Особенности анамнеза и течения заболевания у больных с аспириновой бронхиальной астмой
Аспириновая БА возникает в возрасте 30–40 лет, чаще у женщин. В анамнезе могут быть (но не всегда) чёткие указания на развитие приступа удушья после приёма НПВС. Причинами отсутствия анамнестических данных о непереносимости НПВС могут быть низкая степень индивидуальной гиперчувствительности к НПВС; одновременный приём медикаментов, нейтрализующих бронхоконстрикторный эффект НПВС (например, блокаторов Н1-рецепторов гистамина, симпатомиметиков, теофиллина); замедленная реакция больного на НПВС; редкий приём НПВС. У некоторых пациентов приступы удушья могут быть связаны с употреблением в пищу продуктов с высоким содержанием естественных салицилатов (малина, персики и др.) или продуктов, консервированных с использованием ацетилсалициловой кислоты. Важно уточнить эффективность применения теофедрина℘. Для пациентов с аспириновой БА характерно двухфазное действие этого ЛС: в начале отмечают облегчение бронхоспазма, а через определённый промежуток времени удушье усиливается из-за имеющегося нежелательного действия амидопирина и фенацитина, входящих в состав теофедрина. Интенсивность реакции на НПВС зависит от антициклооксигеназной активности ЛС, принятой дозы и способа введения. Наиболее высокую антициклооксигеназную активность имеет индометацин. Выраженность реакции выше при ингаляционном, внутримышечном или внутривенном введении ЛС. Дебюту аспириновой БА часто предшествует длительный неаллергический ринит с синдромом эозинофилии. У 20–25% больных впоследствии возникает полипозный риносинусит. Около половины больных с полипозным риносинуситом реагируют на приём НПВС, поэтому его следует рассматривать как фактор риска развития аспириновой БА. Для аспириновой БА характерны тяжёлое течение, малая эффективность традиционного лечения, необходимость раннего назначения глюкокортикоидов, эпизоды крайне тяжёлых приступов удушья и случаи летальных исходов. Использование НПВС для обезболивании при зубной боли, малых хирургических вмешательствах и диагностических исследованиях может привести к стремительному развитию асфиксии и бронхоспазма (через 5–20 мин). Реже реакция развивается в течение 1 ч. Приступ удушья часто сопровождается ринореей, уртикарными высыпаниями на коже шеи и головы (иногда с АО). Могут также наблюдаться симптомы со стороны пищеварительной системы: диарея, боль в животе, тошнота, рвота.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация оториноларинголога необходима для выявления патологий полости носа и околоносовых пазух (ринита, синусита, полипоза), которые нередко сопутствуют БА и могут косвенно указывать на ту или форму заболевания. Консультация пульмонолога необходима при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, а также для выявления осложнений БА.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Бронхиальная астма, атопическая форма; лёгкая персистирующая; фаза медикаментозной ремиссии. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение БА включает:
•профилактические мероприятия;
•фармакотерапию:
1) купирование приступов и обострений БА,
2) базисное лечение;
•патогенетическое лечение;
•лечение осложнений БА;
•обучение пациентов.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель — достижение и поддержание клинического контроля за симптомами БА.
Цели лечения можно достичь за счёт решения следующих задач:
•своевременное купирование обострения;
•подбор адекватного базисного лечения;
•проведение профилактических мероприятий;
•использование патогенетических методов лечения (АСИТ);
•снижение риска развития осложнений БА и побочных эффектов лечения;
•информирование и обучение пациентов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение лёгкого обострения можно проводить в амбулаторных условиях. При обострении средней тяжести госпитализация предпочтительна. При тяжёлом обострении (в том числе при развитии астматического статуса) госпитализация обязательна. Клинико-лабораторные признаки лёгкого, средней тяжести и тяжёлого обострений представлены в табл. 11-6.
Госпитализация необходима при наличии состояний, осложняющих течение БА: обострение хронического бронхита, развитие гиповентиляционной пневмонии, ателектазов, пневмоторакса, сердечной недостаточности, аритмий, тяжёлых осложнений лечения системными глюкокортикоидами и др.
Госпитализация пациентов с атопической формой БА вне обострения необходима для проведения АСИТ ускоренным методом в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения лечения и высокого риска побочных реакций при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•Необходимо соблюдение рекомендаций по профилактике БА (см. «Профи-лактика»).
