Тема: основы медико-социальной экспертизы (мсэ).
План:
- Современная концепция инвалидности. Показания для направления на медико-социальную экспертизу; оформление направительных документов на МСЭ.
- Порядок проведения медико-социальной экспертизы. Условия признания граждан инвалидами.
- Установление инвалидности, её причин и сроков.
На протяжении всей истории человечества существовал феномен инвалидности и каждое общество, в соответствии с уровнем экономического, политического, культурного развития, а так же духовно-этическими приоритетами, формировало систему взглядов, на инвалидность.
На Руси с древнейших времен существовало понятие юродивых, как людей обрамленных неким ореолом святости. Эти люди не подвергались гонениям, их не содержали в тюрьмах и не сплавляли на «кораблях умалишенных», как это было принято на Западе. Описание жизни юродивых на Руси является историческим свидетельством жизни инвалидов в то время. В силу своей неполноценности они были лишены способности прокормить себя, жизнь их была полна страданий и лишений. Главной формой помощи таким людям была помощь семьи, рода, благотворительность. По определению И.В. Даля (1888г.) «благотворить» делать добро; благотворительный (об учреждении) – устроенный для призрения дряхлых, увечных, хворых, неимущих», исторически сложившиеся формы благотворительности – милостыня, общественное призрение, попечительство. Основной формой благотворительности того времени была милостыня. С 996г., когда великий князь Владимир Красное Солнышко поручает присмотр и попечение за бедными, сиротами и убогими духовенству, начинает развиваться система призрения. Согласно определению, данному И.В. Далем (1888г.) «призрить, принять; приютить; пристроить; дать приют и пропитание, взять под покров свой; озаботиться нуждами ближнего. Призрение – более цивилизованная и организованная форма благотворительности, в рамках которой создаются различные заведения для нуждающихся – приюты, больницы, интернаты и т.п.. В 1551 году в Москве Стоглавый собор Русской православной церкви высказался за то, чтобы размещать нуждающихся в специальных местах – богадельнях. В конце ХVI в. «создается Аптекарский приказ» который, в частности осуществлял функции наблюдения за призрением больных, проведением врачебного освидетельствования больных и увечных. По результатам освидетельствования составлялись «дохтурские сказки», в которых указывалось «какой болезнью кто скорбен» и, «можно ли ему государеву службу служить». При царе Михаиле Федоровиче вопросы призрения бедных были в введении патриаршего приказа, который контролировал содержание богаделен и других благотворительных учреждений, финансирование которых осуществлялось за счет патриарших и монастырских доходов. При царе Федоре Алексеевиче в 1682 г. в Москве организовали две богадельни, а к концу века – около десяти.
Основы системы государственного призрения были заложены в период правления Петра I, который впервые признал обязанность государства по призрению бедных, больных, увечных и других категорий неимущих. Проведена перепись всех нищих, сирот, больных и увечных по всей Российской империи; во всех губерниях организовываются сети госпиталей, богаделен, содержание в которых обеспечивалось государственной казной; инвалидам войны определялось пожизненное денежное содержание. К 1718 г. в Москве насчитывалось 90 богоделен с 400 «призреваемыми», в числе которых знаменитая Матросская Тишина на Яузе. В период правления Екатерины II в каждой российской губернии были созданы государственные органы благотворительности – «Приказы общественного призрения», задачами которых было: устройство больниц и убежищ для неизлечимо больных, богаделен, «работных домов», смирительных домов для умалишенных; забота о безработных. Поскольку система призрения – тяжелая ноша для государства, царским правительством всячески поощрялось помощь и участие общественности, а члены императорской семьи приобщались как высочайшие покровители. Императрица Мария Федоровна возглавила императорские воспитательные дома. К числу наиболее известных благотворительных заведений следует отнести Императорское Человеколюбивое общество (1802), Ведомство учреждений Императрицы Марии, Попечительство о домах трудолюбия и работных домах. Графом Шереметевым был построен «Странноприимный дом с больницей для сирых и убогих» (ныне знаменитый Институт скорой помощи им. Склифосовского). Также при Александре I в Петербург приехал доктор Гаюи, радениями которого здесь был основан первый в России институт для слепых
Начиная со второй половины XIX в. развивается система общественного призрения, создаются общественные фонды, попечительские советы. Это период расцвета благотворительности и меценатства. А государственные функции по призрению были переданы городскому и земскому самоуправлению.
Следует отметить, что термин «инвалид» применялся исключительно к раненным и увечным в ходе военных действий и система помощи и призрения их была отделена от системы призрения неимущих, калек и убогих. В 1663г. издан Указ о назначении инвалидам денежного и кормового довольствия. Инвалиды, согласно этому указу делились на две категории: легко и тяжело раненные. А в 1678г. во время Русско-Турецко-Крымской войны, издается Указ о награждении пострадавших на войне инвалидов, зависящем от тяжести ранения (легко-, средне- и тяжело раненные).
В XVIII – XIX вв. в России существовали «инвалидные команды», в которых, инвалиды в зависимости от тяжести увечья, привлекались к различным видам работ. После войны 1812г. государство столкнулось с проблемой содержания огромного количества раненых и увечных. В 1813г. в столице, благодаря издателю П.Пезаровиусу, появилась газета «Русский инвалид», прежде всего уделявшая внимание ветеранам и издававшаяся вплоть до Великой Октябрьской революции; все средства вырученные от продажи издания шли в фонд помощи инвалидам войны. В 1814г создается «Комитет о раненных» с целью оказания помощи изувеченным на войне и неимущим офицерам. В 1835г. основано «Русское страховое общество», в функции которого входило страхование жизни. Необходимость дифференцированного подхода к социальной защите и помощи инвалидам войн послужила предпосылкой для разработки в 1858г. Н.И. Пироговым первой классификации инвалидности. В труде «Начала общей военно-полевой хирургии» им предложена трехразрядная классификация инвалидов войны, согласно которой:
« – к первому разряду инвалидности относились раны и увечья, делающие человека неспособным к исполнению только одного известного рода службы или занятия;
– ко второму разряду – раны и увечья, делающие раненного неспособным ко всякому занятию;
– к третьему – повреждения, делающие раненного не только неспособным ни к какому занятию, но и еще и самую его жизнь, зависящую от помощи другого лица. ». В 1874г. выходит Устав о воинской повинности, обязывающий обеспечение нижних чинов, ставших инвалидами вследствие военной службы, в виде: назначения пенсии, помещения в богадельни и благотворительные учреждения.
