Критерии диагностики инфекционного эндокардита

Диагноз инфекционного эндокардита основывается на выявлении нескольких веду­щих признаков:

· лихорадка выше 38°С;

· относительно быстрое формирование недостаточности аортального, митрального
или трикуспидального клапанов;

· наличие сопутствующих иммунных поражений (гломерулонефрит, миокардит,
узелки Ослера, геморрагии, пятна Лукина и др.);

· эхокардиографическое выявление вегетации на створках клапанов или признаки
«нового» порока сердца;

· положительные результаты посева крови на стерильность;

· анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ;

· увеличение селезенки и др.

Диагностическое значение каждого из перечисленных признаков неодинаково. По­этому для правильной и своевременной диагностики инфекционного эндокардита необ­ходим анализ всей клинической картины заболевания, анамнестических данных, резуль­татов лабораторных и инструментальных методов исследования.

В прошлом классическими признаками инфекционного эндокардита считалась триа­да симптомов: лихорадка, анемия, шум. В настоящее время наибольшее распростране­ние в клинической практике получили так называемые Duke-критерии диагностики ин­фекционного эндокардита, отражающие современные возможности диагностики этого заболевания.

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита (в модификации)

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:

· S. viridans

· S. bovis

· Группы НАСЕК

· S. aureus

· Энтерококки

Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:

· одной или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч,

· двух или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда

А. ЭхоКГ- изменения, характерные для инфекционного эндокардита:

· подвижные вегетации

· абсцесс фиброзного кольца

· новое повреждение искусственного клапана

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)

Малые критерии

1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков

2. Лихорадка выше 38°С

3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву)

4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)

5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит)

6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют:

2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев.

Лечение

Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с соблюде­нием следующих основных принципов:

1. Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на потенциальных и установленных возбудителей.

2. Для лечения следует применить только такие антибактериальные препараты, кото­рые обладают бактерицидным действием.

3. Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной:

- при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель;

- при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель;

- при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель.

4. Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков
в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).

5. Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов:

- полная нормализация температуры тела;

- нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);

- отрицательные результаты бактериального исследования крови;

- исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

6. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, арт­риты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:

- глюкокортикоидов (преднизолон не более 15-20 mг в сутки);

- антиагрегантов;

- плазмофереза и др.

7. Для борьбы с интоксикацией проводится детоксикационная терапия.

8. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний (см. ниже) показано хирургическое лечение.

Антибактериальная терапия

Несмотря на создание в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков и химиопрепаратов, лечение инфекционного эндокардита остается чрезвы­чайно сложной задачей. Это обусловлено увеличивающейся частотой высевания высоковирулентных штаммов возбудителей (стафилококк, синегнойная палочка, грамотрицательные микроорганизмы группы НАСЕК), резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической резистентности большинства больных, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста и другими причинами.

Кроме того, эффект антибактериальной терапии во многом определяется тем, на­сколько создаваемая в крови концентрация антибиотиков достаточна для того, чтобы воздействовать на возбудителя, локализующегося в глубине очага воспаления (вегета­ции) и окруженного тромбо-фибриновым «защитным» сгустком.

Острый инфекционный эндокардит нуждается в немедленной антибиотикотерапии, в то аремя как лечение подострого эндокардита может быть отсрочено на 24 часа, пока проводится диагностическое обследование. Необходимость безотлагательного лечения острого эндокардита обусловлено тем, что одним из вероятных возбудителей является S. aureus, который может вызывать токсический шок, септические метастазы и быстрое разрушение сердечных клапанов.

Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается микрооргантзмами, отличающимися низкой вирулетностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течене 1 – 2 суток получить предварительные данные микробиологического исследования крови и прводить этиотропную терапию. Однако недопустимо откладывать терапию более чем на 48 часов.

Эмпирическая антибиотикотерапия

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антимикробная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Подострый инфекционный эндокардит

Бензилпенициллин 12 – 24 млн Ед/сут в/в в равных дозах каждые 4 часа 4 недели или Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 часа 4 недели + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки 4 недели

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки 2 недели + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4 – 6 недель при аллергии на β-лактамы +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Острый инфекционный эндокардит

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа 4 – 6 недель или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов 4 – 6 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4 – 6 недель при аллергии на β-лактамы + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Инфекционный эндокардит «в/в наркоманов»

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа 4 – 6 недель или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов 4 – 6 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4 – 6 недель при аллергии на β-лактамы + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа 6 - 8 недель или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов 6 - 8 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 – 3 дозах 2 недели + Рифампицин 0,3 г внутрь каждые 12 часов 6 - 8