Возбудитель туберкулеза, его свойства. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции.
Фтизиатрия, 2017 год
Возбудитель туберкулеза, его свойства. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции.
Класс Schizomycetes,
Порядок Actinomicetales,
Семейство Mycobacteriaсеае,
Род Mycobacterium.
Вид - возбудитель - Mycobacterium tyberculosis.
• М. tuberculosis humanus (M. tuberculosis) — человеческий вид, вызывающий 85—90% всех заболеваний туберкулезом у людей.
• М. tuberculosis bovines (M. bovis) — бычий вид, вызывающий 10—15% заболеваний у людей.
лезному препарату пиразинамиду).
• М. tuberculosis bovines BCG (M. bovis BCG) — вид вакцинного штамма БЦЖ.
Есть и другие представители группы Mycobacterium tuberculosis complex.
Морфология и тинкториальные свойства:
МБТ — аэробы, грамположительные прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки, патогенные для человека и животных.
Имеет: микрокапсулу из полисахаридов (устойчивость), многослойную (4 слоя) клеточную мембрану (механическая и осмотическая устойчивость), цитоплазму с органеллами (гранулы, вакуоли, рибосомы) и нуклеотид. Фактор вирулентности (корд-фактор) - монослой в клеточной стенке, состоящий из миколевой кислоты и трегалазы.
Окрашиваются по Цилю-Ниссену - МБТ красного цвета на синем фоне.
Биохимические свойства:
Химический состав микобактериальной клетки входят вода, белки, углеводы, липиды и минеральные соли. Отличительные свойства МБТ — кислото- и спиртоустойчивость, обусловленные высоким содержанием в клеточных стенках микобактерий миколевой кислоты, липидов и восков. Корд-фактор - устойчивость МБТ к воздействию растворами кислот, щелочей и спирта, а также развитие воспалительных и некротических изменений в клетках и тканях органов.
Физиологические свойства:
Размножение: простое деление (видимый рост колоний на жидких средах 5-7день, на твердых средах - 12-20 день), почкование,спорообразование.
Антигенный компонент индуцирует формирование в организме РГЗТ.
Основные видовые свойства МБТ:
1. Патогенность - способность вызывать образование очага специфического гранулематозного воспаления и развитие туберкулеза.
2. Вирулентность - способность вызывать специфическое поражение тканей и формировать специфический иммунитет. Фактор вирулентности - корд-фактор.
Отличие маловирулентных МБТ от вирулентных - отношение к фагоцитозу макрофагами. Вирулентные после фагоцитоза размножаются в макрофагах и могут вызывать их гибель.
3. Спирто- и кислотоустойчивость - обусловлены высоким содержанием в клеточной стенке миколевой кислоты, липидов и восков. Устойчивость к воздействию других химическим и физическим факторам - сохраняются в невысохшей мокроте до 6 мес, в высохшей мокроте - несколько мес, почва и вода до 12 мес.
УФО убивает за 2-3 мин. также бактерицидное действие оказывают препараты йода и хлора.
4. Изменчивость (полиморфизм - образуют нитевидные, кокковидные, фильтрующиеся и др. формы, L-формы).
5. Устойчивость к лекарственным препаратам:
-монорезистентные (к 1)
- полирезистентные (2 и более препарата, но не сочетание изониазида и рифампицина)
- множественные лекартсвенно-устойчивые (МЛУ) (к основным и /или резервным препаратам и их сочетаниям)
Источники: больной туберкулезом человек или больное животное, выделяющие МБТ во внешнюю среду.
Пути передачи:
1. Аэрогенный путь
-воздушно-капельный
-воздушно-пылевой
2.Алиментарный путь
3.Контактный путь
4.Внутриутробный путь
Противотуберкулезный иммунитет.