•При наличии гиперпродукции мокроты показано обильное питьё для предупреждения дегидратации и улучшения дренажа. С этой же целью применяют постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж. Противопоказания к данным методам лечения — кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.
•Дыхательная гимнастика, которую можно проводить на различных этапах лечения.
•Лечебная физкультура. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.
•Физиотерапевтические методы лечения, которые применяют в реабилитационном периоде.
•Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшие климатические условия для больных БА — области на высоте 900–1000 м над уровнем моря с мягким тёплым сухим климатом без резких перемен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение БА подразумевает применение препаратов в ингаляционной, инъекционной и таблетированной формах.
Таблица 4
Степень тяжести обострения бронхиальной астмы (GINA, 2006)*
| Параметры | Степень тяжести | Состояние, грозящее остановкой дыхания | ||
| лёгкая степень | средняя степень | тяжёлое обострение | ||
| Ограничение дыхания | При ходьбе; пациент может лежать | При разговоре; пациент предпочитает сидеть | В покое; пациент принимает положение ортопноэ | – |
| Разговаривает | Предложе-ниями | Отдельными фразами | Отдельными словами | – |
| Психо-эмоциональное состояние | Может быть возбуждён | Обычно возбуждён | Обычно возбуждён | Заторможен, спутанность сознания |
| Частота дыхательных движений | Учащение | Учащение | Часто, более 30 в минуту | – |
| Участие вспомогательных мышц грудной клетки и западение заключичных ямок | Обычно отсутствует | Обычно присутствует | Обычно присутствует | Парадоксаль- ное дыхание – десинхрониза-ция сокращений диафрагмы с работой мышц плечевого пояса и межрёберных мышц |
| Свистящие хрипы | Умеренные, чаще только экспира-торные | Громкие | Громкие | Отсутствуют |
| Продолжение таблицы 4 | ||||
| ЧСС в минуту | <100 | 100–120 | >120 | Брадикардия |
| Парадоксальный пульс | Отсутствует <10 мм рт.ст. | Может присутство-вать10–25 мм рт.ст. | Часто присутствует >25 мм рт.ст. | Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры |
| ПСВ после ингаляции бронхо-дилататора (от должного или от наилучшего индивидуаль-ного значения) | >80% | 60–80% | <60% от должного или наилучшего индивидуального значения (<100 л/мин для взрослых) или ответ длится менее 2 ч | – |
| pаО2 (при дыхании воздухом)** или раСО2 ** | Нормальное В проведении исследо-вания необходи-мости нет <45 мм рт.ст. | >60 мм рт.ст. <45 мм рт.ст. | <60 мм рт.ст. Возможно появление признаков цианоза. >45 мм рт.ст. Дыхательная недостаточ-ность (ацидоз) | – |
| SO2, % в артериальной крови (при дыхании воздухом)** | >95% | 91–95% | <90% | – |
* Наличие нескольких параметров (необязательно всех) указывает на наличие обострения.
** Международная единица измерения — килопаскаль. При необходимости может быть осуществлён перевод единиц.
Устройства для ингаляционного введения ЛС:
•дозированный аэрозольный ингалятор — устройство, содержащее препарат
в смеси с хлорфторуглеводородом или гидрофторуглеводородом;
•спейсер — устройство, способное удерживать ЛС в аэрозольном состоянии постоянной концентрации; особенно показан пациентам, у которых затруднена синхронизация вдоха с распылением ЛС дозированным ингалятором. Спейсер препятствует оседанию препарата в ротоглотке;
•дозированный пудросодержащий ингалятор — устройство, из которого ЛС вдыхают в виде сухого порошка или пудры (нет необходимости синхронизации вдоха с применением препарата);
•небулайзер — устройство для создания облака ЛС. Небулайзер имеет ряд преимуществ: отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением препарата; устройство эффективно для купирования тяжёлых приступов; распыление препарата мелкодисперсное, что улучшает его биодоступность; не используется фреон и другие пропелленты; существует возможность включения подачи O2 и контура искусственной вентиляции лёгких; побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются реже и выражены меньше; применение небулайзера возможно
на любых этапах оказания медицинской помощи.