Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) является универсальным процессом, который проявляется при критических и терминальных состояниях. Впервые процесс был описан классиком средневековой восточной медицины Абу-Ибрахимом Джурджани в 1110г., а расшифрован в 60-х годах прошлого века исследованиями М.С. Мачабели и других авторов.
ДВС-синдром отражает срыв механизмов адаптации гемостаза и генерализацию процесса свертывания крови. Механизм развития ДВС-синдрома обусловлен активацией свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза с последующим их истощением (коагулопатия и тромбоцитопения потребления). Активация и истощение касается всех других плазменных протеолитических систем – фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента, ренин-ангиотензиновой.
Основным агентом, вызывающим свертывание крови и активацию тромбоцитов, является тромбин. В большинстве случаев ДВС-синдрома активация протромбина осуществляется тканевым фактором, который выделяется из поврежденных тканей и бактерий (внешний путь активации протромбиназы). Реже активация протромбина происходит раковыми прокоагулянтами или коагулазами змей. Избыток тромбина за короткое время активирует такое количество фибриногена, что образовавшийся фибрин-мономер циркулирует в крови как в неизменной форме, так и в виде растворимого фибрина (РФ). Активация свертывания крови и избыток РФ приводит к образованию микросгустков, которые, перекрывая просвет сосудов, приводят к прекращению функции органов – полиорганной недостаточности. Первоначальная гиперкоагуляция по мере истощения факторов свертывания крови и тромбоцитов переходит в гипокоагуляцию с развитием геморрагического синдрома, а избыток РФ и РФМК активирует фибринолиз. Таким образом, ДВС-синром характеризуется гиперкоагуляцией, переходящей в геморрагический синдром с вторичным системным гиперфибринолизом.
Доказано, что истощение резервов физиологических антикоагулянтов (в первую очередь, протеина С, антитромбина) происходит значительно быстрее, чем плазменных факторов свертывания крови. Открытие данного явления позволило пересмотреть тактику лечения больных с ДВС-синдромом и спасти жизни тысячам пациентов.
Диагноз ДВС-синдрома ставится клинически. Одним из основных проявлений синдрома является развитие полиорганной недостаточности в результате блокады микроциркуляции в органах сгустками крови. К основным органам-мишеням относятся:
1. Легкие: прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, диспноэ, гипоксемия) вплоть до развития дистресс-синдрома.
2. Почки: олигурия, доходящая до анурии, протеинурия, азотемия, почечная недостаточность и уремическая интоксикация.
3. Желудочно-кишечный тракт: образование кровоточащих эрозий и язв, диапедезная кровоточивость, снижение барьерной функции слизистой кишечника для кишечной флоры, проникновение которой в кровь вызывает развитие вторичного эндогенного сепсиса.
4. Печень: гипербилирубинемия, рост активности ферментов. В ряде случаев развивается гепато-ренальный синдром.
5. Нервная система: глубокая депрессия.
Основные причины развития ДВС-синдрома.
1. Попадание в кровоток большого количества тканевого тромбопластина при разрушении тканей.
· Тяжелые травмы, включая синдром сдавления, травматические хирургические вмешательства.
· Злокачественные новообразования, в том числе гематологические. Острый промиелоцитарный лейкоз всегда сопровождается ДВС-синдромом.
· Острые массивные деструкции органов и тканей (панкреатиты, ожоги и др.).
· Акушерская патология (отслойка плаценты, гибель плода, эмболия околоплодными водами, эклампсия и др.).
2. Нарушение микроцитруляции. Все терминальные состояния и шок.
3. Все острые инфекционно-септические состояния. Ведущую роль играют эндотоксины грам-отрицательных микроорганизмов.
4. Чужеродные поверхности при применении экстракорпоральных методов лечения.
5. Нарушение фагоцитарной функции клеток ЕММС при циррозе печени.
6. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.
7. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.
Характер течения и фазы ДВС-синдрома.
Характер течения ДВС-синдрома определяется скоростью поступления в кровь активирующих гемостаз субстанций. Различают следующие виды течения:
• Острое, включая катастрофическую форму.
• Подострое с длительным периодом гиперкоагуляции.
• Хроническое с малой скоростью генерации тромбина.
Наличие хронического ДВС признается не всеми авторами. Иногда его называют «лабораторным» ДВС-синдромом, так как выявленные нарушения гемостаза не сопровождаются характерными клиническими проявлениями.
ДВС в своем развитии проходит следующие основные фазы:
1. Гиперкоагуляция и гиперагрегация. При остром ДВС-синдроме фаза очень короткая, ее не всегда удается выявить лабораторно. При заборе кровь может сворачиваться в игле.
