Дифференциально-диагностические
МЕРОПРИЯТИЯ
КСХ необходимо отличать от ИБС, в основе которой лежит атеросклероз коронарных артерий с механизмом развития ишемии миокарда, и особенно вариантной стенокардией на фоне спазма эпикардиальных коронарных артерий (стенокардия Принцметала). По мнению ряда авторов, наличие АГ, гипертрофии миокарда различной этиологии, заболеваний клапанного аппарата сердца, дислипидемии, сахарного диабета исключает диагноз КСХ. Необходимо отметить, что некоторые исследования, посвященные изучению КСХ, включаются больные с умеренно выраженной АГ или гиперхолестеринемией.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании отклонений не обнаруживают.
Инструментальные исследования
Внешне депрессии сегмента ST у больных с КСХ неотличимы, их продолжительность при суточном мониторировании по Холтеру больше, чем у пациентов с ИБС.
При сцинтиграфии миокарда во время нагрузки дефекты перфузии обнаруживаются у 50% больных КСХ. Отсутствие нарушений сократительной функции сердца во время стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, добутамином или физической нагрузкой при наличии болей и типичных изменений на ЭКГ, отсутствие электрокардиографических изменений при повторной нагрузке после приёма короткодействующих нитратов указывает на КСХ.
Диагноз КСХ ставится методом исключения. В первую очередь исключают атеросклероз и другие заболевания коронарных артерий. Тщательно собирают анамнез, анализируют сопутствующие симптомы и факторы сердечно-сосудистого риска, данные нагрузочных проб. Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями и дисфункцией других органов, симулирующих стенокардию (пищевод, позвоночник, лёгкие и плевра, органы брюшной полости), и некоторыми заболеваниями и клапанными аномалиями сердца (вазоспастическая стенокардия, пролапс митрального клапана).
Большая роль в диагностике принадлежит радионуклидным исследованиям. У пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий ишемия миокарда, как правило, сопровождается транзиторной локальной дисфункцией левого желудочка, выявляющейся при проведении ЭхоКГ и радионуклидных методов обследования. У больных с КСХ систолическая функция левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ не изменяется во время индуцированной боли в грудной клетке и ишемии, фиксирующейся во время исследования на ЭКГ. В то же время изучение перфузии миокарда демонстрирует преходящее нарушение у 50% больных КСХ. При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201TI у 30% пациентов с загрудинными болями, положительными результатами нагрузочных проб и отсутствием гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий выявлены преходящие дефекты перфузии, возникающие в миокарде на высоте ацетилхолиновой пробы. В ходе исследования выяснилось, что вазоконстрикция эпикардиальных артерий в ответ на введение ацетилхолина снижает у таких больных миокардиальный кровоток, что подтверждалось наличием дефектов перфузии в соответствующих бассейнах коронарного русла. По другим данным, у больных с болевым синдромом в грудной клетке, нормальными или малоизменёнными коронарными артериями, выявленными дефектами перфузии при проведении велоэргометрического теста с таллием, эндотелийзависимой вазодилатацией коронарных артерий реакция на введение ацетилхолина снижена по сравнению с лицами с нормальной миокардиальной перфузией при нагрузке. Таким образом, ацетилхолин при наличии эндотелиальной дисфункции вызывает спазм эпикардиальных коронарных артерий и влияет на состояние сосудов микроциркуляторного русла.
Окончательная постановка диагноза происходит с помощью коронарной ангиографии. В некоторых случаях нормальные коронарные артерии обнаруживаются у больных с длительным анамнезом тяжёлого течения стенокардии, плохо поддающейся медикаментозной коррекции, только при обследовании для решения вопроса о проведении инвазивного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение пациентов с КСХ основано на рациональной психотерапии и умеренных физических нагрузках, по показаниям назначают антидепрессанты.
В связи с различием предполагаемых механизмов, лежащих в основе развития болевого синдрома, при лечении больных с диагнозом КСХ применяют разнообразные методы медикаментозного воздействия.
