Обследование на госпитальном этапе.
Минимальный объём обследования пациента при поступлении пациента в стационарное отделение скорой медицинской помощи, который позволяет подтвердить диагноз ВП, определить тяжесть её течения и место лечения пациента, включает в себя (категории доказательств В и С):
1. Клинический анализ крови.
2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. При отсутствии возможности выполнения рентгенографии пациент может курироваться на основании клинического представления о диагнозе, однако, это влечёт за собой риск как гипо-, так и гипердиагностики ВП.
Выполнение компьютерной томографии в рутинной практике обследования больных ВП не показано. В ряде случаев компьютерная томография позволяет преодолеть недостаточную чувствительность рентгенографии в первые часы заболевания, когда в лёгочной ткани ещё не успевает сформироваться достаточно контрастный инфильтрат, однако, доказательная база рекомендаций по этому поводу не сформирована.
Ещё одним лучевым методом, который в последние годы используется в диагностике ВП, является ультразвуковое исследование. Ценность его особенно высока в ходе первичного обследования пациентов с ТВП.
3. Пульсоксиметрия; больным с сатурацией кислорода ≤ 90 %, а также с хроническими заболеваниями лёгких назначается исследование газового состава артериальной крови.
4. Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, электролиты, печёночные ферменты).
Если решение о необходимости госпитализации больного ВП, принятое на догоспитальном этапе (см. выше), подтверждается, то проводится дальнейшая стратификация риска неблагоприятного исхода. Это позволяет определить, нужна ли госпитализация в ОРИТ.
В случае ТВП шкала CRB-65 имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность (подавляющее большинство пациентов с CRB-65≥3 баллов будут действительно нуждаться в интенсивной медицинской помощи, однако, применение шкалы сопряжено с опасностью гиподиагностики ТВП). Поэтому у госпитализируемых больных ВП характер наблюдения (необходимость направления в ОРИТ) уточняется с помощью шкалы IDSA/ATS, разработанной Американским обществом инфекционных болезней/Американским торакальным обществом, 2007 г. (IDSA/ATS, 2007 г.), таблица 3. Шкала IDSA/ATS позволяет с большой вероятностью выявить всех пациентов, кому показана госпитализация в ОРИТ; низкий риск будет указывать на отсутствие необходимости наблюдения в ОРИТ (у части больных с высоким риском не исключается гипердиагностика ТВП).
Таблица 3 - Критерии ТВП по шкале IDSA/ATS, 2007 г.
| Большие критерии | Малые критерии |
| Инвазивная механическая вентиляция | Частота дыхания > 30 в минуту |
| PaO2 /FiO2 < 250 мм | |
| Септический шок с необходимостью введения вазопрессоров | Мультилобарная инфильтрация |
| Спутанность сознания/дезориентация | |
| Мочевина сыворотки > 7 ммоль/л | |
| Лейкоциты < 4000 /мм3 | |
| Тромбоциты < 100000/ мм3 | |
| Температура тела < 360С | |
| Гипотензия, требующая введения большого объёма растворов |
Выявление хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS является указанием на необходимость направления пациента в ОРИТ.
К больным ВП, которым показано лечение в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи, относятся пациенты, у которых в период кратковременной (24 – 72 часа) госпитализации:
- уточняется необходимость перевода в отделение общего профиля или в ОРИТ;
- в случае нетяжёлой ВП с высокой степенью вероятности следует ожидать стабилизации состояния и возможности выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
Все остальные больные, которым показана госпитализация, но нет оснований для лечения в условиях ОРИТ или стационарного отделения скорой медицинской помощи, направляются в отделения общего профиля.
Всем больным ВП, госпитализируемым в стационарное отделение скорой медицинской помощи, назначается микробиологическое обследование (категории доказательств В и С).
- Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и бактериологическое исследование мокроты (или, при доступности, другого респираторного материала, полученного инвазивным методом) для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Перед интерпретацией результатов анализа мазка мокроты, окрашенного по Граму, следует оценить качество исследуемого материала. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии на этапе госпитализации является факультативным методом, но выполняется на последующих этапах в случае отсутствия ответа на лечение.
- Бактериологическое исследование крови. Производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен, до начала антибактериальной терапии.
Микробиологическое обследование может дополняться рядом других тестов:
- Иммунохроматографическое определение антигена S. pneumoniae в моче. Иммунохроматографический тест способен подтвердить пневкокковую этиологию ВП. Вместе с тем, положительный результат теста может быть получен в случаях недавно перенесённой пневмококковой инфекции или микробной колонизации у больного хронической обструктивной болезнью лёгких. Анализ включения в рутинную диагностику ВП иммунохроматографического определения антигена S. pneumoniae в моче не подтвердил улучшения результатов лечения, поэтому указанный метод является факультативным.
- Иммунохроматографическое определение антигена L. pneumophila в моче. Учитывая существенную вероятность неблагоприятного прогноза легионеллёзной ВП, определение антигена L. pneumophila в моче желательно в случае тяжёлого течения заболевания. Положительный результат теста является высокоспецифичным для указанной этиологии ВП; отрицательный результат, однако, полностью легионеллёзную инфекцию не исключает.
- Исследование биомаркеров. Определение уровня таких биомаркеров, как прокальцитонин и С-реактивный белок, может применяться для уточнения бактериального генеза заболевания, комплексной оценки тяжести ВП и длительности антибиотикотерапии, однако, убедительные доказательства улучшения прогноза заболевания при добавлении такой диагностики пока не получены и её рутинное проведение не является необходимым.
При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С, D).
Критерии диагноза ВП(таблица 4).
Диагноз ВП является определённым (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t0 тела > 38,00С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10,0×109/л и/или палочкоядерный сдвиг > 10 %.
Диагноз ВП неточный/неопределённый (категория доказательств А) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учёте данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.
Диагноз ВП маловероятный(категория доказательств А), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует локальная симптоматика.
Таблица 4 - Критерии диагностики ВП.
 Критерии Диагноз | Rg-графические признаки | Физикальные признаки | Острое начало, t0 тела >38.00С | Кашель с мокротой | Лейкоцитоз > 10×109 и/или п/я сдвиг> 10 % |
| Определённый | + | Наличие любых двух критериев | |||
| Неточный/ неопределённый | - | + | + | + | +/- |
| Маловероятный | - | - | + | + | +/- |