Кафедра акушерства и гинекологии.

Зав. кафедрой д.м.н.: проф. Л.В Цаллагова

Преподаватель к.м.н.: доцент И.М Бетоева

История болезни

Каболовой Екатерины Григорьевны

Диагноз: Острый двусторонний сальпингоофорит

Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета 508 группы

Хацаева Алана Сергеевна

Время курации: 27.02.17-13.03.17

г. Владикавказ, 2017 г.

Паспортная часть

1. Ф. И. О. больной: Каболова Екатерина Григорьевна

2. Возраст: 22 года

3. Профессия: химик-технолог

4. Место работы: магазин «Магнит косметик»

5. Стаж работы: 5 мес.

6. Домашний адрес: Пригородный район ст. Архонская, ул. Далибанда 12

Жалобы

Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры до 37,2° С.

Анамнез жизни

Семейный анамнез: родилась 8 октября 1994 года доношенным первым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность: у матери был эндометриоз, по поводу которого была проведена экстирпация матки.

Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 8 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.

Аллергический анамнез: аллергическая реакция в виде пятнистых высыпаний на стоп-антин,

гексорал.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в благоприятной местности,в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились. Вредные привычки отрицает. Здоровье мужа в норме.

Акушерский анамнез

Первые месячные появились в 12 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 26-28 по 5-6 дней, менструации болезненные, умеренные. Дата последней менструации: 12.02.17 г.

Половую жизнь начала с 18 лет вне брака. На данный момент замужем, живет половой жизнью. Применяет механическую и биологическую контрацепцию. Беременностей и абортов не имела. Перенесенные в прошлом гинекологические заболевания отрицает. Физиологические отправления в норме.

Развитие настоящего заболевания

Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 37,8°С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение ЦКБ для стационарного лечения.

Объективное исследование

Общее исследование

Рост 165 см, вес 57 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. Лицо обычное. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, тургор кожи сохранен. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Отеков нет. Положение больной обычное. Телосложение нормостеническое. T = 37,1 ° С. Язык чистый, влажный.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. ЧДД 18 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	4 см	4 см
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая	на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая	левого края грудины в 4 межреберье
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Нижняя граница абсолютной тупости печени

l.axillaris anterior dextra	10 ребро
l.medioclavicularis	На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anterior	На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

Высота печеночной тупости

l.axillaris anterior dextra	9 см
l.medioclavicularis	8 см
l.parasternalis dextra	7 см

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Гинекологический статус

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.

Предварительный диагноз

На основании :

А) Жалоб пациента: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Б) Внутреннего гинекологического исследования: слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки.

В) При пальпации ЖКТ определяется умеренная болезненность в гипогастральной области.;

можно поставить диагноз - Острый двусторонний сальпингоофорит.

План обследования

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Кровь на RW, Rh. Гр.

4) Б/Х крови, коагулограмма

5) Мазки на флору , о/к цитол.