Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь.
| Препарат | Дополнительные компоненты | Лекарственная форма | Количество двухвалентного железа, мг |
| Хеферол | Фумаровая кислота | Капсулы | |
| Гемофер пролонгатум | Драже | ||
| Ферронат | Фумаровая кислота | Суспензия | 10 (в1 мл) |
| Ферлатум | Протеин сукцинат | Суспензия | 2,6 (в 1 мл) |
| Апо – ферроглюконат | Фолиевая кислота, цианкобаломин | Раствор, таблетки | |
| Февол | Фолиевая кислота | Капсулы | |
| Ировит | Фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, цианкобаломин, лизин моногидрохлорид | Капсулы | |
| Ферроград | Аскорбиновая кислота | Таблетки | |
| Ферретаб | Фолиевая кислота | Таблетки | |
| Ферроплекс | Аскорбиновая кислота | Драже | |
| Сорбифер дурулес | Аскорбиновая кислота | Таблетки | |
| Фенюльс | Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В | Капсулы | |
| Иррадиан | Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианкобаломин, цистеин, фруктоза, дрожжи | Драже | |
| Тардиферон | Мукопротеаза | Таблетки | |
| Гинко – тардиферол | Мукопротеаза, аскорбиновая кислота | Таблетки | |
| Ферроградумент | Пластическая матрица - градумент | Таблетки | |
| Актиферрин | D.L.-серин | Капсулы Сироп | 34,8 34,5 |
| Мальтофер | Метилгидроксибензоат натрия Пропилгидроксибензоат натрия, сахароза | Раствор | 50 мл |
| Мальтоферфол | Фолиевая кислота | Жевательные таблетки | |
| Тотема | Марганец, медь, сахароза, цитрат и бензоат натрия | Раствор | 10 мг |
К гиперхромным анемиям относят:
• В12-дефицитная анемия;
• фолиеводефицитная анемия;
• В12-фолиеводефицитная анемия.
Витамин В12 содержится в продуктах животного происхождения (мясо, печень и другие субпродукты, сыр, яйца, молочные продукты). Некоторые его количество синтезируется в тонком кишечнике. Запасы витамина В12 в организме составляют 3-5мкг, суточная же потребность – 5-7мкг.
Причины дефицита витамина В12:
недостаточное поступление в организм с пищей (у вегетарианцов, не употребляющих яйца и молочные продукты, т.е. строгое вегетарианство);
атрофический гастрит - наиболее частая причина, особенно у пожилых, приводящая к дефициту внутреннего фактора Касла (гастромукопротеинов);
тотальная гастрэктомия и резекция тонкой кишки;
нарушение всасывания при заболеваниях тонкого кишечника;
конкурентный захват витамина В12 в кишечнике (инвазия широкого лентеца);
рак желудка;
врожденное отсутствие рецепторов к вит. В12 в тонком кишечнике при болезни Имерслунда-Гресбека.
Витамин В12 (внешний фактор Касла) связывается в желудке с R-протеином, в тонком кишечнике под воздействием трипсина происходит расщепление этого комплекса с высвобождением витамина В12, после чего он связывается с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла). Образовавшийся комплекс (фактор Касла) адсорбируется специфическими рецепторами энтероцитов дистального отдела тонкого кишечника. В течение суток всасывается 4-5мкг витамина, что составляет 80% от его общего количества, поступающего с пищей. В отсутствие гастромукопротеина всасывается лишь 1% витамина В12.
Местом выработки гастромукопротеина является слизистая оболочка фундального отдела желудка. Адсорбированный витамин В12 транспортируется в плазму крови и в форме транскобаламина поступает в костный мозг, печень и другие ткани. Депонирование витамина В12 происходит в печени, 1г которой содержит 1мкг витамина В12.
В течение суток организм теряет 0,1% от всего количества депонированного витамина В12. Существует так называемый круговорот витамина В12: около ¾ выделяемого с желчью витамина вновь реабсорбируется. Этим объясняется развитие мегалобластной анемии через 1-3 года, а иногда и более, после полного прекращения поступления в организм витамина В12.
Витамин В12 необходим для синтеза тимидина, входящего в состав ДНК. Эта реакция обеспечивает размножение как кроветворных клеток, так и клеток желудочно-кишечного тракта; она осуществляется посредством фолиевой кислоты, которую витамин В12 переводит из неактивной формы в активную, необходимую для синтеза тимидина. Результат – анемия мегалобластного типа.
