Стабильная стенокардия у молодых пациентов
Стабильную стенокардию в молодом возрасте (до 45 лет) диагностируют нечасто в сравнении с лицами среднего возраста (45–65 лет) и пожилыми (более 65 лет). Согласно опроснику Роуза, стабильную стенокардию у молодых регистрируют в 0,4–1,6% случаев. В литературе описаны случаи дебюта ИБС в 6–15 лет с наличием осложнений в виде крупноочагового ИМ. Основные факторы риска стабильной стенокардии у молодых:
•дислипидемия;
•АГ;
•курение;
•сахарный диабет;
•ожирение;
•наследственность.
Согласно официальным данным, в России в 2006 г. смертность больных ИБС на 100 000 населения значительно различается в зависимости от возраста: в возрасте 30–34 года — в 15,5 раз меньше, чем в 50–54 года, и в 23,7 раз ниже, чем в 55–59 лет.
Всем больным молодого возраста необходимо проводить комплекс исследований для уточнения диагноза стабильной стенокардии и подтверждения ФК:
•ЭКГ в покое (в сравнении с исходной) и ЭКГ в момент интенсивной боли;
•ЭхоКГ;
•стресс-тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) или чреспищеводную стимуляцию сердца;
•ЭКГ по Холтеру;
•эзофагогастродуоденоскопию;
•рентгенографию органов грудной клетки и шейно-грудного отделов позвоночника.
В случае сомнительного диагноза показаны визуализирующие исследования (включая нагрузочные) — стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография.
Показания для проведения КАГ и реваскуляризации миокарда в любом возрасте одинаковы, так как молодой возраст не гарантирует отсутствия ИБС.
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ У ПОЖИЛЫХ
ПАЦИЕНТОВ
В развитых странах удельный вес пожилых людей составляет не менее 15–20%. В связи с этим особенности диагностики, течения и лечения ИБС и стенокардии у пожилых — важный вопрос в современной клинической практике.
Согласно эпидемиологическим данным, стабильная стенокардия встречается у 15–25% людей старше 70 лет и только у 2% моложе 30 лет. После 75 лет заболеваемость стабильной стенокардией среди мужчин и женщин одинакова и составляет 25–30%. Почти 3/4 смертей от ИБС приходится на лиц старше 65 лет.
Атеросклероз коронарных артерий у пожилых пациентов отличается большей распространённостью и выраженностью. Нередко у них имеется поражение трёх главных артерий и основного ствола левой коронарной артерии. Стенозирующий коронаросклероз поражает проксимальные, а также средние и дистальные отделы коронарных артерий. Эти анатомические особенности отражаются на клинической симптоматике стенокардии. ИБС у пожилых пациентов нередко сочетается с клинически значимым атеросклерозом церебральных, брахиоцефальных и периферических артерий. В данной возрастной группе больных чаще отмечают безболевые формы заболевания, нарушения сократимости миокарда, различные аритмии, кардиомегалию. Пациенты старше 65 лет имеют в среднем 4–5 сопутствующих патологий, среди них — заболевания опорно-двигательного аппарата, ХОБЛ, анемия, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз).
У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии. Часто эквивалентом боли становится одышка. Иногда отмечают атипичную локализацию, гастралгический вариант.
Факторы риска ИБС у пожилых пациентов те же самые, что и в молодом возрасте, однако их связь с заболеванием имеет некоторые особенности, которые необходимо учитывать.
В крови у пожилых людей несколько снижен уровень общего ХС, и для оценки активности атеросклероза лучше ориентироваться на ХС ЛПНП, уровень которого чаще повышен. Относительно уменьшена роль курения в прогрессировании заболевания и, напротив, повышено его значение в возникновении перемежающейся хромоты и инсульта. Увеличено влияние сахарного диабета и ожирения на клинические проявления болезни. Наибольшее значение в темпах прогрессирования стенокардии и в тяжести её клинических симптомов имеет АГ. Повышение АД обычно сопровождается учащением ангинозных приступов, присоединением одышки, заметным снижением толерантности к физической нагрузке. На повышенный риск развития осложнений ИБС у пожилых пациентов указывают признаки гипертрофии ЛЖ и нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ, ФП.
Диагностика стенокардии у пожилых пациентов нередко связана с определёнными трудностями. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у них, — причина того, что они не достигают порога, когда возникает боль. Немаловажную роль в сложности диагностики стенокардии у пожилых пациентов играет снижение памяти и наличие других заболеваний. «Симулировать» стенокардию могут заболевания пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса.
При наличии затруднений в диагностике стенокардии необходимо изучение медицинской документации (амбулаторных карт, выписок из стационаров, предыдущих ЭКГ и т.д.), а также выявление приёма лекарственных средств пациентом.
Поскольку получить чёткое представление о жалобах у пожилых пациентов нередко сложно, в диагностике стенокардии большое значение придают неинвазивным тестам. На ЭКГ в состоянии покоя у 50% пациентов можно выявить нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ранее перенесённого, а иногда и острого ИМ, нередко без каких-либо указаний на ангинозную боль в прошлом или в ближайшие дни. У пожилых пациентов можно отметить изменения ЭКГ, непосредственно не связанные с заболеванием сердца (уменьшение вольтажа комплекса QRS и зубца Т вследствие эмфиземы лёгких).
Стресс-пробы у пожилых значительно ограничены в связи с сопутствующими заболеваниями (дисциркуляторной энцефалопатией, ХОБЛ, деформирующим остеоартрозом, поражением периферических сосудов).
