Больных стабильной стенокардией

Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией позволяет уменьшить одышку при физических нагрузках, частоту приступов стенокардии, повышает физическую работоспособность. Отмечается также антигипертензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Одновременно наблюдается положительная динамика уровня ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии сахарного диабета 2-го типа уменьшаются гликемия и инсулинорезистентность. Всё это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений — ИМ и инсульта. Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией играет планомерное и длительное уменьшение калорийности питания и адекватное повышение физической активности. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400–500 ккал. Отказ от курения снижает риск развития ИМ и ВСС на 20–50%.

Длительные физические тренировки позволяют:

•оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;

•повысить толерантность к физическим нагрузкам;

•замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;

•возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;

•уменьшить дозы антиангинальных препаратов;

•улучшить самочувствие больного и качество жизни.

Противопоказания к назначению длительных физических тренировок:

•нестабильная стенокардия;

•нарушения сердечного ритма — постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия,

АВ-блокада II–III степени;

•АГ II и III степени (АД >180/100 мм рт.ст.) по классификации ВНОК (2004г);

•сердечная недостаточность IV ФК;

•патология опорно-двигательного аппарата;

•тромбоэмболии в анамнезе.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую стресс-пробу с физической нагрузкой. Тренирующие физические нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе длительных физических тренировок нагрузки составляли 50–60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70%. Для контроля за уровнем физических нагрузок целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10–12 в минуту ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ. Тренировочная ЧСС во время длительных физических тренировок должна составлять 60–75% пороговой.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией принято считать оценку их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это не только имеет социально-экономическое значение, но играет немаловажную роль в клиническом течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом её ФК и результатами нагрузочных проб. Кроме того, следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков сердечной недостаточности, перенесённый ИМ в анамнезе, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени поражения коронарных артерий.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, серьезные сердечные аритмии, сердечная недостаточность, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и др.). Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу-кардиологу (терапевту) —1 раз в 6–12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, с определением липидного профиля, а также проведением по показаниям холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии и коррекция факторов риска.

Коронарные клубы — новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС. В основе создания и работы коронарных клубов лежат образование пациента и соучастие его в реабилитационном процессе, включая дозированные физические тренировки. Коронарные клубы организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиниках в целях физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных стабильной стенокардией, в том числе перенесших ИМ. Коронарные клубы для больных стабильной стенокардией —

важная форма реабилитации, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологический статус и физическую работоспособность пациентов.

Партнерство врача и пациента — залог успешного лечения и реабилитации больных стабильной стенокардией.

ЛЕКЦИЯ 21.