2. Гипокоагуляция с коагулопатией потребления.
3. Генерализация фибринолиза (дефибринация). Манифестация гипокоагуляции и дефибринации – отсутствие сгустков крови, вытекающей из матки, кишечника, носа, ран.
4.Восстановление.
Все эти фазы могут перекрываться между собой, а на поздних стадиях развития протекать одновременно. Летальность острых форм на фоне современного лечения составляет 10-15%, без лечения – 50%.
Изменение лабораторных показателей при ДВС-синдроме.
Диагноз ДВС ставится клинически, поэтому лабораторные тесты используют для подтверждения диагноза, объективной оценки эффективности проводимой терапии и состояния различных звеньев гемостаза в соответствующую фазу развития синдрома (табл.6).
Таблица 6.
Лабораторные показатели в разных фазах ДВС-синдрома
| Фаза | Лабораторные тесты |
| Гиперкоагуляция (тромбинемия) | ↑ маркеров активации (фибрин-мономер, РФМК, ФПА) ↓ АЧТВ, ТВ, ↓ АТ, протеин С Тромбоцитопения (< 150 000), |
| Коагулопатия потребления | Высокие маркеры активации ↓ фибриногена и других факторов ↑ АЧТВ, ТВ |
| Гиперфибринолиз | ↓ фибриногена до дефибринации ↑ ПДФ и Д-димеров ↑ АЧТВ, ТВ, протромбинового времени |
Примечание: стрелки обозначают ↑- увеличение, ↓ - снижение параметра.
Фаза гиперкоагуляции характеризуется выраженной тромбинемией. Так как измерить содержание тромбина в плазме из-за короткого срока жизни не представляется возможным, уровень тромбинемии определяется косвенным путем по увеличению содержания маркеров активации свертывания. В крови растет содержание фибрин-мономеров, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринопептида А (ФПА) и некоторых других соединений. В связи с активацией свертывания укорачивается АЧТВ и ТВ и снижается активность антитромбина и протеина С. Определение содержания антикоагулянтов в динамике полезно для индивидуализации прогноза, так как их нарастание в процессе лечения предполагает благоприятный исход. Характерна прогрессирующая, но не доходящая до критического уровня, тромбоцитопения с повышением агрегации тромбоцитов.
В фазе гипокоагуляции на фоне высоких показателей маркеров активации свертывания снижается содержание фибриногена и других факторов. АЧТВ и ТВ удлиняются.
В фазе гиперфибринолиза резко выражено снижение фибриногена вплоть до дефибринации и увеличение фибринолитической активности (ФАК). В связи с активацией фибринолиза растет содержание ПДФ и образующихся только из фибрина Д-димеров. Другие коагуляционные тесты (ПВ, АЧТВ, ТВ), как правило, удлиняются.
При лабораторном мониторинге ДВС-синдрома основное внимание необходимо уделить выявлению тестов, отражающих стабильно прогрессирующие изменения, и на основании этих тестов осуществлять лабораторный контроль проводимой терапии. Эти тесты могут отличаться у различных больных. Они могут включать оценку содержания тромбоцитов, фибриногена, фибринолитической активности, антитромбина, протеина С, РФ и других показателей. Такие коагуляционные тесты, как ПВ, АЧТВ, ТВ имеют разнонаправленные значения в зависимости от фазы заболевания и могут быть мало информативны для динамического наблюдения.
При ДВС-синдроме в крови появляется повышенное количество фрагментированных эритроцитов. Их можно обнаружить в мазке крови и по показателям геманализатора: гистограмме эритроцитов, снижению МСV и росту RDW.
Принципы лечения ДВС-синдрома.
Гиперкоагуляционная фаза: обычный гепарин в/в, свежезамороженная плазма при низком уровне антикоагулянтов, антибиотики, замещение функции жизненно-важных органов.
Гипокоагуляционная фаза: свежезамороженная плазма, иногда концентраты факторов, тромбомасса, антибиотики, замещение функции жизненно-важных органов.
Перед лечением больных, которые находятся в фазе гиперкоагуляции, желательно измерить содержание антитромбина, так как при снижении его уровня гепарин не окажет желаемого эффекта. При лечении, как правило, используется обычный гепарин, поскольку его основное действие антитромбиновое. Антибиотики вводятся всем больным для купирования возможного вторичного сепсиса, вызванного попавшей в кровь кишечной флорой в результате снижения барьерной функции кишечника.