Вторая реакция, в которой участвует только витамин В12, - распад и синтез некоторых жирных кислот, нарушение синтеза которых приводит к накоплению в организме токсических кислот (метиламиновой и пропионовой), следствием чего является развитие фуникулярного миелоза.
Фолиевая кислота содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения. Более 50% ее разрушается при кулинарной обработке, поэтому главным источником ее поступления в организм является свежие овощи, фрукты, зелень, шпинат. За сутки в организм поступает 500 мкг фолатов (солей фолиевой кислоты), содержание в организме человека фолиевой кислоты в различных формах составляет 5-10 мг. Запасы фолиевой кислоты при нарушении ее поступления исчерпываются в течение 4-х месяцев. Суточная потребность в ней 50-100мкг. Она значительно увеличивается при беременности, гемолизе, миелопролиферативных процессах, при приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных барбитуратов, противотуберкулезных, контрацептивов и других). Главным депо фолиевой кислоты является печень.
Таким образом, причины возникновения дефицита фолиевой кислоты в организме:
- повышенная потребность:
беременность;
детский и юношеский возраст;
наличие злокачественных новообразований, а также гемолитические анемии, особенно аутоиммунные;
миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, остеомиелофиброз);
- Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей
- Нарушение всасывания в кишечнике:
трофическая спру;
глютеновая болезнь;
анэнтеральное состояние (после резекции части кишечника);
прием лекарственных препаратов, а также этанола;
- Нарушение метаболизма:
действие ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексата, триамтерена, пириметамина и др.);
редко встречающиеся формы недостаточности ферментов, принимающих участие в метаболизме фолиевой кислоты.
Следует отметить, что частота развития фолиеводефицитной анемии, по сравнению с анемиями другого генеза, незначительна.
Основными клиническими проявлениями В12-дефицитной анемии, помимо, циркуляторно-гипоксического синдрома, является: гастроэнтерологический, неврологический и гематологический.
Пернициозная анемия чаще бывает у пожилых людей, но возможна и у молодых. Внешне – это резко бледные больные, однако вследствие выраженного внутрикостномозгового гемолиза у таких пациентов нередко наблюдается иктеричность слизистых оболочек и кожных покровов, обусловленная повышением фракции свободного билирубина в сыворотке крови; может наблюдаться умеренное увеличение печени и селезенки, иногда определяется субфебрильная температура.
Некоторые больные жалуются на боли в языке, при этом на языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия сосочков. Диспепсический синдром проявляется в виде потери аппетита вплоть до анорексии, чувства тяжести и болей в подложечной области, отрыжки, тошноты, поносов, чередующихся с запорами.
Одним из характерных признаков пернициозной анемии является поражение нервной системы с развитием фуникулярного миелоза, при котором наблюдаются дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон, а также церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов.
Изменения со стороны нервной системы: парастезии, понижение сухожильных рефлексов, нарушение глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях – расстройство функций тазовых органов, парапарезы.
В период тяжелого рецидива болезни больные впадают в коматозное состояние.
Клинические симптомы циркуляторно-гипоксического синдрома, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея, а также глоссит, хейлоз. Отсутствуют признаки фуникулярного миелоза. При установлении диагноза фолиеводефицитной анемии учитывают такие факторы, как возраст, фоновые заболевания (цирроз печени, хронический алкоголизм и другие), беременность, прием лекарственных препаратов. Обнаружение атрофического гастрита свидетельствует в пользу В12-дефицитной анемии, а энтерита – фолиеводефицитной.
В12-дефицитная анемия – результат мегалобластического кроветворения. Образование эритроцитов резко снижается в результате диспропорции в развитие ядра и цитоплазмы. Гемоглобинизация цитоплазмы опережает инволюцию ядра. Резко замедляется образование эритроцитов. Они крупных размеров, мегалоциты неполноценны и легко подвергаются гемолизу, продолжительность жизни эритроцитов в 2-4 раза меньше, чем в норме. При мегалобластическом кроветворении клетка освобождается от ядра кариорексисом, а не простым выталкиванием ядра, поэтому в цитоплазме эритроцитов можно видеть остатки ядерной субстанции (базофильную пунктацию, тельца Жолли, кольца Кебота).
