Клиника, диагностика, лечение гриппа а/h1n1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА А/H1N1

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРОФИЛАКТИКА

Методические рекомендации

Уфа – 2009

Клиника, диагностика, лечение гриппа А/ H1N1 и его осложнений, профилактика: Методические рекомендации. – Уфа, 2009.

Коллектив авторов: В.М. Тимербулатов, М.С. Кунафин, Д.Х. Хунафина,

Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, А.Б. Бакиров, З.Г. Габидуллин, А.Ж. Гильманов,

А.Р. Мавзютов, А.Г. Муталов, П.И. Миронов, Л.В. Волевач.

В методических рекомендациях рассматриваются вопросы этиологии, эпидемиологии, клинических особенностей, ранней диагностики пандемического гриппа А/ H1N1. Изложены принципы лечения гриппа А/ H1N1 и его осложнений, а также основные мероприятия по его профилактике.

Методические рекомендации предназначены для врачей инфекционистов, терапевтов, педиатров, акушер-гинекологов, клинических ординаторов, врачей-интернов.

Башкирский государственный медицинский университет, 2009 г.

Клиника гриппа А/H1N1

Инкубационный период при пандемическом гриппе, по сравнению с сезонным, более продолжительный и составляет от 2 до 7 суток. Другой отличительной особенностью является наличие у подавляющего большинства больных продромального периода в виде недомогания, сухого кашля (нередко с явлениями трахеита) в течение 2-3 дней до момента повышения температуры.

В клинической картине преобладают два синдрома – интоксикации и поражения дыхательных путей. Температура достигает максимальных значений к концу первых суток. Частота заболевания с субфебрильной температурой (до 38⁰С) составила 28,6%, умеренной лихорадкой (39⁰С) – у 54,3% и выше 39⁰С – у 17,1%. Головная боль и головокружение наблюдается примерно у 70%, боль в горле у 66%, тошнота, рвота у 25% больных. У большинства пациентов при осмотре выявляется цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба. Важно подчеркнуть, что цианоз при гриппе встречается даже при сравнительно легком течении болезни. Самым частым симптомом является сухой кашель (92% пациентов), который в большинстве случаев сопровождается болью за грудиной по ходу трахеи, а иногда и дольше.

Одной из особенностей пандемического гриппа является диарея от 2 до 10 раз (отмечалась у 25% больных), которая сопровождалась умеренным дискомфортом в животе и продолжалась не более 2 суток.

У подавляющего большинства людей болезнь протекает без осложнений при полном выздоровлении через неделю даже без медикаментозного лечения. Однако от 9 % до 12% пациентов с клиническим проявлением болезни нуждаются в госпитализации в стационар.

Критериями тяжести заболеванияявляется выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

При легком течении пандемического гриппа клиника мало отличаются от сезонного, в отличие от тяжелых случаев заболевания. Ухудшение состояния пациентов происходит, обычно через 3-5 дней после появления симптомов заболевания и прогрессирует быстрыми темпами. У многих пациентов в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Пандемический грипп чаще развивается у ранее здоровых молодых людей.

Клиницистам, пациентам и лицам, осуществляющим уход за больными в домашних условиях, следует проявлять особую настороженность в отношении опасных признаков, которые могут свидетельствовать о прогрессировании болезни с переходом в более тяжелую форму. Поскольку такое прогрессирование может быть очень быстрым, необходимо обратиться за медицинской помощью при обнаружении любого из нижеследующих опасных признаков:

одышка, либо во время физической нагрузки, либо в покое
затрудненное дыхание
синюшность кожных покровов
кровянистая или окрашенная мокрота
боль в груди
измененное психическое состояние
высокая температура, сохраняющаяся свыше 3 дней
пониженное кровяное давление.

У детей опасные признаки включают в себя: частое или затрудненное дыхание, снижение активности, сонливость.

Из числа госпитализированных пациентов от 10% до 25% нуждаются в помещении в палату интенсивной терапии и от 2% до 9% умирают от тяжелой прогрессирующей пневмонии.

В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% летальных случаев, по данным ВОЗ, были диагностированы вторичные бактериальные пневмонии. В целом летальность при пандемическом гриппе достигает 1%.

До 10% госпитализированных пациентов составляют беременные женщины на втором или третьем триместре беременности.

