Стенокардия у больных с артериальной гипертензией

АГ и ИБС — заболевания сердечно-сосудистой системы, которые часто сочетаются в клинической практике.

По современным данным, у 60% больных ИБС определяют АД >140/90 мм рт.ст. В ходе исследования АТР, проведённого в 2001 году в России, АГ была зарегистрирована у 82% больных стабильной стенокардией.

АГ — существенный и независимый фактор риска развития атеросклероза с различными его проявлениями и осложнениями (стенокардия, ИМ, инсульт, ХСН).

Основные механизмы негативного влияния АГ при ИБС — пролиферация и повреждение сосудистой стенки с эндотелиальной дисфункцией и последующим коронаросклерозом; увеличение гемодинамической нагрузки на сердце с повышением ударного и минутного объёма, ЧСС и ростом потребности миокарда в кислороде; развитие гипертрофии ЛЖ. Это повышает потребность в кислороде и снижает его доставку из-за укорочения диастолы. Проведённый анализ 17 многоцентровых исследований убедительно доказал, что снижение АД приводит к уменьшению вероятности сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода. Снижение САД на 10–12 мм рт.ст. сопровождается сокращением смертности от ССЗ на 21%, общей смертности — на 13%, ИБС — на 16%, частоты инсультов — на 38%.

При наличии указанных заболеваний необходим активный динамический контроль АД в течение суток (офисное и домашнее измерение АД) с ведением «дневника пациента».

Обязательным исследованием должно стать СМАД с уточнением главных параметров (средние САД и ДАД, пульсовое АД, индекс нагрузки АД, вариабельность, показатели «день/ночь»). Его следует проводить в динамике как на начальном этапе подбора антигипертензивной терапии, так и позже в целях достижения целевого уровня АД.

Наиболее информативно исследование при сочетании стабильной стенокардии и АГ — одновременный контроль АД, ЧСС и ЭКГ.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет — значимый и независимый фактор риска развития ИБС. До 70–80% больных сахарным диабетом умирают от сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что у ¹/₄ больных сахарным диабетом уже диагностирована ИБС. Однако диагностика ИБС на фоне сахарного диабета затруднена. Риск развития ССЗ при сахарном диабете в 2–5 раз выше, чем у здоровых (по данным Фремингемского исследования, риск у мужчин составляет 1,93; у женщин — 3,57). Результаты программы Diabets and Heart подтверждают, что госпитализация больных ИБС в 36% случаев определялась нарушением толерантности к глюкозе. Проведённые в России исследования АТР (2001 г.) выявили сахарный диабет у 15% больных стабильной стенокардией.

Особенности развития и течения стабильной ИБС на фоне сахарного диабета:

•ИБС при сахарном диабете возникает в более молодом возрасте;

•у 50% больных сахарным диабетом отсутствует классическая форма стабильной стенокардии, коронарная болезнь часто протекает малосимптомно, вплоть до безболевых ИМ;

•осложнения ИБС развиваются значительно раньше и чаще;

•при сахарном диабете чаще отмечают мультифокальный атеросклероз: в коронарных, сонных, церебральных и периферических сосудах.

У больных сахарным диабетом при сочетании с ИБС часто возникают дополнительные факторы риска: АГ (до 80%), МС (23–25%), диабетическая нефропатия (15–20%). Эндотелий сосудов — общая мишень при ИБС и сахарном диабете, атеросклероз при этом сочетании имеет более агрессивное течение.

При сахарном диабете и ИБС нарушается метаболизм миокарда с развитием диабетического сердца. Патогенез указанной патологии сердечной мышцы обусловлен следующими причинами:

•нарушением обмена глюкозы и липидов с преобладанием окисления ЖК;

•инсулинорезистентностью и снижением обмена в кардиомиоцитах;

•нарушением обмена кальция;

•накоплением лактата;

•коронарным кровотоком, не увеличивающемся адекватно потребностям миокарда;

•ускоренным прогрессированием застойной сердечной недостаточности.

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х

Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизменёнными (по данным КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Положительные результаты нагрузочных проб отмечают у 10–20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные в возрасте 30–45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ.

Симптомы. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на атипичность, боли при этом синдроме бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность. У многих больных с кардиальным синдромом Х отмечают снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов.

Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегетососудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психотерапевта.

Стенокардия при синдроме Х обусловлена снижением вазодилатирующего коронарного резерва на уровне интрамуральных артерий. При КАГ отмечают замедление и снижение кровотока в миокарде при хорошем состоянии крупных артерий, дисбаланс автономного контроля вегетативной нервной системой коронарного кровообращения, снижение внутреннего болевого порога. Определённое значение в патогенезе этого синдрома придают дисфункции эндотелия. Поскольку синдром Х часто развивается у женщин в предменопаузе, то в его возникновении определённую роль играет также дефицит эстрогенов. Прогноз с синдромом Х обычно хороший. Риск развития ВСС, ИМ, потребность в реваскуляризации миокарда не отличаются от здоровых лиц аналогичного возраста. Несмотря на неясность патогенеза и недостаточную разработанность вопросов диагностики, кардиальный синдром Х — реальность клинической практики, с которой сталкивается врач в 30% случаев при ведении больных, которым была проведена КАГ.