· Нестерильный (поддерживается бактериями, персистирующими в организме и обеспечивающими состояние инфицированности);
· Неустойчивый (т.к. персистирующие бактерии могут являться причиной эндогенной инфекции);
· Особенность – выработка АТ, т.е. гуморальный иммунный ответ, не коррелирующий с напряженностью иммунитета, т.о. АТ не играют существенной роли в противотуберкулезном иммунитете, АТ не оказывают ингибирующего воздействия на возбудителя;
· Основной механизм противотуберкулезного иммунитета – клеточный иммунный ответ (реализация через ГЗТ с ярко выраженным аллергическим компонентом и механизмом неспецифической защиты, обеспечивающим антимикробную резистентность, которая осуществляется за счет активности системы комплемента и фагоцитов);
· Фагоцитоз носит незавершенный характер.
Эпидемиология туберкулеза.
Эпидемиология туберкулез - раздел фтизиатрии, изучающий источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения, неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы, влияющие на эпидемический процесс, и наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом группы населения.
1. Источники заражения: больной туберкулезом человек или больное животное, выделяющие МБТ во внешнюю среду.
2. Пути передачи:
1. Аэрогенный путь
-воздушно-капельный
-воздушно-пылевой
2.Алиментарный путь
3.Контактный путь
4.Внутриутробный путь
3. Распространенность: в настоящее время в мире около 15 млн. больных туберкулёзом, из них 11 млн. — в трудоспособном возрасте. Около трети жителей планеты инфицированы МБТ. В краснодарском крае: рост заболеваемости туберкулезом на 9,2 % в сравнении с 2000г. Заболеваемость туберкулёзом более 60 случаев на 100 тыс. населения.
Пик заболеваемости - 25 - 34 лет.
Вероятность заболевания возрастает:
1. В первые годы после инфицирования.
2. В период полового созревания.
3. При повторном заражении МБТ (экзогенная суперинфекция).
4. При наличии ВИЧ-инфекции (до 8 – 10% в год).
5. При наличии сопутствующих заболеваний (СД, ЯБЖ и ДПК, беременность, алкоголизм).
6. Во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.
Три основные группы факторов, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом:
1. Тесный контакт с больными туберкулезом (бытовой или производственный).
2. Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.
3. Социально-экономические, бытовые, экологические, производственные и прочие факторы.
Группы повышенного риска заболевания:
| Дети и подростки: | 1) первично инфицированные ("вираж туберкулиновой пробы") 2) с гиперергической реакцией 3) неэффективная вакцинация БЦЖ - контакт с бактериовыделителем, неблагополучные семьи, интернаты и др. социальные группы |
| Социальные группы: | 1) лица БОМЖ 2) беженцы, мигранты 3) лица, проживающие в приютах, ночлежках и др. 4) лица в местах лишения свободы и освободившиеся из них. 5) наркоманы, алкоголики |
| Медицинские группы: | 1) контактирующие с больными ТБ (семейный, профессиональный контакт) 2) лица с остаточными посттуберкулезными изменениями 3) лица с гиперергической реакцией на пробу Манту 4) лица, перенесшие экссудативный плеврит |
| Поликлинические группы | 1) Хронические заболевания органов дыхания и др.систем 2) Профессиональные пылевые заболевания легких 3) СД 4) ЯБ 5) СПИД, ВИЧ 6) Онкология 7) Длительная гормональная, лучевая, цитостатическая терапия (вторичное ИДС) 8) Беременность, роды |
Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:
1. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
2. Работники родильных домов (отделений).
3. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции.
4. Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких, – в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.
5. ВИЧ-больные.
6. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, – в течение первых 3-х лет
7. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.
8. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых 2-х лет после освобождения.
9. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Обследованию 1 раза в год подлежат следующие группы населения:
1. Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы.
2. Больные с сахарным диабетом.
3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.
4. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
ü БОМЖ;
ü мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
ü проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;
5. Лица, работающие:
ü в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков
Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
1. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными.
2. Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту.
3. Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза. Туберкулин. Механизм туберкулиновых реакций. Методы постановки туберкулиновых проб. Диаксинтест. Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину. Противопоказания к постановке туберкулиновых проб, диаскинтеста. Оценка результатов иммунологических тестов.
Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина – автоклавированного инфильтрата культур МБТ.
На современном этапе внутрикожная туберкулиновая проба Манту — это стандартный метод выявления лиц инфицированных МБТ во всем мире.
Туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры МБТ. Не содержит ни живых, ни убитых МБТ.
Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ.
Механизм туберкулиновых реакций:
Иммунология туберкулиновой реакции определяется тем, что туберкулин не является подлинным антигеном (гаптеном), так как после его введения в организм не образуются специфические антитела. В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление (инфильтрат), вызванное инфильтрацией макрофагами и CD4+ лимфоцитами. При этом часть макрофагов выделяет протеолитические ферменты и ФНО-a, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Это наиболее ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Пик реакции ГЗТ приходится на 24-48 ч, когда ее неспецифический компонент сводится к минимуму, а специфический достигает максимума.
Техника постановки пробы Манту:
Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, затем выпускают раствор до метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета.
Оценка пробы Манту:
Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем поперечного к оси предплечья измерения (мм) диаметра инфильтрата.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие уколочной реакции (инфильтрат диаметром 0—1 мм);
• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):
слабоположительная – размер папулы 5-9 мм
средней интенсивности – размер папулы 10-14 мм
• гиперергическая реакция — при наличии инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.
* Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии.
• Первичная анергия – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.
• Вторичная анергия – развивается у инфицированных лиц:
Положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;
Отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза.
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят детям и подросткам ежегодно начиная с 12 мес до 15 лет(13?) (при отсутствии вакцинации – с 6 мес два раза в год). Постановку пробы проводит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте.
Препарат диаскинтест
В 2008 г. в России разработан новый вид туберкулина — препарат диаскинтест, представляющий рекомбинантный белок CFP- 10-ESAT-6, который имеется в геноме М. tuberculosis (МБТ), но отсутствует в геноме М. bovis BCG (БЦЖ). Выпускается в ампулах по 1, 2 и 3 мл, одна доза препарата (0,1 мл) содержит 0,2 мкг данного белка.
• Имеет высокий профиль безопасности;
• Высоко специфичен – не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина;
• Высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития ТБ дают положительную реакцию на препарат;
• Позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии ТБ; у лиц (в т.ч. детей), излеченных от ТБ – реакции отрицательные.
Пробу проводят один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно. Детям с 12 мес до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится диаскинтест наряду с пробой Манту. Допускается одновременная их постановка на разных руках. Детей и подростков с впервые положительной или сомнительной пробой направляют к фтизиатру. При отрицательном результате реакции на препарат диаскинтест лечение по поводу туберкулезной инфекции не проводится.
У взрослых препарат диаскинтест диагностического значения не имеет, так как при высокой инфицированности взрослого населения внутрикожная реакция будет всегда положительная, так же как и
при реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Техника постановки и учета внутрикожной пробы с препаратом диаскинтест не отличается от техники пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника учета пробы имеет отличие только в оценке гиперергической пробы,
которая оценивается при размере инфильтрата 15 мм и более. Диаскинтест позволяет при внутрикожной пробе получить отрицательную реакцию у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ, в то время как реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л будет положительной. Таким образом, основная цель использования препарата диаскинтест в сочетании с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков — дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.
Противопоказания для постановки туберкулиновой пробы:
• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, включая реконвалесценцию (не менее двух месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
• соматические и другие заболевания в период обострения;
• распространенные кожные заболевания;
• аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями);
• эпилепсия.
Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину:
1) Наличие соматической патологии;
2) Общая аллергическая настроенность организма;
3) Фаза овариального цикла у девушек;
4) Индивидуальный характер чувствительности кожи;
5) Сбалансированность питания ребенка;
6) Профилактические прививки (напр. АКДС) также могут влиять на чувствительность к туберкулину.
Туморозный бронхоаденит
1) Интоксикационный синдром
2) Синдромы сдавления органов средостения (чаще у детей раннего возраста)
- экспираторный стридор
- кашель (м/б коклюшеподобный)
Симптомы увеличения ВГЛУ:
-перкуторно: паравертебральное и парастернальное укорочение перкуторного звука, симптом Кораньи - притупление при тишайшей перкуссии при остистым отросткам грудных позвонков снизу вверх.
