Десенсибилизирующее лечение у больных с аспириновой формой бронхиальной астмы

Больным с аспириновой БА, которым НПВС необходимы для лечения других тяжёлых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, системные заболевания соединительной ткани), проводят десенситизацию ацетилсалициловой кислотой в условиях стационара, где имеются все необходимые условия для оказания неотложной помощи и интенсивного лечения. Данные мероприятия проводят в соответствии с протоколом, который требует пребывания пациента в стационаре не менее 3 сут, в течение которых дозу ацетилсалициловой кислоты доводят до максимальной переносимой (600 мг), с продолжением последующего ежедневного приёма этой дозы. Противопоказания к проведению десенситизации —обострение БА; кровоточивость; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; тяжёлые заболевания печени и почек; беременность. Ацетилсалициловую кислоту с учётом индивидуальной чувствительности назначают каждые 3 ч в возрастающих дозах

с мониторированием лёгочных симптомов и показателей ФВД.

Обычная схема десенситизации:

•1-й день: 3 мг → 30 мг → 60 мг;

•2-й день: 100 мг → 300 мг → 300 мг → 600 мг.

При появлении реакции дозу, вызвавшую изменение состояния больного, повторяют после купирования бронхоспазма. При отсутствии реакции дозу ацетилсалициловой кислоты увеличивают с трёхчасовым интервалом до появления признаков реакции или достижения дозы 600 мг. При успешной десенситизации ацетилсалициловой кислотой исчезает чувствительность и к другим НПВС. При приёме больным ежедневно 600 мкг ацетилсалициловой кислоты толерантность к НПВС может сохраняться неопределённо долго. При отмене ЛС толерантность исчезает в течение 2–3 дней. Поэтому при наличии перерыва более 2–3 дней лечение можно возобновлять, только начав с проведения десентизации по вышеуказанной схеме. Десенситизация ацетилсалициловой кислотой позволяет контролировать симптомы БА и риносинусита у пациентов с аспириновой БА. С этой целью метод используют в некоторых центрах для лечения больных с рефрактерным течением астматической триады.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания: появление острых осложнений БА, требующих оперативного вмешательства (пневмоторакс, ателектаз); сопутствующая патология носа и околоносовых пазух, если возможности консервативного лечения не позволяют восстановить носовое дыхание.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация пульмонолога необходима для подбора терапии и наблюдения.

Консультация оториноларинголога необходима для подбора лечения сопутствующего ринита, синусита, полипоза полости носа и околоносовых пазух.

Консультация хирурга — см. «Хирургическое лечение».

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При лёгком течении БА срок госпитализации 7–10 дней, при среднетяжёлом — 14–20 дней, при тяжёлом — 20–28 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентам с БА показано динамическое наблюдение аллерголога- иммунолога, чтобы оценить эффективность базисного лечения, а также решить вопрос о проведении курсов патогенетического лечения при атопической форме БА. Повторные плановые консультации аллерголога-иммунолога необходимо проводить с интервалом 3–6 мес, чтобы оценить адекватность базисного лечения и скорректировать его. Для контроля состояния больного можно использовать структурированные вопросники, которые пациент заполняет сам. Они позволяют дать балльную оценку различных симптомов БА за определённый период. Вопросник должен включать следующие пункты: беспокоят ли (и как часто) симптомы заболевания в дневное и ночное время; как часто пациент употребляет симптоматические средства; как изменяются показатели пикфлоуметрии; возникает ли потребность (и как часто) ограничивать физическую нагрузку и прочее. Мониторирование БА с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания, степень реактивности бронхов, прогнозировать обострения астмы, заподозрить профессиональную астму, оценить эффективность фармакотерапии и патогенетического лечения. Критерии контроля БА см. в табл. 11-3. При стабильном состоянии объём базисного лечения может быть уменьшен, но с учётом определённых отягощающих факторов: наличия профессиональной вредности, сопутствующих заболеваний и др. При нестабильной БА необходимо пересмотреть базисное лечение, осуществлять динамический контроль с интервалом около 1 мес (признаки нестабильности БА — см. табл. 11-3). При отсутствии положительного эффекта от лечения назначают ЛС, соответствующие следующей ступени (пересмотр степени тяжести). Сотрудничество врача и больного, взаимопонимание и доверительные отношения имеют первостепенное значение для достижения наибольшей эффективности лечения. Лечащий врач обязан представить больному всю необходимую информацию о заболевании, разъяснить механизмы его формирования, факторы риска, методы профилактики и лечения, объяснить важность динамического наблюдения у аллерголога-иммунолога. Особое внимание уделяют мероприятиям по элиминации причинно-значимого аллергена (см. приложение) и прекращению контакта с раздражающими факторами внешней среды. Пациента обучают правильному применению противоастматических ЛС, использованию различных систем доставки ЛС в лёгкие (дозированных пудросодержащих и аэрозольных ингаляторов, спейсера, небулайзера), а также способам самоконтроля (пикфлоуметрии). Для того чтобы пациент мог получить более полную информацию о заболевании, а также некоторые практические навыки, в условиях специализированных аллергологических стационаров и кабинетов следует организовать специальные занятия — «Аллергошколу» и «Астма-школу». На подобных семинарах больным предоставляются все необходимые знания об аллергии и БА. Обучение подразумевает также психологическую поддержку, особенно пациентам с впервые установленным диагнозом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Для более качественного контроля БА необходимо:

•сотрудничество и взаимопонимание с лечащим врачом;

•проведение всех профилактических мероприятий (см. «Профилактика»);

•своевременность и правильность применения противоастматического лечения, в частности ингаляционных ЛС. При необходимости — использование устройств, облегчающих доставку ЛС (спейсеров, небулайзеров);

•использование приёмов самоконтроля. Ежедневная пикфлоуметрия;

•своевременное обращение за медицинской помощью при изменениях показателей пикфлоуметрии или появлении первых симптомов нестабильности течения БА;

•своевременное лечение других заболеваний органов дыхательной системы,

а также сопутствующей патологии (эндокринных нарушений, патологии органов пищеварения и др.);

•правильная организация режима труда и отдыха;

•посещение «Астма- и Аллергошколы».

ПРОГНОЗ

При наличии БА любой степени тяжести нарушения функций дыхательной системы прогрессируют быстрее, чем у здоровых лиц. При лёгком течении заболевания и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный, однако при отсутствии своевременного лечения заболевание может стать более тяжёлым. При тяжёлой и средней степени тяжести БА прогноз зависит от адекватности лечения и наличия осложнений. Сопутствующая патология (нейроэндокринные нарушения, патология органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы, рецидивирующая бактериальная инфекция и др.) может ухудшить прогноз заболевания.

Причинами летальных исходов могут быть неадекватность базисного лечения, тяжёлые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении БА. Категории пациентов с повышенным риском смерти от БА: пациенты с тяжёлыми обострениями БА, требующими интубации и искусственной вентиляции лёгких; пациенты с неоднократными госпитализациями с обострением БА в течение года; пациенты, использующие системные глюкокортикоиды; больные, страдающие психиатрическими или соматическими заболеваниями, требующими приёма седативных ЛС; пациенты с указаниями на низкую комплаентность к противоастматической терапии в анамнезе.

Своевременная диагностика и адекватное лечение БА (в том числе проведение патогенетичесчкого лечения) в значительной степени могут улучшить прогноз заболевания и сохранить высокое качество жизни у больных с БА.

ЛЕКЦИЯ 24.