Основная терминология по теме.
Термин | Определение |
Гемобластозы | Злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем. |
Пролиферативный (гиперпалстический) синдром | Клинические проявления опухолевого роста - увеличение периферических групп лимфатических узлов, увеличения печенки, селезенки, опухолевые образования в разных органах и тканях |
Ремиссия | Исчезновение клинических проявлений заболевания, нормализация показателей крови и костного мозга. |
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1.Острый лейкоз: определение, причины возникновения, патогенез развития.
2.Классификация острых лейкемий. Их связь с схемой кроветворения.
3.Клиника острого лейкоза, основные синдромы разных вариантов лейкемий.
4.Диагностические критерии острых лейкозов.
5.Дифференциальный диагноз острого лейкоза.
6.Принципы лечения острых лейкозов.
7.Клинико-лабораторные критерии хронического миелоидного лейкоза, современные принципы лечения.
8.Классификация лимфом.
9.Клинико-диагностические критерии лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз).
10.Определение клинической стадии лимфомы Ходжкина (по Анн Арбор).
11.Клинико-диагностические критерии неходжкинских лимфом.
12.Дифференциальный диагноз злокачественных лимфом с лимфаденитами разной этиологии.
13.Принципы лечения разных видов лимфом.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Участие в демонстрации больного преподавателем.
2. Самостоятельная курация больного.
3. Составление плана обследования.
4.Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно- инструментальных исследований.
5. Составление плана лечения.
6. Неотложная помощь при синдроме здавления верхней полой вены.
7. Оформление результатов практической работы.
Содержание занятия
Гемобластозы у детей.
Гемобластозы - злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем с очагами экстрамедулярного и экстралимфоидного метастазирования.
Этиология
Среди этиологических факторов, которые содействуют развитию опухолевого процесса у детей, имеют место вирусная теория, теория эндогенного канцерогенеза, радиационного влияния, генетическая и клоновая теории. Дисбаланс пролиферации и дифференциации бластных клеток костного мозга, который возникает в одной клетке, приводит к накоплению клонами лейкозных клеток, которые распространяются гематогенным и лимфогенным путем в разные органы и ткани.
Патогенез
Согласно клоновой теории, лейкозы возникают из одной клетки, в которой под воздействием канцерогенных факторов возникает мутация и накопление опухолевой массы сначала в костном мозге, потом гематогенным путем возникает распространение в разные органы и ткани. В результате опухолевой прогрессии подавляются эритропоэз, тромбоцитопоэз и лейкопоэз, возникают анемический, геморрагический и пролиферативный синдромы. В динамике заболевания, в случае опухолевой прогрессии, возникают резистентные к терапии клоны лейкемических клеток.
ФАБ-классификация острых лейкозов у детей (Франция, Америка, Британия)
Лимфоидные варианты:
L1 - В- и Т-линейный тип (микроформы бластных клеток составляют больше чем 90%);
L2 - В- и Т-линейный тип (мезоформы бластных клеток составляют больше чем 50%);
L3 - В-линейный тип лимфомы Беркитта ( большие клетки с вакуолей в цитоплазме)
Миелоидные варианты:
М0 - миелобластный с минимальным дифференцированием;
М1 - миелобластный без вызревания;
М2 - миелобластный с вызреванием;
М3 - промиелоцитарный;
М4 - миело-моноцитарный;
М5 - моноцитарный;
М6 - эритромиелоз (эритроцитарный);
М7 - мегакариобластный (мегакариоцитарный)
Цитохимические маркеры бластных клеток:
положительная реакция на миелопероксидазу, на липиды ( с суданом черным В) в миелоидных клетках, крупно гранулярная реакция на гликоген в лимфоидных клетках.
Иммунологические варианты острой лимфобластной лейкемии
Вариант | Маркеры | Цитогенетика |
Ранний пре-В | CD10, CD19,elg, Slg | t(4;11) |
Общий ГЛЛ | CD10,CD19,Clg`,Slg | t(9;22) |
Пре-В | CD10,CD19,Clg, Slg | t(9;22),t(4;11);t(1;19) |
В | CD7, сCD3 | t(8;14),t(8;22),t(2;8) |
Пре-Т | CD7,сCD3 | 14q 11 |
Т | CD1,CD3,CD4,CD7,CD8 | 7q 34 |
Клиника острого лейкоза.
Основными синдромами острого лейкоза являются пролиферативный (гипер пластический), анемический, геморрагический и интоксикационный.
Пролиферативный синдром возникает в результате опухолевого роста сначала в костном мозге, а затем путем гематогенного метастазирования распространяется в разные органы и ткани. Ранним симптомом у детей являются осалгии и артралгии, генерализированное увеличение лимфатических узлов, для Т-клеточных форм характерно увеличение тимуса, гепатолиенальный синдром, опухолевые образования в области плоских костей - ребер, черепа; поражение центральной нервной системы (нейролейкоз), увеличение слюнных или слезных желез, легких, половых органов, почек, кожи и др..
Анемический синдром возникает в результате замены костного мозга опухолью и притеснения нормального гемопоэза, иногда возможна кровопотеря. Клинические проявления - бледность кожи и слизистых, слабость, тахикардия, систолический шум, головокружение.
Геморрагический синдром - наличие разной выраженности геморрагической сыпи на коже - петехий, экхимозов, экстравазатов, кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек - носовые, маточные, из десен, кишечные и др.
Интоксикационный синдром - лихорадка, снижение аппетита, вялость, обусловленные инфекционными факторами, опухолевым распадом и др.
Хронический миелолейкоз - опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты. Выделяют взрослую и ювенильную формы хронического миелолейкоза. Ювенильный тип по последним данным ВООЗ относят к МДС (миело-диспластическому синдрому). Он встречается у детей младшего возраста, характеризуется наличием анемического, геморрагического, пролиферативного и интоксикацийного синдромов, иногда имеет место аллергическая сыпь. В анализе крови нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом к промиелоциту, иногда миелобластов, ускоренная СОЕ. В культуре клеток определяется высокое содержание фетального гемоглобина.
Взрослый тип длительно протекает субклинически, иногда увеличение селезенки или гиперлейкоцитоз обнаруживаются при плановом обследовании. В период акселерации у ребенка отмечается слабость, бледность, увеличение размеров живота, выражена спленомегалия, иногда увеличение лимфатических узлов. В анализе крови - нормохромная анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом к миелобластам, эозинофильно-базофильная ассоциация (умеренное повышение количества эозинофилов и базофилов), ускоренная СОЕ. В костном мозге выражена миелоидная реакция. При цитохимическом исследовании снижена активность щелочной фосфатазы; при хромосомном исследовании обнаруживается Ph-хромосома (филадельфийская). Лечение проводят химиопрепаратами (бусульфан, миелосан, гидрооксимочевина, гливек (иматиниб), интерферон, иногда трансплантацию аллогенного костного мозга. В случае развития бластного криза (иногда трактуют как трансформацию в острый лейкоз) лечение проводят по протоколам лечения острых лейкемий.