При первичной пневмонии происходит прямое вовлечение легких в патологический, процесс, вызванный вирусом гриппа. Появление таких симптомов, как одышка, чувство нехватки воздуха, цианоз, боль в грудной клетке, прожилки крови в мокроте, снижение артериального давления и продолжительность высокой температуры более 3 суток, свидетельствует о присоединении осложнения.

Чем тяжелее грипп, тем чаще возникают ранние пневмонии. Эти больные, как правило, тяжелые, с высоким риском развития отека легких, основной причиной которого является повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны. Для пневмонии, развившейся на ранних этапах гриппозной инфекции, характерны преобладание сосудистых нарушений, расстройство микроциркуляции с развитием отека и кровоизлияний в паренхиму легких и сочетание поражения альвеол с воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов. Аускультация легких выявляет крепитирующие хрипы, преимущественно в базальных отделах легких. Тяжесть состояния таких больных обусловлена выраженной интоксикацией, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Особой тяжестью отличаются пневмонии при гриппе у больных с отягощенным преморбидным фоном. В этом случае, помимо противовирусной и антибактериальной терапии, больные нуждаются в обязательной респираторной поддержке и лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких.

При пневмонии, развившейся после 7-10-го дня болезни, характерными симптомами являются повторное повышение температуры, озноб, нарастание симптомов интоксикации, появление боли в грудной клетке, усиление и изменение характера кашля (появление слизистой и слизисто-гнойной мокроты), увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Бактериальные возбудители, преодолев защитные барьеры легких, нарушенные вирусной инфекцией, достигают терминальных бронхиол и альвеол, где интенсивно размножаются, в результате развивается первичный воспалительный очаг внутри ацинуса.

Возникающие бактериальные осложнения способствуют сохранению активности вирусной инфекции (возможна изоляция вируса гриппа из ткани легких через месяц и более), которая в свою очередь, влияет на течение бактериального процесса.

Вторичная пневмония встречается у 25% больных. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%). Третье место среди патогенов, способствующих развитию пневмонии, занимают Haemophilus influenza, хламидии и микоплазмы.

Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого. Помимо пневмоний отмечается развитие вторичных бактериальных инфекций, заболевания почек с почечной недостаточностью, миокардиты, менингиты, энцефалиты и другие органные поражения. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождаются в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

Самыйвысокий риск развития тяжелой или смертельной болезни угрожает следующим группам:

§ беременным женщинам, особенно во время второго и третьего триместра беременности;

§ людям с хроническими болезнями легких, включая астму, сахарный диабет, ожирение;

§ лицам с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией;

§ детям в возрасте до двух лет. Риск развития тяжелой болезни у детей могут повысить неврологические расстройства.

Грипп у детей

В зависимости от возраста ежегодная заболеваемость гриппом у детей примерно в 1,5-3,0 раза выше, чем у взрослых. Частым осложнением гриппа у детей являются вирусная и вирусно-бактериальная пневмонии, средний отит, которые развивается более чем у 20% детей в возрасте до 6 лет. Специфическим проявлением гриппа является так называемый сегментарный отек легких, который выявляется при рентгенологическом исследовании. В первый день болезни в крови возможен лейкоцитоз, со 2 - 3-го дня болезни - лейкопения, нормальная СОЭ. Красная кровь не изменена.

Клиника гриппа А/H1N1 у детей: жар, кашель, боль в горле, ломота в теле, головная боль, озноб и усталость, изредка - рвота и понос. У детей младшего возраста типичные симптомы могут не проявляться, но у них отмечается затрудненное дыхание и слабая активность. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности общей интоксикации (гипертермия, неврологические симптомы: головная боль, головокружение, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, выраженность геморрагического синдрома, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, сопровождающиеся циркуляторными расстройствами и поражением мышц сердца). Возможны тяжелые бактериальные осложнения, а так же нарушения сердечно-сосудистой деятельности, геморрагический отек легкого, гнойно-некротический ларинготрахеобронхит. Часто присоединяется поражение легких, синдром крупа и астматический синдром, бактериальные осложнения. Для гипертоксической формы характерны менингоэнцефалитический, геморрагический и гипертермический синдромы.

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни имеет ряд особенностей. Часто заболевание начинается постепенно, с незначительного подъема температуры тела. Симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют или выражены не столь ярко. Болезнь проявляется бледностью кожных покровов, отказом от груди, уменьшением веса. Иногда - слабые катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, «сопения», часто - повторной рвоты. У детей первого года жизни часто присоединяются бактериальные инфекции, гнойные осложнения (отит, пневмония и др.).

