Внутренняя картина болезни и качество жизни

Личностные реакции на болезнь и внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях имеют огромное значение, влияют на поведение соматических больных, а следовательно, на течение болезни. Они неразрывно связаны с такими понятиями, как качество жизни и приверженность лечению.

Стратегия оценки качества жизни первоначально сформировалась в социологии вследствие понимания недостаточности только количественного анализа уровня жизни населения, исчисляемого экономическими показателями. Несмотря на противоречивые мнения социологов о ценности самой концепции и инструментов исследования качества жизни она нашла свое место в медицине и именно в этой области получила широкое распространение.

По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни – это восприятие людьми своего положения в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и заботами, т. е. качество жизни – это субъективно воспринимаемое мироощущение. Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие.

Изучение влияния на психическое здоровье такого интегративного социологического показателя, как качество жизни, позволило выявить воздействие на человека разнообразных факторов (экология, работа, семья, быт, досуг, личные ценности, социально-политические установки с учетом индивидуальных запросов, уровень притязаний личности и степень их удовлетворения и др.). Однако чем больше исследовалась эта проблема и возрастало число измеряющих качество жизни инструментов (шкалы, опросники), тем явственнее звучали спорные концептуальные вопросы способны ли количественные методы оценить качество, какие переменные должны включаться в эту оценку, является ли качество жизни мультивариантной проблемой, уместно ли оценивать глобальный уровень качества жизни или только ее отдельные профили и т. д.

Неоспорим тот факт, что качество жизни – понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование категории качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического и физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, т. к. цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом, в т. ч. психиатром, наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия и жизненных условий.

При изучении качества жизни у больных сахарным диабетом с помощью специальных опросников нами выявлено значительное ухудшение качества жизни у 84,5% больных сахарным диабетом типа 1 и у 51,9% больных сахарным диабетом типа 2. Так, значительно меньше больных сахарным диабетом типа 1 (33%) сообщали о влиянии болезни хотя бы на одну из сфер досуга по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом типа 2 (51%); в 2 раза больше больных сахарным диабетом типа 1 (46%) считали, что болезнь влияет на их карьерный рост. Это нашло отражение и в демографической характеристике данной группы больных – половина из них были неработающими инвалидами. Большинство больных сообщали о том, что вынуждены планировать свою жизнь в зависимости от режима введения инсулина.

Степень компенсации сахарного диабета типа 2 оказывала существенное влияние на качество жизни. Только 3% больных, у которых уровень глюкозы в крови натощак был ниже 7 ммоль/л, имели значительные проблемы в повседневной жизни по сравнению с теми (27%), кто имел более высокий уровень гликемии натощак. Убедительных данных о влиянии степени компенсации сахарного диабета типа 1 на качество жизни не получено, за исключением сферы физической активности.

Приверженность лечению

В настоящее время при лечении пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств, является актуальной стратегия оценки комплаэнса. Под термином “комплаэнс” (англ. compliance – “согласие”) понимают “информированное согласие” больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т. е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Данная тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного.

Систематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно, а понятие комплаэнса было включено в международный медицинский библиографический справочник IndexMedicus в 1974 г. в категорию patient drop out – пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени начался подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV1.

Первое направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию), лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдоскопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.

Второе направление в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей.

Первая модель – базовая, в ней применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектов. Вторая – бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья – образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента.

Процесс управления согласием состоит из трех компонентов – понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.

Выявление причин несогласия с лечением и разработка методологических подходов для его преодоления относятся в первую очередь к первичному несогласию, т. е. к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни.

Третье направление в изучении проблемы согласия с лечением – преодоление вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций.

Имеются сведения, что расходы на лечение пациентов с высоким уровнем комплаэнса в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем.

Таким образом, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного

48. 1. Гармоничный (Г)(реалистичный, взвешенный).

Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.