Интенсивная терапия комы при ишемическом инсульте

Базисная терапия направлена на сохранение и нормализацию всех жизненно важных функций организма, профилактику их расстройств (коррекция нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, нормализация КОС, вводно-электролитного баланса, лечение и профилактика повышения внутричерепного давления, купирование вегетативных расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.

Дифференцированная терапия в этом случае направлена на повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга, а также на нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микроциркуляции.

· Восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия)

Нормализация и поддержание системной гемодинамики: гипотензивная терапия показана при систолическом АД более 200 мм рт.ст. или диастолическом АД более 100 мм рт.ст. Препаратом выбора является нитропруссид.

· Гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки.

Антиагреганты – аспирин 1мг/кг/сут или кардиомагнил, пентоксифиллин по 400 мг/сут в/в.

Антикоагулянты – гепарин 10-15 тыс. ЕД в сутки или низкомолекулярные гепарины. Необходимо помнить, что гепарин и фраксипарин несовместимы с кавинтоном.

Вазоактивные препараты – кавинтон 10-20 мг 1 раз в сутки, сермион (ницерголин) 4 мг в/в, пирацетам 10 г/сут.

Нейропротекторы – антиоксиданты (эмоксипин 25-50 мг/сут, аскорбиновая кислота 5% 6-8 мл, актовегин 10-30 мл в/в капельно).

· Симптоматическая терапия

Интенсивная терапия комы при геморрагическом инсульте

В первые сутки после развития геморрагического инсульта необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности хирургического лечения. Консервативное лечение включает кроме базисной терапиии дифференцированную терапию геморрагического инсульта.

Ангиопротекторы – дицинон (этамзилат) 12,5% 2-4 мл 4 р/сут. в/в.

Профилактика сосудистого спазма (при САК) – нимодипин (нимотоп) по 25 мг/сут. в/в капельно.

Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, а также параметров системы гемостаза.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Оцените уровень сознания у пациента по шкале ком Глазго. Для этого:

· Определите речевой контакт, открывание глаз и двигательную активность.

· Сложите полученные баллы.

· Определите уровень сознания.

Задание № 2

Рассчитайте церебральное перфузионное давление у больного с тяжелой ЧМТ, отеком головного мозга при АД 130/70. Для этого:

· Рассчитайте среднее АД.

· Оцените (клинически) уровень ВЧД.

· Определите ЦПД.

Клинические задачи:

Задача №1

Больной О., 39 лет доставлен в приемное отделение бригадой СМП. Из анемнеза – около получаса назад был избит. При осмотре: продуктивному контакту не доступен, стонет; в ответ на болевые раздражители открывает глаза, движения отсутствуют; выраженная анизокория, одышка до 30 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст., брадикардия до 40 в минуту.

Ваш предварительный диагноз? Определите уровень сознания по шкале ком Глазго. Определите тактику ведения больного с позиций реаниматолога.

Задача №2

Больной Р., 34 лет доставлен в приемное отделение бригадой СМП. Из анамнеза: тяжелая сочетанная травма, полученная вследствие падения с высоты 10 метров. Давность травмы 25 минут. Уровень сознания – кома II. АД 45/0 мм рт.ст., пульс не определяется, дыхание поверхностное 8 в минуту. Ваша тактика?

Тестовый контроль:

1. Уровень сознания сопор соответствует:

а) 4-8 баллам по шкале ком Глазго.

б) 9-12 баллам по шкале ком Глазго.

в) 13-15 баллам по шкале ком Глазго.

г) 16-18 баллам по шкале ком Глазго.

2. Смерть мозга по шкале ком Глазго соответствует:

а) 4-5 баллам.

б) 1 баллу.

в) Менее 3 баллов.

г) Менее 4 баллов.

3. ВЧД у здорового человека:

а) Не более 15 мм рт.ст.

б) Не более 20 мм рт.ст.

в) Не более 10 мм рт.ст.

г) Не более 7 мм рт.ст.

4. Снижение ЦПД вызывает:

а) Вазодилятацию.

б) Вазоконстрикцию.

5. При отеке мозга РаСО₂ поддерживают на уровне:

а) 35-45 мм рт.ст.

б) 35-40 мм рт.ст.

в) 25-30. мм рт.ст.

6. При отеке мозга используют:

а) Тиазидные диуретики.

б) Ингибиторы карбоангидразы.

в) Осмотические диуретики.

7. При тяжелой ЧМТ:

а) ВЧД зависит от артериального давления.

б) Повышение ВЧД пропорционально давлению в грудной клетке.

в) Нарушается ауторегуляция кровотока.

г) ВЧД увеличивается при подъеме головного конца.

8. Критический уровень среднего АД для церебральной перфузии:

а) Менее 50 мм рт.ст.

б) Менее 80 мм рт.ст.

в) Более 180 мм рт.ст.

г) Более 160 мм рт.ст.

9. Шкала ком Глазго:

а) Количественная оценка степени угнетения сознания.

б) Качественная оценка степени угнетения сознания.

10. Церебральное перфузионное давление – это:

а) Среднее АД – ВЧД.

б) Среднее АД – ЦВД.

в) Среднее АД – систолическое АД.

Ответы:

Задача №1

Диагноз – ЗЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением острой субдуральной гематомой. Уровень сознания по шкале ком Глазго – 5 баллов. Необходимо операционное лечение в экстренном порядке (декомпрессионная трепанация черепа с удалением гематомы); срочная консультация (в операционной) хирурга, травматолога, уролога; интраоперационная рентгенография (при необходимости).

Задача № 2

Комплексная сердечно-легочная реанимация.

Транспортировка в операционную в экстренном порядке.

Тестовый контроль:

1.б 6.в

2.в7.а

3.в 8.г

4.а 9.а

5.в 10.а

Ассистент Чернявская Т.О.,

ассистент Алексеева Л.А.,

ассистент Палковский О.Л.