- аускультативно: симптом д'Эспина - при произнесении шепотом слов «тридцать три» на позвоночнике выслушивают ясное усиление этого шепота (усиление бронхофонии на позвоночнике)
R-ОГК: синдрома полициклически измененного корня легкого:
• характерны все признаки синдрома инфильтрации корня легкого, но при этом наружный контур тени четкий, волнистый (полициклический);
• увеличенные паратрахеальные, трахеобронхиальные группы ЛУ в виде полукруглых теней в области верхней части средостения.
_____________________________________________________________________________________
Диагностика:
1) Общеклинические анализы
2)"+" проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
3) "+" диаскинтест
4) R-ОГК
5) КТ
6) Микробиологическое исследование мокроты и промывных вод желудка и бронхов - МБТ редко, 3-5% случаев.
7) Бронхоскопия
Принципы лечения:
1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).
2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).
3. Непрерывность.
4. Адекватная длительность терапии.
5. Контроль химиотерапии.
I стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол).
Этапность лечения - сначала стационар, затем амбулаторное наблюдение и лечение.
Варианты чувствительности на иммунологические тесты (проба Манту 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест) при разных формах туберкулеза у детей и подростков.
При тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся высокой степенью интоксикации, наблюдается отрицательная вторичная анергия.
При малых формах ТБ, а также при хроническом ТБ, сопровождающихся невыраженной степенью интоксикации, наблюдается гиперергическая реакция на туберкулин.
Оценка пробы Манту:
Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем поперечного к оси предплечья измерения (мм) диаметра инфильтрата.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие уколочной реакции (инфильтрат диаметром 0—1 мм);
• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):
слабоположительная – размер папулы 5-9 мм
средней интенсивности – размер папулы 10-14 мм
• гиперергическая реакция — при наличии инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.
* Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии.
• Первичная анергия – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.
• Вторичная анергия – развивается у инфицированных лиц:
Положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;
Отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза.
21. Гладкое и осложненное течение локальных форм первичного туберкулеза у детей и подростков
Различают три основные формы первичного туберкулеза:
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (долокальная):
Клинически различают:
ранняя;
поздняя.
ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ (локальная):
малая форма
инфильтративный;
туморозный.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС (локальная).
Гладкое течение - неосложненное течение, на месте первичного аффекта через 2-3 года образование очага Гона, Симона, кальцинаты в ВГЛУ.
Осложнения первичного туберкулеза:
1. Плеврит.
2. Лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация.
3. Инфекционно-токсический шок
4. Ателектаз с последующим развитием воспалительных и цирротических изменений.
5. Туберкулез бронха.
6. Нодулобронхиальный свищ.
7. Первичная каверна в легком или лимфатическом узле.
8. Казеозная пневмония.
9. Туберкулезный менингит.
10. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами трахеи, пищевода, блуждающего нерва.
11. Перфорация казеозно-некротического узла в просвет грудной аорты.
Туберкулез и материнство.
Туберкулез, выявленный в процессе беременности, является медицинским показанием к прерыванию беременности на любом сроке только при желании женщины. В любом другом случае беременность сохраняют, проводя лечение ПТП, сначала I стандартным режимом химиотерапии, затем по индивидуальной программе с коррекцией.
Ведение беременной женщины осуществляют совместно акушер и фтизиатр.
Туберкулез, протекающий на фоне беременности, склонен к тяжелому течению и формам: казеозная пневмония, диссеминированные процессы и др. Если активный процесс у матери сохраняется или появляются новые очаги после рождения ребенка (выполняется R-ОГК на 2 день после родов) - то мама и ребенок находятся в разных палатах, грудное кормление исключается до прекращения бактериовыделения. Ребенка не прививают на 3-7 день вакциной БЦЖ, после 2 мес проводят реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л - если реакция нормергическая, то прививают.
