Элементы и функции компонентов первичного гемостаза

Элементы	Функция
Эндотелий	Обеспечение тромборезистентности. Препятствие выходу клеток крови и контактной активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Повреждение – выделение факторов активации всех звеньев гемостаза.
Субэндотелий	Активация свертывания. Выделение тканевого фактора, стимуляторов тромбоцитов, активация коллагеном тромбоцитов и факторов свертывания, в том числе фактора Виллебранда.
Гладкие мышцы	Обеспечение сосудистого тонуса. Остановка кровотечения сокращением и перекрытием просвета сосуда.
Тромбоциты	Образование первичного тромба. Секреция вазоактивных веществ, адгезия и агрегация тромбоцитов, выделение тромбоцитарных факторов свертывания

Тромбоциты (кровяные пластинки) – мелкие безъядерные клетки диаметром 2-4 мкм. Образуются в костном мозге из мегакариоцитов и утилизируются в селезенке. Жизненный цикл тромбоцитов составляет 9-10 дней. Тромбоцитарный пул включает зрелые пластинки диаметром 2-3 мкм (80-95%), молодые формы - макротромбоциты (1-10%) и заканчивающие свой срок жизни микротромбоциты (3-15%). Примерно 2/3 тромбоцитов циркулирует в плазме крови, а 1/3 находится в селезенке. Мембрана тромбоцитов имеет сложное строение и состоит из наружного и внутреннего слоев, которые отличаются по составу фосфолипидов. Микротрубочки вместе с фибриллярными белками образуют цитоскелет тромбоцитов. В цитоплазме тромбоцитов имеются субклеточные структуры и гранулы, в которых накапливаются различные вещества, так называемые пулы хранения. На поверхности тромбоцитов находятся рецепторы, необходимые для активного взаимодействия с другими клетками, плазменными белками и небелковыми веществами (рис.1).

Так, рецептор мембраны тромбоцитов гликопротеин Ia (Гп Ia) чувствителен к коллагену, гликопротеин IIbIIIa (Гп IIbIIIa) - основной рецептор агрегации тромбоцитов, гликопротеин Ib (ГпIb) участвует в опосредованной фактором Виллебранда адгезии тромбоцитов к субэндотелию и активации тромбоцитов. Внешними стимуляторами фактора Виллебранда являются антибиотик ристомицин (ристоцетин) и белок змеиного яда ботоцетин. Врожденная или приобретенная недостаточность рецепторов тромбоцитов приводит к нарушению их функции (тромбоцитопатии) и проявляется в виде геморрагического синдрома.

МХ – митохондрия, ЛЗ – лизосома, ПГ – плотные гранулы, БГ – белковые гранулы, гликопротеин (Гп) Ia – рецептор тромбоцитов к коллагену, Гп Ib - рецептор тромбоцитов к фактору Виллебранда и ристоцетину, ГпIIb IIIa – рецептор тромбоцитов к фибриногену и АДФ, Р3 – фосфолипидный фактор тромбоцитов.

Тромбоциты содержат ряд специфичных тромбоцитарных факторов. Факторы тромбоцитов обозначаются буквой Р (от platelet – тромбоцит). Одним из них является 3 фактор тромбоцитов (аббревиатура Р3, PF3). Он представлен кислыми фосфолипидами мембраны тромбоцитов: фосфатидилсерином (ФС), фосфатидилэтаноламином (ФЭ) и фосфатидилинозитолом (ФИ). При активации тромбоцитов их внутренняя мембрана выворачивается и количество фосфолипидов на наружной мембране тромбоцита увеличивается. Фосфолипиды образуют поверхность, необходимую для фиксации, активации и взаимодействия плазменных белков гемостаза.

В цитоплазме тромбоцитов содержатся митохондрии (МХ), обеспечивающие клетку энергией, пероксисомы, содержащие каталазу, лизосомы с набором кислых гидролаз, плотные гранулы и белковые гранулы. Цитоплазма тромбоцитов также содержит XIII (фибринстабилизирующий) фактор свертывания плазмы и гликоген.

В плотных гранулах концентрируются вещества небелковой природы: АТФ, АДФ, Са⁺⁺, серотонин, адреналин, гистамин и др. Попадая в кровоток, они вызывают сосудистую реакцию и агрегацию тромбоцитов.

