Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции. Неотлож помощь больным тяжелыми формами менингококковой инфекции на догоспитальном этапе.

Терапевтическая концентрация пенициллина в ЦНС обеспечивается применением его из расчета 200 000—500 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Следует учитывать то, что сочетание пенициллина с комплексом препаратов синергистов (кофеин или эуфиллин или баралгин — вместе с фуросемидом и изотоническими растворами) позволяет получать оптимальный терапевтический эффект при ↓суточной дозы пенициллина в два раза (200000 ЕД/кг массы).

В/м введение пенициллина обеспечивает хороший терапевтич эффект, однако на месте инъекций часто возникают инфильтраты. Поэтому внутримышечную пенициллинотерапию целесообразно сочетать с в/в капельным вливанием 2—3 млн. ЕД натриевой соли АБ, разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

АБ резерва. Левомицетин-сукцинат по 1,0—1,5 г в/в или в/м ч/з 8ч, канамицина-сульфат — в/м по 1,0 г ч/з 8ч, рифампицин — перор по 0,6г ч/з 8ч. При назначении этих АБ следует учитывать возможность токсич действия больших доз левомицетина на ткани ГМ и сердечной мышцы, ототоксического действия при длит прим канамицина и гепатотоксического рифампицина. При менингоэнцефалите, учитывая более низкую проницаемость тканей мозга для АБ, суточную дозу пенициллина следует ↑до 400тыс ЕД/кг, целесообразна его комбинация с канамицин-сульфатом или с рифампицином.

Этиотропная тер прекращается, если цитоз ликвора становится меньше 100 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Контрольная пункция производится с учетом динамики клинич признаков, обычно на 7—8 сут АБтерапии. Если цитоз ≥100 клеток в 1 мкл или преобладают нейтрофилы, то лечение продолжается еще в теч 3 дней, с последующ контрольной пункцией.

Патогенетическая тер: в\в кап 5% глюкозы, 0,9% хлорида Na или р-ра Рингера — по 1л ч/з каждые 8 ч (по 40 мл*кг/сутки) с добавлением 5-10 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты. Одновременно с тем же интервалом в/в 2-4 мл 1% р-ра лазикса (фуросемида) и 2мл 20% р/ра кофеина бензоата Na. При сильных головных болях можно использовать в/в введения 5мл баралгина или в/м 2мл 50% р-ра анальгина и 1мл 2% р-ра промедола 2-3 р/сут. Противогистаминовые преп — пипольфен 0,05 г или супрастин 0,025 г и поливитамины. При удовлетворительном сост лекарств ср-ва могут применяться энтерально в адекватных дозах.

При тяжелой форме менингита в\в кап 4-6мл 1% р-ра лазикса и 2 мл 20% р-ра кофеина бензоата Na или 10мл 2,4%р-ра эуфиллина. В\В кап изотонич глюкозо-солевые и плазмозамещающие р-ры — Рингера, 5% глюкозы, 0,9%хлорида Na с добавлением гемодеза (по 400мл ч/з24 ч) и 5%р-ра аскорбиновой к-ты (по 5-10мл 3 р/сут). Кол-во вводимой жид-ти (по 1—1,5 л ч/з каждые 8 ч) не должно превышать суточной потери воды организмом больного. В первый день болезни общий объем вводимой жид-ти должен быть равным суточному диурезу. Коррекция водно-электролитного баланса проводится с учетом показателей гематокрита, удельного веса плазмы, содержания калия в плазме.

С целью ↓отека мозга -преднизолон по 90—120 мг/сут с интервалом между введениями в 6 ч. Сразу же после ликвидации сопора глюкокортикоиды полностью отменяются.

Для борьбы с гипоксией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода ч/з носовые катетеры, использование нейроплегиков и антигипоксантов.

При менингококцемии с тяжелым теч усиливаются мероприятия, направленные на дезинтоксикацию и борьбу с тромбогеморрагическим синдромом. В/в введение глюкокортикоидов (125мг гидрокортизона и 30 мг преднизолона) и инфузии плазмозамещающих и изотонич р-ров (400 мл реополиглюкина или 400 мл гемодеза, 5% глюкозы, Рингера-Локка). Общее кол-во введенной жид-ти и глюкокортикоидов регулируется в зав-ти от уровня АД и диуреза. Изотонич р-ры, глюкокортикоиды и комплекс диуретиков (2-4мл 1% р-ра лазикса и 10мл 2,4% эуфиллина) вводится в/в с интервалом в 8 ч. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включается оксигенотерапия.

