Показания к консультации специалистов
Острый холецистит — всегда показание для консультации хирурга. При возникновении острого холецистита на фоне тяжёлой патологии больного наблюдают специалисты соответствующего профиля.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
После проведения холецистэктомии больного наблюдает хирург, в последующем — гастроэнтеролог.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному необходимо предоставлять полную информацию о его заболевании и лечебной тактике, сведения о возможном риске развития осложнений, опасных для жизни, обоснование необходимости и объёма оперативного вмешательства. Сведения о риске самого оперативного вмешательства должны быть даны больному перед подписанием им формы информированного согласия на операцию.
ПРОГНОЗ
■При естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием конкремента (конкрементов) в жёлчном пузыре, в 85% случаев наступает самостоятельное выздоровление, однако у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ. У 15% пациентов заболевание прогрессирует и часто приводит к серьёзным осложнениям, что диктует необходимость раннего решения вопроса об оперативном лечении в каждом случае острого холецистита.
■Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита.
■Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60%.
■Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулёзном, а гангрена и перфорация развиваются чаще.
ЛЕКЦИЯ 30.
ТЕМА: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
План:
1.Синдром раздраженной кишки. Определение. Факторы риска развития. Основные клинические симптомы. Современная классификация; клиническая картина; диагностика. Формулировка диагноза.
2. Дифференциальный диагноз. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика; диетические рекомендации; принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии.
3. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.
Синдром раздражённой кишки (СРК) — функциональное заболевание, характеризующееся болями и/или дискомфортом в животе, которые проходят после акта дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:
■изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
■изменением консистенции кала (комковатые, плотные каловые массы или водянистый стул);
■изменением акта дефекации;
■императивными позывами;
■чувством неполного опорожнения кишечника;
■необходимостью дополнительных усилий при дефекации;
■выделением слизи с калом;
■вздутием живота, метеоризмом;
■урчанием в животе.
Длительность этих расстройств должна быть не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес. Среди расстройств акта дефекации особое значение придают императивным позывам, тенезмам, чувству неполного опорожнения кишечника, дополнительным усилиям при дефекации (римские критерии II).
СРК — диагноз исключения, т.е. его установление возможно только после исключения органических заболеваний.
МКБ-10: • K58 Синдром раздражённой кишки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание особенно широко распространено в промышленно развитых странах. По данным мировой статистики, от 30 до 50% больных, обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты, страдают СРК; предположительно у 20% населения земного шара имеются симптомы СРК. За врачебной помощью обращается только 1/3 пациентов. Женщины болеют в 2–4 раза чаще, чем мужчины. После 50 лет соотношение мужчин и женщин приближается к 1:1. Возникновение заболевания после 60 лет сомнительно.
Природа кишечных нарушений при СРК неизвестна. Заболевание считается полиэтиологическим и, по-видимому, гетерогенным. В его развитии большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного, перенесённые эпизоды сексуального и физического насилия (особенно у женщин).
■Для пациентов характерны истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления.
■Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и эндорфины).
■Определённую роль в этиологии играют режим и характер питания. Нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, повышению внутрикишечного давления.
■В развитии СРК могут иметь значение перенесённые острые кишечные инфекции.
Нарушения моторики могут быть как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причём они могут чередоваться. Помимо нарушенной моторики важную роль в патогенезе СРК играет висцеральная гиперчувствительность кишечника.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия не разработаны.
СКРИНИНГ
Мероприятия не разработаны.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Традиционно выделяют три основных клинических варианта СРК:
■с преимущественным болевым синдромом и метеоризмом;
■с диареей;
■с запором.
В соответствии с Римскими критериями II, принято говорить о вариантах СРК:
■с преобладанием диареи;
■с преобладанием запора;
■с чередованием запора и диареи.
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз СРК — это диагноз-исключение. Предварительный диагноз ставят на основании Римских критериев II (1999).
1. Боль и/или дискомфорт в животе в течение 12 нед, не обязательно последовательных, за последние 12 мес:
■их выраженность уменьшается после дефекации; и/или
■связаны с изменениями частоты дефекаций; и/или
■связаны с изменениями консистенции стула, а также
2. Два и более признака из нижеперечисленных:
■изменённая частота дефекаций (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
■изменённая консистенция стула (комковатые, плотные каловые массы или водянистый стул);
■изменение пассажа стула (напряжение при дефекации, неотложные позывы на дефекацию, ощущение неполной эвакуации);
■пассаж слизи и/или метеоризм или ощущение вздутия живота.
Окончательный диагноз ставят путём исключения органической патологииA. Для применения Римских критериев II необходимо отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (табл. 10). В этом случае чувствительность критериев составляет 65%, специфичность — 95%.
Таблица 10.«Симптомы тревоги», исключающие диагноз СРК
| Анамнез | Потеря массы тела Появление симптоматики в возрасте старше 50 лет Симптоматика в ночное время, вынуждающая больного вставать в туалет Отягощённый семейный анамнез по раку и воспалительным заболеваниям толстой кишки Постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ Недавнее применение антибиотиков |
| Данные осмотра | Лихорадка Гепатомегалия, спленомегалия |
| Лабораторные и инструментальные данные | Наличие в кале скрытой крови Сниженная концентрация гемоглобина Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Биохимические изменения крови |
При наличии «симптомов тревоги» необходимо тщательное лабораторно-инструментальное обследование пациента.