Лечение

Анализ смертельных случаев у больных пандемическим гриппом HIN1 как за рубежом, так и в России за 2009 год, свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев:

• противовирусная терапия была начата слишком поздно (позже 48 часов от начала заболевания)

• противовирусные препараты назначались в недостаточной дозировке с несоблюдением рекомендованных схем лечения.

Так же выявлено, что фактором риска развития летального исхода является поздняя госпитализация и несвоевременно начатая антибактериальная терапия.

Применение противовирусных препаратов в ранние сроки гриппозной инфекции является золотым стандартом лечения. Это напрямую связано с уменьшением тяжелых и осложненных форм инфекции, числа больных, нуждающихся в стационарном лечении, а также с уменьшением передачи возбудителя, что в целом может повлиять на масштабы пандемии.

На сегодняшний день препараты адамантанового ряда (амантадин и ремантадин) большинством стран не рассматриваются как средства лечения и профилактики гриппа в связи с высоким уровнем резистентных штаммов вирусов гриппа А (до 96%), циркулирующих в последние годы.

Эксперты ВОЗ в рекомендациях по применению противовирусных препаратов при пандемическом гриппе особое значение придают ингибиторам нейраминидазы – осельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза). В России к рекомендуемым препаратам, кроме зарубежных, относятся Ингавирин, Арбидол, Кагоцел, для лечения беременных и детей раннего возраста – Виферон.

Необходимость раннего (не позднее 48 часов от появления первых симптомов) назначения, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, связана с тем, что прогнозировать развитие болезни в первые дни инфекции не всегда представляется возможным. При тяжелых и осложненных формах гриппа лечение необходимо начинать и в более поздние сроки.

Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа А /H1N1 для взрослых»(Информационное письмо МЗ РФ №24 от 30.06.09.)

Респираторная поддержка

Проведение ИВЛ показано большинству пациентов с СШ, в частности при сочетании с остром респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой степени тяжести, нарушениях сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН). Рекомендуемые целевые параметры (пиковое давление меньше 35 см вод. ст., FiO2 меньше 0,6; дыхательный объем меньше 10 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха и выдоха). Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и Sp02 больше 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного.

Антибиотикотерапия (АБТ)

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При нетяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков перорально.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина. ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II-III поколения. В отношении «атипичных» микроорганизмов улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре оправдано применение комбинированной терапии - бета-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Согласно результатам ряда клинических исследований ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией цефуроксимом в сочетании с эритромицином, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции.

При тяжелой пневмонии назначение антибиотиков должно быть в течение ближайших 1-2 часов. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III и/или IV поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин), карбапенемы. Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных). Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно.

При неэффективности вышеуказанных препаратов предпочтительно назначение карбапенемов (имипенем, меропенем, дорипенем), цефтобипрола.

Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности.

Профилактика

1. Иммунизация против гриппа не только уменьшает риск заболевания, но и обеспечивает предупреждение связанных с ним осложнений, либо уменьшает их тяжесть в случае возникновения. Вакцинация против гриппав первую очередь рекомендована лицам группы «повышенного риска инфицирования» (дети, медицинский персонал, военнослужащие, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений), а также группам «повышенного риска развития неблагоприятных последствий перенесенной гриппозной инфекции». К этой группе относятся лица старше 60 лет и лица более молодого возраста, страдающие хроническими заболеваниями.

Основными противопоказаниями являются: острые инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку. Своевременное введение вакцины обеспечивает защитный эффект у 70-80 % вакцинированных. Поствакцинальный иммунитет сохраняется до 12 месяцев.

В настоящее время в России существует 3 поколения инактивированных вакцин для профилактики сезонного гриппа, а именно: цельновирионные (1-е поколение), сплит-вакцины (2-е поколение: бегривак, ваксигрипп, флюарикс) и субъединичные вакцины (3-е поколение: инфлювак, агриппал, гриппол – характеризуются наиболее низкой частотой местных и системных реакций).

Разработаны отечественные вакцины против пандемического гриппа (Моногриппол-нео, Пандефлю, Инфлювир), массовая вакцинация которыми планируется в ближайшее время.

2. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых заключается в соблюдении личной гигиены в эпидемический период, проведении противоэпидемических мероприятий (использование марлевых масок в 4-6 слоев; изоляции больных, влажной уборке помещений; применении дезинфицирующих средств; обработке одежды и белья больного; проветривании помещений; ограничении общения людей - отмене массовых мероприятий, занятий в школах; ультрафиолетовом облучении воздуха в учреждениях, в том числе медицинских и др.).

Медикаментозная профилактика гриппа проводится:

· Химиопрепаратами - многие препараты, которые используются для лечения гриппа, также могут применяться для его профилактики.

Противовирусные лекарственные средства в профилактике гриппа:

· занамивир, осельтамивир, арбидол

· интерферон и индукторы интерферона

Арбидол принимается внутрь до еды. Взрослые и дети старше 12 лет: по 0,2 г в сутки в течение 7 дней (постконтактная); а в период эпидемии гриппа и заболеваемости ОРВИ по 0,1 г 1 раз в сутки каждые 3-4 дня в течение 3 недель (сезонная профилактика). Дети 2-12 лет: для профилактики — 0,05 г в течение 7 дней.

Занамивир (Реленза). Выпускается в виде дозированного порошка для ингаляции в ротодисках. Ингалируется с помощью дискхалера. Для профилактики достаточно одной ингаляции в день.

Осельтамивир (Тамифлю).Выпускается в капсулах по 75 мг. Принимается внутрь по 75 мг 1-2 раза в день в течение 6 недель во время эпидемии гриппа. Максимальная доза взрослым 150 мг в сутки.

Нативный лейкоцитарный интерферон по 1000 ед/мл в виде назальных капель по 5 капель в носовые ходы 2 раз в день.

Рекомбинантный интерферон альфа 2b (Виферон-мазь). В целях профилактики в очагах инфекции мазь наносится тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов 2 раза в день утром и вечером в течение 2 недель, далее 2-3 раза в неделю в течение 1 месяца.

Рекомбинантный интерферон альфа 2 (Гриппферон). Назначают местно в нос. При контакте с больным и/или при переохлаждении препарат закапывают в возрастной дозировке 2 раза в день в течение 5-7 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют; при сезонном повышении заболеваемости препарат закапывают в возрастной дозировке утром через 1-2 дня:

· детям до 1 года — по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза 1 000 МЕ, суточная доза 5 000 МЕ);

· детям от 1 до 3-х лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день (разовая доза 2000 ME, суточная — 6000 — 8000 ME);

· детям от 3-х до 14 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 4-5 раз в день (разовая доза 2000 ME, суточная доза 8000-10000 ME);

· взрослым — по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза 3 000 ME, суточная доза 15 000 — 18 000 ME).

После каждого закапывания рекомендуется помассировать пальцами крылья носа в течение нескольких минут для равномерного распределения препарата в носовой полости.

Рекомбинантный интерферон-гамма (Ингарон). При контакте с больным и/или при переохлаждении 2-3 капли препарата в каждый носовой ход через день за 30 минут до завтрака в течение 10 дней. В случае необходимости профилактические курсы повторяют.

Тилорон (Амиксин, Лавомакс) назначается по следующей схеме: по 125 мг 1 раз в неделю в течение 4-6 недель. Курсовая доза — 750мг (6 табл.).

У часто болеющих пациентов хороший профилактический эффект достигается с помощь бактериальных лизатов: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал. ИРС-19 назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждый носовой ход в течение 2-4 недель. Рибомунил в возрастной дозе принимают 1 раз в сутки утром натощак: в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев - в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо-мунал назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 мес.

Экстренная профилактика гриппа показана в период эпидемии гриппа лицам, находящимся в контакте с больными:

1) тамифлю - внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток*

2) арбидол - внутрь до еды 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 суток*

3) Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма – 1 раз в день соответственно по 50 000 МЕ и 100 000 МЕ через день в течение 10 дней*.

* Примечание – кроме беременных женщин

4) Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях - суточная доза по 300 000 МЕ (по 150 000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток.

5) Кагоцел – по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день.*

Рекомендации

В сложившейся пандемической ситуации для уменьшения риска развития осложнений и тяжелого течения гриппа необходимо:

1. акцентировать внимание пациентов на необходимости незамедлительного обращения к врачу при появлении первых симптомов заболевания;

2. акцентировать внимание специалистов здравоохранения и пациентов на необходимости раннего начала лечения противовирусными препаратами;