Вторая половина XIX в., в России характеризуется бурным развитием капитализма, урбанизации и индустриализации общественной жизни, ведущим к резкому увеличению численности рабочего класса. Формируется доктрина социальной политики и развития социального страхования. В России к началу 20 в. возникают рабочие кассы взаимопомощи, которые осуществляют функции добровольного страхования рабочих на случай болезни, увечья, безработицы. Возникает понятие «инвалид труда», при котором рабочий, вследствие травы на производстве или заболевания, теряет способность трудиться и зарабатывать, что вызывает необходимость в материальной компенсации. Такая помощь осуществлялась за счет средств собственных взносов в страховые кассы. В 1903г. правительством издается закон об ответственности предпринимателей за несчастные случаи на производстве « Правила о вознаграждении потерпевших от несчастных случаев рабочих в фабрично-заводских и горнозаводских предприятиях» и в 1904г. «Правила к руководству для определения ослабления или утраты трудоспособности от телесных повреждений вследствие несчастных случаев». В соответствии с этими законами, оплата лечения пострадавших, выплата ему денежного пособия на период лечения и в случае наступления инвалидности вменялась в обязанность предпринимателю. Появляется как таковая врачебная экспертиза, которая осуществлялась первоначально фабричными врачами а, начиная с 1908г., в крупных промышленных городах создаются учреждения врачебной экспертизы – врачебно-консультационные бюро. Это были частные учреждения, финансируемые предпринимателями. Была принята, заимствованная из Германии 100 процентная шкала оценки степени утраты профессиональной трудоспособности. Врачебная экспертиза осуществлялась в соответствии с оценочными таблицами дефектов, в которых не учитывалось ни общее состояние, ни вид профессиональной деятельности. В 1912 г. принимается первый в России страховой закон, определявший порядок обеспечения рабочих на случай болезни и страхование от несчастных случаев. Согласно этого закона, страхование касалось лишь 1/6 часть всех работающих, а фонды, из которых осуществлялись выплаты, формировались за счет взносов самих рабочих.
После Великой октябрьской революции 1917г. вся система государственного и общественного призрения, благотворительности и социального обеспечения претерпевает коренные изменения.
Концепция инвалидности
В отечественной науке первой половины 20 в. превалирует медицинская модель инвалидности, согласно которой инвалидность отождествляется с болезнью. Согласно медицинской модели приоритет отдается индивидуальному нарушению здоровья (вызванному болезнью, травмой или дефектом), которое требует медицинской помощи и лечения, как основного способа выхода из состояния инвалидности. В 60 – 70-х годах дефектность такого суждения становится всё более очевидной. Появляется работы, рассматривающие инвалидность с точки зрения социальных факторов, собственно определяющих последствия болезни и наступившую инвалидность. Согласно социальной модели, инвалидность можно определить, как социальное неблагополучие индивида, в результате нездоровья и приводящее к нарушению его социального функционирования, и основным методом выхода из состояния инвалидности будут – меры социального характера. В последующем объединение двух моделей нашло свое отражение в формировании биосоциальной модели здоровья и современной концепции инвалидности.
Биосоциальная модель здоровья нашла свое отражение в вышедшей в 1980г. по инициативе ВОЗ Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – ICIDH. Данная классификация рассматривает взаимоотношения между заболеванием и его последствиями, в виде: 1) нарушения структур и функций организма человека; 2) ограничения его жизнедеятельности как индивида; 3) социальная недостаточность человека как личности. Предоставляется возможность классифицировать все последствия болезни по уровням: биологическому – организм; психологическому – индивидуум; социальному – личность. Принципиальным является и то, что болезни и их последствия рассматриваются не только «слева - направо», т.е. от болезни к социальным последствиям, но и в обратном направлении – когда социальное неблагополучие ведет к ограничениям жизнедеятельности, а вслед за этим и к нарушению функции организма и заболеваниям. ICIDH используется как основа формирования Международной базы данных статистики по инвалидности (DISTAT – International DisabilityStatiatics Database), и как инструмент статистических исследований по трем классам последствий заболеваний.
1981г. провозглашен ООН Международным годом инвалидов под лозунгом «полное участие и равенство». С этого года все большее распространение получает социальная модель инвалидности. Инвалидность начинает рассматриваться не с позиции дефекта самого индивида, а с позиции неспособности, дефектности общества приспособить среду обитания для полноценного участия инвалидов в общественной, производственной, культурной и иных сферах жизни.
1982г. – принята «всемирная программа действий в защиту инвалидов»;
1984 – 1993гг. объявлены Десятилетием инвалидов, в течение которого предполагалось осуществить положения «Всемирной программы действий в защиту инвалидов»;
1993г. – приняты «Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов» – рекомендательный документ для стран- членов ООН. Этот документ отражает суть современной мировой политики в отношении инвалидов, а именно признание права каждого члена общества (и инвалида в том числе) иметь равные возможности во всех сферах жизнедеятельности.