Для борьбы с нарушениями в системе свертывания крови рекомендуется введение гепарина или фибринолизина по 10 тыс. ЕД в/в 2-3 раза в теч первых суток. Для ↓ломкости сосудов используется в/в кап введение 10 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты и 10 мл 10% р-ра хлорида или глюконата кальция 2-3 р/день, рутин 0,04 г 3 р/день. С целью улучшения сердечной деятельности показано капельное вливание коргликона (0,5 мл 0,06% р-ра), аденозинтрифосфорной к-ты (1 мл 1% раствора), кокарбоксилазы 50 мг два—три раза в сутки.

Стол № 2 и поливитамины. Строгий постельный режим, продолжительность которого определяется индивидуально в зависимости от течения болезни.

Лечение больных менингококковым назофарингитом

В/м введение пенициллина в теч 6 дней по 300 000 ЕД 4 р/сут или бициллина-5 (1,5 млн. ЕД однократно). Всем больным показаны частые полоскания носоглотки теплыми р-рами соды, 2% р-ром борной кислоты, 0,02% р-ром фурацилина. Для ↓ощущения сухости можно закапывать в нос вазелиновое масло, прибегать к ингаляции содового р-ра. При наличии интоксикации рекомендуется обильное питье чая, соков, 5% р-ра глюкозы с аскорбиновой к-той. При высокой темп-ре показаны анальгин 0,5 г, амидопирин 0,3 г 2-3 р/день.

Лечение менингококконосителей

Проводится пенициллином по той же схеме, что и лечение больных назофарингитами, или левомицетином в теч 6 сут по 0,5г 4 р/день. При редко встречающемся длительном носительстве (≥3 нед) назначается второй курс АБ, можно АБ широкого спектра действия: ампициллин (по 0,5 г 4 р/день) или рифампицин (по 0,3г 2 p/день) в теч 6 сут.

Неотложка:В/м 3млн. ЕД бензилпенициллина. Для проф-ки острого отека и набухания головного мозга необходимо введение комплекса диуретиков: в/м 2 мл 1% р-ра фуросемида (лазикса) и п/к 2 мл 2% р-ра кофеина бензоата натрия.

При появлении признаков церебральной гипертензии (нарушения сознания в виде резкой оглушенности или сопора, психомоторное возбуждение) следует в/м ввести 30—60 мг преднизолона и ↑дозу фуросемида до 4мл. В случаях психомоторного возбуждения и судорог показано в/м введение 1мл 2% р-ра промедола, 2мл 50% р-ра анальгина, 1мл 1% р-ра димедрола. К голове и магистральным сосудам нужно приложить пузыри со льдом, проводить ингаляцию кислорода.

При появлении признаков инфекционно-токсич шока (тахикардия, ↓систолич АД ≤100 мм рт.ст.) неотлож пом должна быть направлена на обеспеч достаточ перфузии тканей. Показано в/в 500мл реополиглюкина или полиглюкина, доза преднизолона ↑до 90—120мг (в/в). В случаях резкого ↓АД дополнительно в/в 1мл 1% р-ра мезатона в 500 мл изотонич р-ра хлорида Na. Инфузионная тер одновременно с эвакуацией больного в ближайшее лечеб учрежд.

Билет 7

Патогенез и клиника холеры.

Зараженная вода\еда - низкая кислотность желудка - кишечник-элективные условия обитания (щелочная реакция среды, оптимальные температурные условия) - интенсивное размножение. Экзотоксин (холероген, холерный энтеротоксин). При контакте экзотоксина вибрионов с энтероцитами тонкой кишки возникает нарушение в системе внутриклеточной регуляции ферментативных процессов (активация аденилциклазы, стимуляция циклического 3—5-аденозин-монофосфата). Эти нарушения лежат в основе изменения нормальной функции клеток кишечного эпителия.

Результат - ингибирование абсорбции ионов натрия и хлора через апикальные мембраны эпителиоцитов, усиление активной ионной секреции (главным образом Nad). Одновременно происходит выход воды (пассивный процесс), интенсивное выведение изотонического раствора из тканей в просвет кишки, расстройство гемодинамики— микроциркуляции. Снижение кровотока в почках, уменьшение клубочковой фильтрации до ее прекращения, снижение и прекращение диуреза. При тяжелом течении холеры и нарастании дегидратации увеличивается проницаемость почечного фильтра, вследствие чего появляется в моче белок. При задержке регидратационной терапии моча у больных холерой концентрированна, относительная плотность ее может достигать 1,026—1,030 и более. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии.

Инкубационный период при холере составляет 1— 2 дня (реже — до 3—5 сут).

Клинические формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая. Если известна исходная масса тела больного, то общая потеря жидкости, составляющая менее 3% массы тела, расценивается как 1-я степень дегидратации (легкая форма), 4-6% 2-я степень (среднетяж форма), 7-9% 3-я степень (тяж форма), более 9% 4-я степень (очень тяж форма).