Правильное и своевременное распознавание врожденного туберкулеза влияет на его прогноз. При своевременной установке диагноза дети остаются здоровыми и полноценными.
Основные критерии диагноза врожденного туберкулеза или заражения плода в полости матки:
1. выявление туберкулеза у новорожденного ребенка сразу или до трех месяцев после рождения;
2. развитие первичного туберкулезного комплекса в печени, что служит доказательством внутриутробного заражения.
Путь заражения — трансплацентарный, или гематогенный, когда МБТ проникают от матери к плоду через пупочную вену, поступая в печень, а затем в правое сердце и легкие.
Инфицирование ребенка также может произойти и в родах при ингаляции или аспирации околоплодных вод, слизи из родовых путей, содержащих МБТ, при туберкулезе половых органов (родовые пути) у матери.
Клинические проявления у детей с врожденным туберкулезом:
· повышение температуры тела чаще до 38 °С,
· резком снижении аппетита, отсутствии прибавки массы тела,
· желтушности кожных покровов или, наоборот, их резкой бледности,
· периодически возникающем цианозе,
· наличии одышки разной степени выраженности.
· пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 0,5—1 — 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны.
· симптомами у детей являются гепато- и спленомегалия.
Выделяют два специфических для врожденного туберкулеза симптома:
— общее истощение и развитие обструктивной желтухи из-за сдавления желчного протока увеличенными лимфатическими узлами;
— начало заболевания по типу острой респираторной инфекции.
Легочное кровотечение.
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (гемопноэ, ЛК) – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.
Легочное кровотечение – это состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 часов. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами.
КРОВОХАРКАНЬЕ (ГЕМОФТИЗ) – это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. Чаще обусловлено диапедезом эритроцитов, но может быть предвестником легочного кровотечения. Кровохарканье объемом более 100 мл в течение 24 часов должно рассматриваться как потенциально жизнеугрожающее.
• Классификация ЛК
1. 1 степень: кровопотеря до 100 мл (малая), частота дыхания 22 – 24, пульс 80 – 86, АД систолическое нормальное, гемоглобин норма.
2. 2 степень: кровопотеря 100 – 500 мл (средняя, умеренная), частота дыхания 24 – 26, пульс 90 – 96, некоторое снижение систолического АД, гемоглобин на 10 – 15% ниже исходного. Летальность достигает 7 – 30%.
3. 3 степень: кровопотеря более 500 мл (тяжелая, большая), частота дыхания 28 – 30, пульс 110 – 115, систолического АД ниже 90 мм. рт. ст., гемоглобин на 20 – 25% ниже исходного. Большие или профузные кровотечения представляют большую опасность и могут привести к смерти. Летальность достигает 80%. Причинами смерти становятся асфиксия, коллапс, острая постгеморрагическая анемия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, ЛСН.
К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРЕДРАСПОЛАГАЮТ 3 ФАКТОРА:
1. Морфологические изменения легочной ткани. В зонах пневмофиброза происходит выраженная перестройка сосудистого русла.
2. Гемодинамический фактор – повышение давления в системе легочной артерии до 32 – 40 мм. рт. ст. и более. Хроническая легочная гипертензия способствует аневризматическому расширению сосудов.
3. Нарушения свертывания крови – гипокоагуляция, активация местного фибринолиза. При туберкулезе придают значение фибринолитическому действию продуктов цитолиза МБТ. Некоторое препараты способны вызвать тромбоцитопению (рифампицин, ПАСК, тиацетазон).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛК:
1. Чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста.
2. В анамнезе указания на легочную патологию, часто отмечаются дыхательные нарушения и легочная гипоксемия.
3. ЛК начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.
4. Алую (при поступлении из бронхиальных артерий) или темную (при поступлении из системы легочной артерии) кровь откашливают через рот (может выделять и через нос) в чистом виде или с мокротой. Кровь пенистая и не свертывается, имеет нейтральную или щелочную реакцию (pH>7,42, проверяется лакмусовой бумажкой). Прожилки крои продолжают отходить с мокротой в течение нескольких дней после остановки ЛК, анемия обычно отсутствует.