В лечении стенокардии у пациентов с КСХ применяют β- адреноблокаторы. Продолжительное наблюдение за пациентами с КСХ выявило различную эффективность влияния β-адреноблокаторов на частоту возникновения приступов боли. По данным разных авторов, частота возникновения болевых приступов при монотерапии снижается на 19–60% и на 30% — при совместной терапии с нитратами. Применение β-адреноблокаторов эффективно у больных с КСХ с повышенной активностью симпатической нервной системы: с выраженным нарушением ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ и сниженной вариабельностью ритма сердца. В двух выборочных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что атенолол и пропранолол уменьшают частоту дневных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST, вызванных нагрузкой, во время суточного мониторирования ЭКГ. На фоне лечения β-адреноблокаторами отмечено повышение симпатической активности у больных с КСХ и улучшение их самочувствия. При сравнении эффективности атенолола, амлодипина и изосорбида-5-мононитрата у больных с КСХ Lanza и соавт. обнаружили улучшение самочувствия только на фоне приёма β-адреноблокаторов.
В ходе длительных наблюдений положительный эффект от применения антагонистов кальция в качестве монотерапии при лечении стенокардии наблюдался у 31% пациентов и у 42% больных при совместном лечении с нитратами. В другом исследовании сообщается об уменьшении частоты приступов стенокардии, необходимости приёма нитроглицерина и увеличении толерантности к физическим нагрузкам у 26% пациентов с болевым синдромом и сниженным коронарным вазодиляторным эффектом на фоне лечения антагонистами кальция. Bugiardini и соавт. не отметили уменьшения количества эпизодов депрессии сегмента ST во время 48-часового мониторирования ЭКГ у 16% пациентов, строго соответствующих диагностическим критериям КСХ и получающих лечение верапамилом. Montorsi и соавт. при исследовании сублигвального применения нифедипина у больных с вазоспазмом и у больных с КСХ обнаружили уменьшение диаметра коронарных артерий у 24% пациентов с диагнозом КСХ.
У больных с КСХ применяют сублингвальные и пероральные нитраты. Нитраты эффективны у 40–50% пациентов с КСХ, однако их роль в длительном лечении больных спорна. Lanza и соавт. показали, что сублигвальное применение изосорбита динитрата даже ухудшало толерантность к нагрузке у больных КСХ в отличие от группы с ИБС. У больных с КСХ при сублингвальном применении нитроглицерина отмечается небольшое увеличение продолжительности нагрузки и времени до появления депрессии сегмента ST, однако менее выраженное, чем у больных с ИБС.
В лечении КСХ, помимо применения традиционных антиангинальных препаратов, в последнее время активно изучаются лекарственные средства, улучшающие функциональное состояние сосудистого эндотелия, — ингибиторыАПФ. Ранее было показано, что длительное применение ингибиторов АПФ устраняет дисфункцию эндотелия у больных с АГ и у больных с атеросклеротическим поражением сосудов. У больных с КСХ и микроваскулярной стенокардией в плацебоконтролируемом исследовании зарегистрировали увеличение длительности нагрузочного теста и времени до появления депрессии сегмента ST на фоне эналаприла в сравнении с группой плацебо.
Эстрогензаместительная терапия уменьшает частоту приступов стенокардии у женщин, находящихся в постменопаузе, — вероятно, за счёт улучшения ЭЗВД коронарных артерий.
Кроме того, достоверное улучшение ЭЗВД, а также увеличение времени физической нагрузки до появления депрессии ST >1 мм и положительной динамики клинического состояния было показано в исследовании, посвящённом изучению влияния статинов на состояние функции эндотелия плечевой артерии и развитие ишемии миокарда. Исследование (40 мг правастатина или плацебо в течение 3 мес), включавшее 40 больных КСХ с умеренной гиперхолестеринемией (холестерин липопротеидов низкой плотности <4,2 ммоль/л) при нагрузке, показало, что на фоне 16% снижения холестерина наблюдались указанные эффекты (у 26% больных полностью исчезли эпизоды ишемии). Предполагается, что благоприятный эффект статинов в этой ситуации может быть также связан с их нелипидным (плейотропным) действием.
