Патологическая анатомия туберкулеза.
Эволюция тканевых реакций в месте внедрения МБТ :
1. Вначале - неспецифическое воспаление, характеризующееся развитием гранулем гистиоцито -макрофагальных (первые 1-5 месяцев).
Затем:
2. Параспецифическое воспаление. Гранулемы образуются в различных органах тканях, стимулируя патологию их стороны.
3. Специфическое воспаление. Формируется патогномоничная туберкулезная гранулема. Часть альвеолярных МФ погибает, образуется детрит. На границе альвеолярных МФ и легочной ткани – формируется лейкоцитарный вал.
Морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок (туберкулезная гранулема). Туберкулезная гранулема: центрально расположена зона творожистого/казеозного некроза; по периферии она окружена слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток; среди эпителиоидных клеток - патогномоничны клетки Пирогова-Лангханса; по периферии зоны некроза образуется грануляционная ткань.
Из туберкулезных бугорков формируются туберкулезные очаги.
Судьба туберкулезных бугорков может быть различна:
· Рассасывание,
· Организация,
· Слияние → инфильтрат, распад → образование острой каверны
Острая каверна - стенка ее трехслойна:
· Внутренний слой – пиогенный.
· Второй слой – слабо выраженный – грануляционная ткань.
· Фибробласты и лейкоциты.
Хроническая каверна имеет грануляционный соединительно-тканный слой, поэтому ее стенка толстая.
Эпидемиология туберкулеза.
Эпидемиология туберкулез - раздел фтизиатрии, изучающий источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения, неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы, влияющие на эпидемический процесс, и наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом группы населения.
1. Источники заражения: больной туберкулезом человек или больное животное, выделяющие МБТ во внешнюю среду.
2. Пути передачи:
1. Аэрогенный путь
-воздушно-капельный
-воздушно-пылевой
2.Алиментарный путь
3.Контактный путь
4.Внутриутробный путь
3. Распространенность: в настоящее время в мире около 15 млн. больных туберкулёзом, из них 11 млн. — в трудоспособном возрасте. Около трети жителей планеты инфицированы МБТ. В краснодарском крае: рост заболеваемости туберкулезом на 9,2 % в сравнении с 2000г. Заболеваемость туберкулёзом более 60 случаев на 100 тыс. населения.
Пик заболеваемости - 25 - 34 лет.
Вероятность заболевания возрастает:
1. В первые годы после инфицирования.
2. В период полового созревания.
3. При повторном заражении МБТ (экзогенная суперинфекция).
4. При наличии ВИЧ-инфекции (до 8 – 10% в год).
5. При наличии сопутствующих заболеваний (СД, ЯБЖ и ДПК, беременность, алкоголизм).
6. Во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.
Три основные группы факторов, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом:
1. Тесный контакт с больными туберкулезом (бытовой или производственный).
2. Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.
3. Социально-экономические, бытовые, экологические, производственные и прочие факторы.
Группы повышенного риска заболевания:
| Дети и подростки: | 1) первично инфицированные ("вираж туберкулиновой пробы") 2) с гиперергической реакцией 3) неэффективная вакцинация БЦЖ - контакт с бактериовыделителем, неблагополучные семьи, интернаты и др. социальные группы |
| Социальные группы: | 1) лица БОМЖ 2) беженцы, мигранты 3) лица, проживающие в приютах, ночлежках и др. 4) лица в местах лишения свободы и освободившиеся из них. 5) наркоманы, алкоголики |
| Медицинские группы: | 1) контактирующие с больными ТБ (семейный, профессиональный контакт) 2) лица с остаточными посттуберкулезными изменениями 3) лица с гиперергической реакцией на пробу Манту 4) лица, перенесшие экссудативный плеврит |
| Поликлинические группы | 1) Хронические заболевания органов дыхания и др.систем 2) Профессиональные пылевые заболевания легких 3) СД 4) ЯБ 5) СПИД, ВИЧ 6) Онкология 7) Длительная гормональная, лучевая, цитостатическая терапия (вторичное ИДС) 8) Беременность, роды |
Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:
1. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
2. Работники родильных домов (отделений).
3. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции.
4. Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких, – в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.
5. ВИЧ-больные.
6. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, – в течение первых 3-х лет
7. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.
8. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых 2-х лет после освобождения.
9. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Обследованию 1 раза в год подлежат следующие группы населения:
1. Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы.
2. Больные с сахарным диабетом.
3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.
4. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
ü БОМЖ;
ü мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
ü проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;
5. Лица, работающие:
ü в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков
Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
1. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными.
2. Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту.
3. Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза. Туберкулин. Механизм туберкулиновых реакций. Методы постановки туберкулиновых проб. Диаксинтест. Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину. Противопоказания к постановке туберкулиновых проб, диаскинтеста. Оценка результатов иммунологических тестов.
Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина – автоклавированного инфильтрата культур МБТ.
На современном этапе внутрикожная туберкулиновая проба Манту — это стандартный метод выявления лиц инфицированных МБТ во всем мире.
Туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры МБТ. Не содержит ни живых, ни убитых МБТ.
Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ.
Механизм туберкулиновых реакций:
Иммунология туберкулиновой реакции определяется тем, что туберкулин не является подлинным антигеном (гаптеном), так как после его введения в организм не образуются специфические антитела. В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление (инфильтрат), вызванное инфильтрацией макрофагами и CD4+ лимфоцитами. При этом часть макрофагов выделяет протеолитические ферменты и ФНО-a, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Это наиболее ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Пик реакции ГЗТ приходится на 24-48 ч, когда ее неспецифический компонент сводится к минимуму, а специфический достигает максимума.
Техника постановки пробы Манту:
Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, затем выпускают раствор до метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета.
Оценка пробы Манту:
Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем поперечного к оси предплечья измерения (мм) диаметра инфильтрата.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие уколочной реакции (инфильтрат диаметром 0—1 мм);
• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):
слабоположительная – размер папулы 5-9 мм
средней интенсивности – размер папулы 10-14 мм
• гиперергическая реакция — при наличии инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.
* Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии.
• Первичная анергия – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.
• Вторичная анергия – развивается у инфицированных лиц:
Положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;
Отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза.
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят детям и подросткам ежегодно начиная с 12 мес до 15 лет(13?) (при отсутствии вакцинации – с 6 мес два раза в год). Постановку пробы проводит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте.
Препарат диаскинтест
В 2008 г. в России разработан новый вид туберкулина — препарат диаскинтест, представляющий рекомбинантный белок CFP- 10-ESAT-6, который имеется в геноме М. tuberculosis (МБТ), но отсутствует в геноме М. bovis BCG (БЦЖ). Выпускается в ампулах по 1, 2 и 3 мл, одна доза препарата (0,1 мл) содержит 0,2 мкг данного белка.
• Имеет высокий профиль безопасности;
• Высоко специфичен – не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина;
• Высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития ТБ дают положительную реакцию на препарат;
• Позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии ТБ; у лиц (в т.ч. детей), излеченных от ТБ – реакции отрицательные.
Пробу проводят один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно. Детям с 12 мес до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится диаскинтест наряду с пробой Манту. Допускается одновременная их постановка на разных руках. Детей и подростков с впервые положительной или сомнительной пробой направляют к фтизиатру. При отрицательном результате реакции на препарат диаскинтест лечение по поводу туберкулезной инфекции не проводится.
У взрослых препарат диаскинтест диагностического значения не имеет, так как при высокой инфицированности взрослого населения внутрикожная реакция будет всегда положительная, так же как и
при реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Техника постановки и учета внутрикожной пробы с препаратом диаскинтест не отличается от техники пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника учета пробы имеет отличие только в оценке гиперергической пробы,
которая оценивается при размере инфильтрата 15 мм и более. Диаскинтест позволяет при внутрикожной пробе получить отрицательную реакцию у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ, в то время как реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л будет положительной. Таким образом, основная цель использования препарата диаскинтест в сочетании с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков — дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.
Противопоказания для постановки туберкулиновой пробы:
• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, включая реконвалесценцию (не менее двух месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
• соматические и другие заболевания в период обострения;
• распространенные кожные заболевания;
• аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями);
• эпилепсия.
Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину:
1) Наличие соматической патологии;
2) Общая аллергическая настроенность организма;
3) Фаза овариального цикла у девушек;
4) Индивидуальный характер чувствительности кожи;
5) Сбалансированность питания ребенка;
6) Профилактические прививки (напр. АКДС) также могут влиять на чувствительность к туберкулину.