5. Начало ЛК – ощущение боли в груди, тепла, жжения, течения «теплой струи», «кипения» в груди. Появляется першение, щекотание в глотке, ощущается солоноватый вкус крови.
6. Больные испуганы, возбуждены, скованы в движениях.
7. Отмечаются бледность, одышка, тахикардия. В легких могут быть обильные разнокалиберные хрипы на стороне поражения, крепитация, а затем – при аспирации крови – с обеих сторон. Используется тихая перкуссия, не показаны приемы с форсированием дыхания.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
1. Группа крови, резус-фактор, ОАК в динамике, определение гематокрита, газов крови, показателей коагулограммы.
2. Измерение АД. Консультация оториноларинголога (осмотр носоглотки).
3. Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (лучше цифровая). Наиболее информативны КТ и бронхиальная артериография.
4. Бронхоскопия. Проводится практически всем больным на высоте кровотечения или сразу после его остановки.
5. Дополнительные исследования (обычно проводятся после остановки ЛК): томография, бронхография, ангиография бронхиальных артерий.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП:
1. Покой. Положение больного должно быть полусидячим, со спущенными ногами (обеспечить упор для них). Для улучшения отхождения мокроты целесообразны периодические повороты.
2. Согревание нижних конечностей грелкой, или опускание в таз с горячей водой.
3. Можно пить небольшими глотками крепкий раствор поваренной соли (1 ст. ложка на 1 стакан воды) – это отвлекает кровь в органы брюшной полости.
4. Не подавлять кашель, так как это ведет к скоплению крови в нижних отделах и повышает вероятность аспирационной пневмонии. Поэтому противопоказано введение наркотиков. Лишь при очень сильном кашле небольшие дозы кодеина.
5. Необходимо успокоить больного. Психотерапия, возможны малые дозы седативных, чтобы не подавлять кашлевой рефлекс.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП:
1. Госпитализировать (обязательно) больного в специализированный стационар.
2. Уложить больного на сторону, где находится источник кровотечения в легком.
3. Консервативнее методы (медикаментозные):
• Возмещение кровопотери при обильном ЛК (500 – 1000 мл и более) с нарушениями гемодинамики: эритроцитарная взвесь, нативная плазма, свежезамороженная плазма, желатиноль, альбумин, фибриноген, тромбоцитарная масса.
• Повышение свертываемости крови (гемастатические средства): дицинон (этамзилат), викасол.
• Снижение протеолитической активности и уровня протеаз крови: Е-аминокапроновая кислота, контрикал.
• Снижение проницаемости сосудистых стенок: хлорид или глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
• Снижение давления в легочной артерии: атропина сульфат, эуфиллин, папаверина гидрохлорид, но-шпа.
• Кислородотерапия под контролем газов крови.
• Искусственная управляемая гипотония: ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, азаметония бромид, триметофана камсилат, клонидин).
• Антибиотики широкого спектра действия.
4. Полурадикальные методы:
• Наложение искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Эффективность методов очень спорна.
• Эндоваскулярная эмболизация ветвей бронхиальной артерии.
• Эндобронхиальные манипуляции: лекарственные или иные воздействия на зону кровотечения через бронхоскоп; Аспирация крови через эндоскоп (особенно жесткий), лаваж холодными солевыми растворами, орошение гемостатическими средствами, введение сосудосуживающих средств в кровоточащий бронх (адреналин 0,1% 1 мл и больше).
• Обтурация (пломбировка) кровоточащих бронхов. Материал: чаще стерильная поролоновая губка в виде шарика, диаметр бронха (тампонада должна быть тугой) – обтуратор не должен находится в устье бронха более 3 суток.
5. Радикальные методы (хирургические операции). Определить оптимальный объем хирургического вмешательства (резекция легкого, пневмонэктомия и др.)
