Северо-Осетинская Государственная

ГБОУ ВПО

Медицинская Академия

Минздравсоцразвития РФ

Кафедра акушерства и гинекологии.

Зав. кафедрой д.м.н.: проф. Л.В Цаллагова

Преподаватель к.м.н.: доцент И.М Бетоева

История болезни

Каболовой Екатерины Григорьевны

Диагноз: Острый двусторонний сальпингоофорит

Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета 508 группы

Хацаева Алана Сергеевна

Время курации: 27.02.17-13.03.17

г. Владикавказ, 2017 г.

Паспортная часть

1. Ф. И. О. больной: Каболова Екатерина Григорьевна

2. Возраст: 22 года

3. Профессия: химик-технолог

4. Место работы: магазин «Магнит косметик»

5. Стаж работы: 5 мес.

6. Домашний адрес: Пригородный район ст. Архонская, ул. Далибанда 12

Жалобы

Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры до 37,2° С.

Анамнез жизни

Семейный анамнез: родилась 8 октября 1994 года доношенным первым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность: у матери был эндометриоз, по поводу которого была проведена экстирпация матки.

Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 8 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.

Аллергический анамнез: аллергическая реакция в виде пятнистых высыпаний на стоп-антин,

гексорал.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в благоприятной местности,в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились. Вредные привычки отрицает. Здоровье мужа в норме.

Акушерский анамнез

Первые месячные появились в 12 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 26-28 по 5-6 дней, менструации болезненные, умеренные. Дата последней менструации: 12.02.17 г.

Половую жизнь начала с 18 лет вне брака. На данный момент замужем, живет половой жизнью. Применяет механическую и биологическую контрацепцию. Беременностей и абортов не имела. Перенесенные в прошлом гинекологические заболевания отрицает. Физиологические отправления в норме.

Развитие настоящего заболевания

Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 37,8°С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение ЦКБ для стационарного лечения.

Объективное исследование

Общее исследование

Рост 165 см, вес 57 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. Лицо обычное. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, тургор кожи сохранен. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Отеков нет. Положение больной обычное. Телосложение нормостеническое. T = 37,1 ° С. Язык чистый, влажный.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. ЧДД 18 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	4 см	4 см
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая	на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая	левого края грудины в 4 межреберье
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Нижняя граница абсолютной тупости печени

l.axillaris anterior dextra	10 ребро
l.medioclavicularis	На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anterior	На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

Высота печеночной тупости

l.axillaris anterior dextra	9 см
l.medioclavicularis	8 см
l.parasternalis dextra	7 см

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Гинекологический статус

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.

Предварительный диагноз

На основании :

А) Жалоб пациента: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Б) Внутреннего гинекологического исследования: слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки.

В) При пальпации ЖКТ определяется умеренная болезненность в гипогастральной области.;

можно поставить диагноз - Острый двусторонний сальпингоофорит.

План обследования

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Кровь на RW, Rh. Гр.

4) Б/Х крови, коагулограмма

5) Мазки на флору , о/к цитол.

6) Бак. посев отдел. из ц/к канала

7) УЗИ органов малого таза;

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый
Мутная

Реакция кислая

Уд. вес 1008

УЗИ (28.02.04)

Заключение: двусторонний сальпингоофорит.

Результат анализа мазков

Лейкоциты покрывают все поле зрения

Гонококки не обнаружены

Трихомонады не обнаружены

Гарднереллы обнаружены

Дифференциальный диагноз

Острый двусторонний сальпингоофорит следует дифференцировать с:

Аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника и параметральным воспалительным инфильтратом.

Для аппендицита характерно острое начало, появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область, тошнота, рвота. Лейкоцитоз уже в первые часы заболевания + быстрое нарастание его с выраженным лейкоцитарным сдвигом влево. Болезненное образование не определяется. Четко выражены симптомы раздражения брюшины.

Для перекрута ножки опухоли яичника характерны внезапное начало, обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при перемещении.

При параметральном воспалительном инфильтрате инфильтрат более плотный, переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна.

Лечение

1. Постельный режим

3. Метронидазол (0, 25 г в сут)

4. Свечи с индометацином

5. Анальгин (50% р-р по 2,0), димедрол (1% по 1,0)

6. Цефтриаксон (2,0 в/в)

8. Витамины В1, В12 (по 1,0 в/м)

9. Гемодез (400 мл в/в), дисоль (200 мл в/в)

Дневник курации

28.02.2017 г.

Жалобы на тянущие боли внизу живота.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

3.03.2017 .г

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 105/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Эпикриз

Больная 22 лет поступила в гинекологическое отделение ЦКБ с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на повышение температуры. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, Б/Х крови, коагулограмма

цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, при влагалищном исследовании - слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, гарднереллы в результатах анализов мазков. На основании этого был поставлен основной диагноз: «Острый двусторонний сальпингоофорит», сопутствующий: «Бактериальный вагиноз». Проводилось медикаментозное лечение, направленное борьбу с воспалением (антибиотики, противовоспалительные препараты, витамины группы В и др.). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.

ГБОУ ВПО

Северо-Осетинская Государственная

Медицинская Академия

Минздравсоцразвития РФ