Гиполипидемические препараты

Статины. В исследовании 4S было убедительно показано, что назначение симвастатина больным со стабильной ИБС (часть которых перенесла ИМ) и повышенным уровнем ХС существенно снижает общую смертность. Исследование LIPID показало, что назначение правастатина больным, перенесшим ИМ или нестабильную стенокардию, с разной степенью повышения уровня ХС в плазме крови снижало вероятность смерти от ИБС на 24% и повторного ИМ на 29%. В исследовании HPS назначение симвастатина больным с небольшим повышением уровня ХС в плазме крови или даже нормальным уровнем ХС (41% больных ранее перенесли ИМ) способствовало существенному снижению общей смертности и вероятности сердечно-сосудистых осложнений.

•Результаты метаанализа 16 исследований с использованием статинов при стабильной стенокардии показали снижение общего ХС на 22% и ХС ЛПНП на 30%, риска общей смертности — на 22%, смертности от всех ССЗ — на 28%, от инсультов — на 29%.

•При применении статинов обычно наблюдают небольшое снижение уровня ТГ на 6–12% и повышение уровня ХС ЛПВП в плазме крови на 7–8%.

•Таким образом, назначение статинов больным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим высокий риск его развития, может существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови в целях достижения уровня ХС ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л. Для этого необходимо назначение высоких доз современных статинов или комбинированное назначение статинов с гиполипидемическими средствами других групп (в первую очередь с эзетимибом или с препаратами никотиновой кислоты).

β-Адреноблокаторы

•В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. β-Адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-адреноблокаторам (они реже, чем неселективные, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти

β-адреноблокаторы рекомендуют назначать больным стабильной стенокардией и перенесшим ИМ. Напротив, при использовании атенолола, окспренолола положительных результатов получить не удалось.

•Хорошо известны и основные принципы действия β-адреноблокаторов. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин. В рекомендациях по лечению хронической ИБС особо отмечают, что «у больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 ударов в минуту при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада».

Ингибиторы АПФ

•Применение ингибиторов АПФ после перенесённого ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ способствовало существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ. Такие результаты были получены с каптоприлом (исследование SAVE), рамиприлом (исследование AIRE), трандолаприлом (исследование TRACE), зофеноприлом (исследование SMILE), эналаприлом (исследование SOLVD). Признаки сердечной недостаточности или перенесённый ИМ, сопровождающийся дисфункцией ЛЖ, — абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при хронической ИБС.При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина, на основании принципов доказательной медицины отдают предпочтение двум из них — кандесартану или вальсартану.

•В последнее время рекомендуют использовать ингибиторы АПФ у больных со стабильной стенокардией без сердечной недостаточности или АГ. Многоцентровые контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднозначные результаты: если в исследованиях HOPE и EUROPA, в которых использовали соответственно рамиприл и периндоприл, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых использовали соответственно квинаприл и трандолаприл, чёткого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По-видимому, профилактическое действие при хронической ИБС (стабильной стенокардии) способны оказывать не все ингибиторы АПФ (то есть это свойство не класс-эффекта). Особого внимания заслуживают результаты исследования EUROPA (2003 г.): у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг), по сравнению с группой плацебо было снижено АД, а суммарный риск смерти от всех причин, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, остановки сердца с успешной реанимацией уменьшен на 20%. Количество фатальных и нефатальных ИМ достоверно сократилось на 24%. Значительно (на 39%) снизилась необходимость госпитализации больных в связи с развитием сердечной недостаточности.