ОПРЕДЕЛЯЮТ ТРИ ГЛАВНЫХ ШАГА В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПРОФУЗНЫМ
ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ:
1. Реанимация и защита дыхательных путей.
2. Определение места кровотечения и его причины.
3. Остановка кровотечения и предупреждения его рецидива.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:Желудочно-кишечное кровотечение (кровавая рвота). Носовое кровотечение. Кровотечения из ротовой полости и гортани.
Очаговый туберкулез легких.
Очаговый туберкулез легких – клиническая форма туберкулеза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и клинико-рентгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого патологического образования составляет не более 12 мм, то есть не превышает поперечного размера легочной дольки.
Отличительной чертой очагового туберкулеза легких считают ограниченность туберкулезного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных легочных дольках 1 – 2 сегментов.
Очаговый туберкулез легких является результатом образования эндогенных, послепервичных, очагов-отсевов, или очагов-реинфектов, которые могут быть одиночными или множественными.
Очаги располагаются среди фиброзированной стромы легкого, утолщенной плевры и междольковых перегородок, что указывает на их лимфогенный генез [Штефко В. Г., 1936; Иванова М. Г., 1939] (рис. 1.6). Одни очаги характеризуются хорошо выраженной капсулой, бедной клеточными элементами, и уплотненным казеозом, иногда даже частично фиброзированным; другие очаги более «свежие», казеоз в них окружен зоной из макрофагов, эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Капсула вокруг таких очагов выражена слабо, фиброзные волокна в ней инфильтрированы лимфоидными клетками. Рядом могут располагаться совсем «свежие» казеозные очаги, окруженные широкой клеточной зоной. Лимфоцитарная инфильтрация в таких очагах без четкой границы переходит на окружающую ткань.
Виды:
1. МЯГКО-ОЧАГОВЫЙ.
2. ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ.
Клиника:
Малосимптомная: симптомы интоксикации и проявления поражения органов дыхания отсутствуют у 1/3 больных. Прогрессирование свежего очагового туберкулеза легких проявляется усилением интоксикации и появлением кашля с небольшим количеством мокроты.При обострении хронического очагового туберкулеза легких: симптомы интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях небольшое кровохарканье, западение надключичного пространства, сужение полей Кренига, укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения.
Рентген:
1. Тень или группа теней в легких до 1 см в диаметре.
2. Форма теней – неправильная или округлая.
3. Интенсивность теней различная.
4. Контуры теней размытые или четкие.
5. Локализуются очаговые тени в пределах 1 – 2 сегментов легкого с одной или двух сторон.
Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные иссл, посев мокроты, R, КТ, МРТ
Принципы лечения: химиотерапия, дезинтоксикационная, устранение ДН (кислородотерапия, ссс, гормоны, иммуномодуляторы), сан-кур лечение
39. Дифференциальная диагностика единичных очаговых образований в легких.
1. Туберкулез мелких бронхов (туберкулезный эндобронхит).
2. Гиповентиляция части легкого при опухолях сегментарных бронхов.
3. Бронхопневмония.
4. Диссеминированные процессы в легких.
5. Буллезная эмфизема, аномалия развития ребер, артериовенозная аневризма.
Казеозная пневмония.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ – одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза, характеризуется резко выраженным казеозно-некротическим компонентом туберкулезного воспаления, быстрым прогрессированием и формированием множественных полостей распада.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
1. Лобарная – обычно развивается как самостоятельная клинико-анатомическая форма туберкулеза.
2. Лобулярная – чаще осложняет другие формы туберкулеза.
СТАДИИ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ:
· Начальная стадия (ацинозная, ацинозно-лобулярная, сливная лобулярная) характеризуется массовой гибелью клеток в очаге поражения и образованием обширной зоны казеозного некроза.
· Распространенная и необратимая стадия – в прилежащей легочной ткани формируются казеозные очаги и фокусы, сливающиеся между собой. МБТ проникают в просвет мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, через 2 – 3 недели наблюдается распространенное поражение легких.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОСОБЕННОСТЬЮ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ считают резкое преобладание казеозно-некрот