В белковых гранулах хранится до 30 различных белков, большая часть которых была синтезирована в мегакариоцитах. В гранулах хранятся такие белки, как фактор Виллебранда, фибриноген, фактор V, протеин S, высокомолекулярный кининоген (ВМК), 4-ый фактор тромбоцитов Р4 и другие. При стандартной окраске мазка периферической крови белковые гранулы приобретают сиреневатый оттенок, благодаря которому тромбоциты легко идентифицируются.

Основные функции тромбоцитов:

1. Формирование первичной тромбоцитарной пробки путем адгезии и агрегации тромбоцитов.

2. Участие в плазменном гемостазе:

- выделение фосфолипидного фактора Р3 как матрицы для концентрации плазменных факторов,

- выброс прокоагулянтов из пула хранения тромбоцитов,

- вазоконстрикция,

- ретракция кровяного сгустка

3. Ангиотрофическая – питание эндотелия путем передачи цитоплазмы.

4. Репаративная – выделение фактора роста тромбоцитов, вызывающего миграцию и деление фибробластов и макрофагов.

Формирование первичной тромбоцитарной пробки при повреждении сосуда условно проходит в 3 стадии:

1. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию.

2. Активация тромбоцитов с выбросом медиаторов из пула хранения.

3. Агрегация тромбоцитов.

Адгезия тромбоцитов происходит непосредственно через рецепторы адгезии и через адгезию, опосредованную фактором Виллебранда (vWF) и другими молекулами адгезии (фибронектином, витронектином, ламинином, тромбоспондином). Фактор Виллебранда – один из самых высокомолекулярных гликопротеидов плазмы крови. Этот фактор синтезируется в эндотелии сосудов и мегакариоцитах. Белок неоднороден по составу и включает полимеры различной молекулярной массы. Часть белка поступает в кровь, часть остается в клетках в пуле хранения, часть связывается с мембранами субэндотелия. Наиболее высокомолекулярный и активный vWF находится в гранулах тромбоцитов. К функциям vWF относится:

- обеспечение адгезии тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке, особенно в условиях сильного тока крови (артерии, артериолы),

- связывание фактора VIII и защита его от разрушения протеином С.

Активация тромбоцитов проявляется в изменении формы (появление псевдоподий, распластывание тромбоцита), появлении на наружной мембране избытка кислых фосфолипидов (Р3), секреции веществ из пулов хранения, адгезии и агрегации тромбоцитов. При воздействии слабых стимуляторов (АДФ, адреналин и др.) активация может быть обратимой. Тромбоцит возвращается в неактивное состояние и может снова функционировать. При действии сильных стимуляторов (коллаген, тромбин и др.) и высвобождении из тромбоцитов проагрегантов возникает необратимая агрегация. Такой тромбоцит прочно связан с другими клетками, он потерял содержимое пулов хранения и не может вернуться в исходное состояние. В токе крови он функционировать не может и быстро элиминируется из кровообращения селезенкой.

Агрегация – это присоединение друг к другу активированных тромбоцитов. Она опосредована фибрином и фактором Виллебранда. Агрегированные и пронизанные фибрином тромбоциты составляют основу тромбоцитарного (белого) тромба, который формируется в течение нескольких минут. Образовавшийся тромб уплотняется за счет фибрилл миозина тромбоцитов, т.е. происходит ретракция (сжатие) сгустка.

Большую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе играет арахидоновая кислота, которая содержится как в тромбоцитах, так и в эндотелиальных клетках (ЭК). Однако ее роль в указанных выше структурах различна. При активации тромбоцита арахидоновая кислота освобождается из фосфолипидов мембран. Из нее при участии фермента циклооксогеназы 1 (ЦОГ-1) образуется мощный прокоагулянт простагландинового ряда тромбоксан А2, который обладает сосудосуживающим действием и способствует адгезии тромбоцитов. В эндотелиальных клетках из арахидоновой кислоты при участии того же фермента ЦОГ-1 образуется простациклин, который относится к простагландинам и обладает выраженным антиагрегантным действием. Различные механизмы превращения арахидоновой кислоты в тромбоцитах и ЭК физиологически оправданы, так как задача тромбоцитов - сформировать сгусток, а ЭК – предотвратить его образование.