардит.

- пролапс митрального клапана с митральной недостаточно­стью и другие предрасполагающие факторы (утолщение створок митрального клапана, их избыточная длине и др.)

Согласно международному консенсесу, существует 2 режима антибиотикопрофилактики ИЭ.

Минимальный режим:

амоксициллин 3 г за 1 час до процедуры и 1, 5 г через 6 часов после процедуры;

при аллергии к пенициллинам – клиндамицин 300-600 мг.внутрь за 1 ч до процедуры.

Используется при стоматологических процедурах, при однократных инструментальных вмешательствах, при местной анестезии, у амбулаторных больных

Максимальный режим:

амоксициллин – 2 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры, амоксициллин – 1 г внутрь через 6 ч. после процедуры;

при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры, ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч через 6 ч после процедуры

Используется при манипуляциях на желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, при многократных вмешательствах, при общей анестезии, многократных вмешательствах, у госпитализированных пациентов с кардиологической патологии с высоким риском развития ИЭ.