У больных со стенокардией и нормальными коронарными артериями применялся имипрамин — антидепрессант, неселективный ингибитор обратного нейронального захвата с анальгетической активностью. Он значительно уменьшал частоту возникновения болевого синдрома, а также болей, возникающих при манипуляции катетером у больных с КСХ. Однако для длительной терапии этот препарат не рекомендован в связи с большим количеством побочных эффектов и отсутствием улучшения качества жизни.
У некоторых пациентов с КСХ эффективен аминофиллин (антагонист аденозина).
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Поскольку традиционная антиангинальная терапия (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты) недостаточно эффективна, это порождает немало проблем при ведении этой категории больных. Некоторые больные часто обращаются за медицинской помощью, вызывают скорую помощь, госпитализируются с диагнозом «острый коронарный синдром» без последующего диагноза «инфаркт миокарда». Прогноз заболевания, как правило, хороший — риск развития ИМ, внезапной смерти, потребность в проведении процедур коронарной реваскуляризации такие же, как у здоровых лиц аналогичного возраста. Несмотря на это, качество жизни таких пациентов может быть снижено. По данным исследования CASS, семилетняя выживаемость лиц с нормальными коронарными артериями и нормальной фракцией выброса значительно лучше, чем у лиц со стенокардией на фоне стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Если для большинства больных с КСХ прогноз благоприятный, у части больных заболевание может даже прогрессировать — приступы становятся более частыми, выраженными, хуже поддаются лечению. Это значительно снижает активность пациентов, приводит к частому повторному неинвазивному и даже ангиографическому обследованию, госпитализациям и инвалидизации. Все это позволяет считать КСХ не только медицинской, но и социальной проблемой, требующей своего решения.
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
ВВЕДЕНИЕ
ИБС занимает первое место в структуре смертности от ССЗ. По данным ГНИЦ ПМ, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию, которая описана 200 лет назад английским врачом У. Геберденом. В России среди мужчин в возрасте от 35 до 64 лет смертность от ИБС составляет 56,6% общего количества смертей от ССЗ, у женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4%. ИБС может остро дебютировать развитием ИМ или даже ВСС. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения — первое проявление ИБС у мужчин в 40,7%, у женщин — в 56,5% случаев.
В странах с высокой и средней распространённостью ИБС частоту стабильной стенокардии соотносят с полом и возрастом. Среди лиц среднего возраста стенокардию наблюдают в 2,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин. У мужчин её распространённость возрастает с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 11–25% в 65–74 года. У женщин в пременопаузе частота стабильной стенокардии всего 0,5–1%, но после наступления менопаузы быстро увеличивается и к 75 годам сравнивается с показателями заболеваемости мужчин. Международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведённое в 2001 г. в девяти странах Европы, в том числе в 18 центрах России, показало, что среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК.
Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2%, у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует. В популяции только около 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остаётся нераспознанным.
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующейся чаще всего за грудиной (может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий). Боль провоцируется физической нагрузкой, холодом, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приёмом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.
Основные причины приступов стабильной стенокардии:
•обструкция коронарных артерий (≥70%) — необходимо учитывать протяжённость, количество, локализацию стенозов (проксимальные, средние, дистальные отделы);
•коронарный тонус и вазоконстрикция;
•подъём АД;
•нейрогуморальные реакции;
•дисфункция эндотелия;
•аритмии (тахи-, брадикардия);
•ишемическая дисфункция ЛЖ.
Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда:
•Повышающие потребление кислорода:
несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, возбуждение, артериовенозная фистула;
сердечные: ГКМП, аортальный стеноз, тахикардия.
•Снижающие поступление кислорода:
несердечные: анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, лёгочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
сердечные: аортальный стеноз, ГКМП.
Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято подразделять на ФК (табл.1).
Таблица 1
Функциональные классы тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов
| ФК | Признаки |
| I | Обычная повседневная физическая нагрузка (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной физической работы |
| II | Небольшое ограничение обычной физической активности — возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице, после еды, на холоде в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях |
| III | Выраженное ограничение обычной физической активности — приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях |
| IV | Невозможность выполнять любой вид физической работы без возникновения неприятных ощущений — приступ стенокардии может возникнуть в покое |