Заболевание начинается с поноса, в редких случаях—с ощущения внезапно появившейся слабости, дискомфорта в животе, тошноты или рвоты.Холере свойственна стадийность в течении заболевания. Переход от легкой формы к тяжелым происходит обычно в правильной последовательности. Достигнув определенной стадии, дальнейшее развитие холеры может приостановиться, в других же случаях ее тяжесть прогрессивно нарастает. Иногда заболевание развивается стремительно и при запаздывании медицинской помощи заканчивается смертельным исходом в первый — третий дни болезни.

Легкая форма холеры характеризуется диареей с частотой стула 1—3 (стертая форма) до 10 раз в сутки. Испражнения имеют кашицеобразную (вначале) или жидкую консистенцию, не содержат патологических примесей. Общее самочувствие существенно не нарушается, больные отмечают умеренную жажду, сухость во рту, иногда мышечную слабость и головокружение, обычно возникающие во время дефекации. Кожа, конъюнктивы к другие видимые слизистые оболочки могут быть бледными; язык сухой, обложен серым налетом. Состояние сердечно-сосудистой системы в пределах физиологической нормы. Дыхание обычное. Определяются урчание и плеск жидкости в кишечнике.

При среднетяжелой форме отмечаются нарастание частоты стула (до 11—20 раз в сутки), увеличение его объема (до 200—400 мл). Вскоре присоединяется рвота. С этого момента резко интенсифицируется процесс обезвоживания, признаки которого обнаруживаются при осмотре больного: бледность, сухая кожа, возможен нестойкий цианоз пальцев кистей и стоп. Отсутствует сосудистый рисунок конъюнктив, слизистые оболочки также бледные. Заостряются черты лица (западают щеки, выступают скулы, глазные яблоки как бы вваливаются в глазницы), снижается тургор кожи. Пульс учащен, становится слабым, снижается артериальное давление, нарастают общая слабость, олигурия; грубеет тембр голоса, а далее слабеет его сила; обнаруживаются признаки сгущения крови, непостоянные изменения электролитного состава крови (носят транзиторный характер) в виде гипокалиемии и гипохлоремии. Наблюдается повышенная сонливость. Стул водянистый. После короткого периода отстоя надосадочная часть полупрозрачной, слегка опалесцирующей жидкости имеет вид «рисовой воды» (воды, получаемой после промывания сухих рисовых зерен). Осадок испражнений рыхлый, сероватого или зеленоватого цвета.Тяжелая форма отличается значительными потерями организмом больного жидкости и электролитов. Заболевание начинается поносом. Затем присоединяется неукротимая рвота. Нарастающие частота и объем испражнений, а также рвотных масс обусловливают высокую степень обезвоживания (3-я степень) с развитием всех его клинических признаков: «рука прачки», низкий тургор кожи, частые болезненные клонические, а затем тонические судороги мышц конечностей; слабость голоса вплоть до шепотной речи, полная анурия, падение артериального давления до нуля, слабый нитевидный пульс до полного его исчезновения. Больные заторможены, находятся в сопоре. Отмечается поверхностное и частое дыхание. Язык сухой, обложен густым белым налетом («меловый язык»). Живот втянут или вздут, определяется плеск кишечного содержимого, имеется непроизвольная дефекация, количество самостоятельно выделяемого стула уменьшается, давление на переднюю брюшную стенку ведет к беспрепятственному опорожнению кишечника от водянистых испражнений (вида «рисовой воды»).

Температура тела — 36,0° С и ниже. Сгущение крови по показателям гемограммы, удельной плотности плазмы, гематокрита. Наблюдается снижение концентрации калия и хлора в крови при относительной гипернатриемии.

Очень тяжелая форма (алгид). Пройдя все стадии обезвоживания, больной теряет около 10% массы тела, Беспрерывная дефекация и обильная рвота сменяются их уменьшением и прекращением вследствие развивающегося пареза желудка и кишечника.

Больные находятся в коме или состоянии глубокой прострации. Все симптомы эксикоза выражены в полной мере. Кожа синюшная, на ощупь холодная и липкая. Наблюдаются распространенные продолжительные клонические судороги мышц (в отдельных случаях снижается их интенсивность или они прекращаются). Пульс на периферических сосудах отсутствует, артериальное давление не определяется. Картина гиповолемического шока. Анурия, учащение дыхания (до 50—60 в минуту), патологический тип дыхания (Чайн-Стокса, Биотта). В крови значительно выражены гемоконцентрация, агрегация форменных элементов крови, гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз. По показателям электрокардиограммы выявляется гипертония малого круга с диастолической перегрузкой правых отделов сердца и тахикардией.