Цветной показатель – гиперхромный, характерен пойкилоцитоз. Анемия носит гипо- или арегенераторный характер.
Для гиперхромных анемий характерна гипербилирубинемия за счет свободного билирубина, обусловленная повышенным гемолизом.
Не менее характерны изменения белой крови: наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинопения, абазофилия и моноцитопения; в лейкоцитарной формуле сдвиг вправо с появлением гигантских полисегментированных форм, содержащих до 8-10 ядерных сегментов. Наряду с этим может наблюдаться и сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов, относительный лимфоцитоз. Снижается также и количество тромбоцитов (тромбоцитопения).
В период обострения костный мозг резко гиперплазирован (т.е. богат клеточными элементами) за счет преобладания мегалобластов, богатых гемоглобином. Со стороны миелопоэза – задержка созревания гранулоцитов, количество мегакариоцитов не снижено, однако нарушено отшнуровывание пластинок.
Для фолиеводефицитной анемии характерны: в периферической крови – гиперхромная анемия, макроцитоз, макроовалоцитоз, анизоцитоз, эритроцитоз, иногда ретикуло-, лейкоцито- и тромбоцитопения.
В костном мозге: мегалобластический тип кроветворения, при незначительном дефиците фолиевой кислоты – смешанный.
Стернальная пункция не имеет дифференциально-диагностического значения.
Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза. После установки диагноза в первую очередь следует предпринять попытку устранения основной причины заболевания – удалить опухоль желудка, избавиться от широкого лентеца (дегельминтизация) или гипербактериемии при синдроме слепой петли.
Однако главным методом лечения является заместительная терапия витамина В12 при В12-дефицитной анемии, фолиевой кислотой при фолиеводефицитной анемии и тем и другим – при смешанном дефиците. Витамин В12 (цианокобаламин или гидроксикобаламин) вводится внутримышечно в дозе 100 мкг в течение 1-й недели. В последующем его вводят через день или реже. Но за первые 6 недель пациент должен получить общую дозу препарата в 2000 мкг. За этот срок уровень гемоглобина должен существенно повыситься. После этого пациенту вводят препарат ежемесячно однократно в дозе 100 мкг в течение неопределенно длительного срока.
Об эффективности лечения судят по уровню ретикулоцитов, который должен расти и достигнуть максимума (40-50%) за 5-7 дней. Максимальный подъем гемоглобина и эритроцитов отмечается через 50-60 дней лечения. При отсутствии быстрого увеличения количества ретикулоцитов следует исключать иную причину анемизации – дефицит фолиевой кислоты, гипотиреоз и пр.
При лечении витамином В12 фолиевую кислоту дополнительно назначать не следует. К ее применению при В12-дефицитной анемии показания отсутствуют, более того, ее прием может усугубить явления фуникулярного миелоза.
Дополнительное назначение препаратов железа целесообразно только у больных с доказанным дефицитом его.
Показанием к трансфузии эритроцитарной массы является анемическая кома или прекома. С учетом радиокинетики эритропоэза (вызревание эритроцитов происходит через 7-8 дней после введения витамина В12 и через 2-3 дня вслед за появлением ретикулоцитоза) необходимость в трансфузиях эритроцитарной массы возникает только в течение первых 7-8 дней лечения витамином В12.
При адаптации больного к анемии, даже если она значительная, желательно обойтись без трансфузии эритроцитарной массы во избежание заноса вирусных инфекций.
Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозах, зависящих от степени дефицита и причины его развития.
При значительном дефиците доза фолиевой кислоты должна составлять 5-10мг.
При неадекватном ответе (по картине периферической крови) дозу можно увеличить до 10-20мг в сутки (в 1, 2 или 3 приема).
В случае легкого дефицита достаточно 1-2мг/сут.
Следует устранить этиологические факторы, вызывающие дефицит фолиевой кислоты. Во всех случаях рекомендуется потребление свежих овощей и фруктов, зелени (особенно шпината), что само по себе оказывает достаточный эффект лицам, у которых неправильное питание является единственной причиной развития данного дефицита. Назначение витамина В12 при фолиеводефицитной анемии патогенетически не обосновано.