Выполнение теста с физической нагрузкой помогает в диагностике стенокардии у пожилых пациентов, даёт ценную информацию о толерантности больного к динамической нагрузке, что весьма важно для планирования реабилитационных мероприятий. Но чаще пожилым людям трудно выполнить пробу с физической нагрузкой до достижения субмаксимальной ЧСС. Если обнаруженные на ЭКГ изменения не позволяют с уверенностью интерпретировать результаты велоэргометрической пробы или толерантность к физической нагрузке у больного настолько мала, что он не может достичь необходимой мощности, следует провести пробу с чреспищеводной стимуляцией сердца до достижения субмаксимального пульса. Особенно информативно сочетание чреспищеводной стимуляции сердца с ЭхоКГ.
У лиц пожилого возраста, в первую очередь при ЭхоКГ, необходимо оценить состояние аортального клапана, так как атеросклеротический аортальный порок значительно усугубляет течение ИБС. Нагрузочная стресс-ЭхоКГ с лекарственными средствами — высокоспецифичный метод диагностики стабильной стенокардии у пожилых пациентов.
Риск развития осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых пациентов повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на КАГ.
СТЕНОКАРДИЯ У ЖЕНЩИН
Эпидемиология, клинические проявления, диагностика и лечение стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами имеют некоторые особенности. ИБС — наиболее распространённая причина смерти у женщин. От этой патологии женщины умирают в 5 раз чаще, чем от рака молочной железы.
Согласно данным Фремингемского эпидемиологического исследования, стенокардия — самое частое проявление ИБС у женщин (65% по сравнению с 37% у мужчин). Клиническое течение заболевания у женщин более благоприятно, чем у мужчин. У женщин, больных стенокардией, ИМ развивается вдвое реже.
У мужчин частота случаев развития стенокардии достигает своего пика в возрасте 55–65 лет, а затем снижается. У женщин этот показатель с возрастом постепенно растёт, и после 70 лет стенокардия становится у них основным проявлением ИБС. У женщин ИБС наиболее часто манифестирует стенокардией (в 47% случаев) и реже ИМ (32%), тогда как у мужчин наблюдают обратные соотношения (соответственно 32 и 46%).
У женщин чаще, чем у мужчин, отмечают такие факторы риска, как АГ, ожирение, преимущественно андроидного типа, сахарный диабет и реже — курение. Курение, хотя его выявляют у женщин реже, играет особую роль и составляет один из основных факторов риска развития стенокардии и ИМ. Риск нарастает с увеличением числа выкуриваемых сигарет. Даже у малокурящих женщин (1–4 сигареты в день) вероятность смертельного исхода при ИМ удваивается. Гиперхолестеринемия как фактор риска у женщин в развитии стенокардии имеет меньшее, чем у мужчин, значение. Это в основном связывают с относительно высоким уровнем у них в крови ХС ЛПВП и более благоприятным соотношением общего ХС к ХС ЛПВП. В отличие от мужчин уровень ТГ в плазме крови у женщин не является предиктором ИБС. После менопаузы (естественной или после хирургического вмешательства) вероятность развития ИБС у женщин заметно возрастает, что даёт основание считать снижение эстрогенов важным фактором развития этой патологии.
Дополнительный важный фактор риска развития ИБС у женщин — использование пероральных гормональных противозачаточных средств. Особенно увеличивается их негативное влияние при сочетании с курением в возрасте старше 35 лет.
Клиническая картина стенокардии у женщин имеет свои особенности. Необходимо отметить частое присутствие в сердечно-болевом синдроме невротических болей (кардиалгий), которые, выступая на передний план, затрудняют диагностику стенокардии и определение её ФК. При проведении КАГ среди больных стенокардией женщин чаще, чем у мужчин, определяют нормальные коронарные артерии. Причина болей в области сердца у женщин — спазм неизменённых коронарных артерий и синдром Х (чаще, чем у мужчин). Этот синдром не исключает ИБС, но придаёт диагностике этой патологии у женщин дополнительные сложности.
Тест с физической нагрузкой — доступный и достаточно информативный метод, подтверждающий наличие у пациента стенокардии. У женщин он значительно чаще, чем у мужчин, бывает ложноположительным. Ложноположительные результаты пробы с физической нагрузкой у женщин регистрируют в 40–65%, а у мужчин —
в 7–44% случаев. Особенно высока частота ложноположительных результатов у женщин с сочетанным сердечно-болевым синдромом.
Специфичность нагрузочных проб повышается, если критерием положительного теста считают депрессию ST не на 1 мм, а на 2 мм. Чем выраженнее депрессия сегмента ST, чем в большем числе отведений наблюдают его дислокацию и чем длиннее период восстановления, тем выше специфичность теста в диагностике стенокардии.
При проведении велоэргометрии необходимо обратить внимание на одну важную деталь. При одинаковом (для мужчин и женщин) клинически определяемом ФК стенокардии толерантность женщин к динамической нагрузке существенно ниже (нормальная толерантность на 1 кг массы тела для здоровых мужчин составляет 2 Вт, для женщин — 1,5 Вт). Результаты теста с физической нагрузкой у женщин следует оценивать с учётом всех физиологических параметров. Несомненное преимущество в подтверждении стенокардии у женщин имеет стресс-ЭхоКГ, позволяющая визуализировать сократимость миокарда во время физической нагрузки или проведении фармакологических проб.
Сцинтиграфия с 201Tl показана женщинам с нетипичной симптоматикой стенокардии, так как вероятность ложноположительного теста с физической нагрузкой высока.
В подтверждении стенокардии у женщин большое значение имеет чреспищеводная стимуляция сердца. На её результат не влияет уровень тренированности пациента, дислокация сегмента ST связана только с ЧСС. При суточном мониторировании ЭКГ у женщин, больных ИБС, чаще, чем у мужчин, выявляют нарушения сердечного ритма. Это следует учитывать в оценке прогноза и при назначении лекарственных средств.