Тема: язвенная болезнь желудка, 12типерстной кишки. гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь.

План:

1.Определение ЯБ. Факторы риска развития. Основные клинические симптомы. Современная классификация; клиническая картина; диагностика. Формулировка диагноза. Дифференциальный диагноз. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика; диетические рекомендации; принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Выбор схемы эрадикационной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Показания для направления на МСЭ. Диспансерное наблюдение. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.

Тактика участкового терапевта при возникновении осложнений (кровотечения, стеноза привратника, пенетрации).

2.Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь.

Определение. Факторы риска развития. Основные клинические симптомы. Современная классификация; клиническая картина; диагностика. Формулировка диагноза. Дифференциальный диагноз. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика; диетические рекомендации; принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Показания для направления на МСЭ. Диспансерное наблюдение. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

МКБ-10: • К25 Язва желудка • К26 Язва двенадцатиперстной кишки. С дополнительными кодами: .0 Острая с кровотечением, .1 Острая с прободением, .2 Острая с кровотечением и прободением, .3 Острая без кровотечения или прободения, .4 Хроническая или неуточнённая с кровотечением, .5 Хроническая или неуточнённая с прободением, .6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением, .7 Хроническая без кровотечения или прободения, .9 Неуточнённая как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость — 5–10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

Этиопатогенетические факторы:

■наличие Helicobacter pylori;

■повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеины, бикарбонаты).

Факторы риска:

■приём НПВП^A;

■нервно-психический (стрессовый) фактор;

■наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);

■наличие язвенной болезни у близких родственников.

Следует дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от симптоматических язв, возникающих в рамках гастропатии, индуцированной приёмом НПВП.

Факторы риска формирования язвы на фоне приёма НПВП:

■возраст старше 65 лет^A;

■наличие в анамнезе язвенной болезни^A и её осложнений, в первую очередь кровотечения^A;

■необходимость применения высоких доз НПВП^B;

■необходимость одновременного применения глюкокортикоидов^B;

■наличие в анамнезе ИБС^A;

■одновременный приём антикоагулянтов.

ПРОФИЛАКТИКА

■У больных с необходимостью постоянного приёма НПВП и повышенным риском образования язв и развития их осложнений следует рассмотреть целесообразность назначения мизопростола^A (по 200 мг 4 раза в день), блокаторов протонного насоса (например, омепразола^A — 20–40 мг, лансопразола^B-C — 15–30 мг 1 раз в день, рабепразола 10–20 мг 1 раз в день) или высоких доз блокаторов H₂-рецепторов гистамина (например, фамотидина по 40 мг 2 раза в день^A). Тем не менее нужно учитывать, что блокаторы протонного насоса более эффективно предупреждают язвенную болезнь и её обострения, чем высокие дозы блокаторов H₂-рецепторов гистамина^A.

■Вторичная профилактика — см. раздел «Дальнейшее ведение больного».

СКРИНИНГ

Скрининг язвенной болезни не проводят. Проведение ФЭГДС у бессимптомных пациентов не выступает потенциальной профилактической мерой, снижающей вероятность развития язвенной болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации:

■язвы желудка;

■язвы двенадцатиперстной кишки;

■сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По стадии заболевания:

■обострение;

■ремиссия.

По наличию осложнений. Возможные осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование.

ДИАГНОСТИКА

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

■Анамнез и физикальное обследование.

■Обязательные лабораторные исследования:

✧общий анализ крови;

✧общий анализ мочи;

✧общий анализ кала;

✧анализ кала на скрытую кровь;

✧уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;

✧группа крови и резус-фактор;

✧фракционное исследование желудочной секреции.

■Обязательные инструментальные исследования:

✧ФЭГДС со взятием 4–6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;

✧УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.

■Дополнительные лабораторные исследования:

✧определение инфицированности Helicobacter pylori — эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;

✧определение уровня сывороточного гастрина.

■Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям):

✧внутрижелудочная рН-метрия;

✧эндоскопическая ультрасонография;

✧рентгенологическое исследование желудка;

✧компьютерная томография.