Группы препаратов, назначаемых при ХБП с целью нефро/кардиопротекции и особенности их применения
| Направление нефро/ кардио-протекции | Группы препаратов | Тактика применения при ХБП |
| Антипротеину- рическая (нефропротектив- ная) терапия | Ингибиторы АПФ (ИАПФ) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) | Рекомендуются при протеинурии >0,5 г/л (IA) и могут быть эффективны при альбуминурии 30-300 мг/г (IIbC). Антипротеинурический эффект развивается постепенно и достигает максимума через 3-6 месяцев лечения. ИАПФ и БРА сопоставимы по влиянию на протеинурию, БРА отличаются меньшим риском сухого кашля, ангионевротического отека и гиперкалиемии. Назначаются под тщательным контролем креатинина и СКФ до и через 5-7 дней после назначения. Повышение уровня креатинина на 30% после их назначения допустимо и свидетельствует об их эффективности (устранении феномена гиперфильтрации); на 30-49% требует уменьшения дозы, на >50% - немедленной отмены. Риск ОПН резко увеличивается на фоне гиповолемии, при сочетании с анальгетиками и НПВП, при введении рентгеноконтрастных средств. Назначаются под контролем калия сыворотки крови. При его уровне 5,0-5,4 ммоль/л — назначать с большой осторожностью в сочетании с низкокалиевой диетой и салуретиком. При уровне калия >5,5 ммоль/л данные препараты противопоказаны. Противопоказаны при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий. |
| Лечение АГ | ИАПФ | При альбуминурии менее 30 мг/г могут применяться с целью контроля АД (не имеют преимуществ перед другими препаратами). Противопоказания и побочные действия - см.выше. |
| БРА | При альбуминурии менее 30 мг/г могут применяться с целью контроля АД (не имеют преимуществ перед другими препаратами). Противопоказания и побочные действия - см.выше. | |
| Ингибитор ренина | Может применяться в виде монотерапии при альбуминурии менее 30 мг/г с целью снижения АД. Побочные действия и противопоказания - такие же, как у других препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему. Изучение комбинации ингибитора ренина с БРА не показало преимуществ по эффективности перед монотерапией БРА, но сопровождалось высокой частотой гиперкалиемии и эпизодов гипотонии. | |
| Антагонисты кальция | Препараты 2-3 ряда. Некоторые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин) могут усиливать протеинурию, однако этот эффект нивелируется при сочетании с ИАПФ или БРА. | |
| Диуретики | Препараты 2-3 ряда. Салуретики значительно усиливают антипротеинурический эффект ИАПФ и БРА. Эффективность тиазидов снижается при ХБП С3а-3б; при ХБП С4-5 они не рекомендуются. При СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 предпочтительны петлевые мочегонные. Опасность гиперурикемии и уратного криза при назначении тиазидов или петлевых мочегонных. Антагонисты альдостерона обладают хорошим антигипертензив- ным, а также нефро- и кардиопротективным эффектом. Однако необходим строгий контроль калия, особенно при комбинации с ИАПФ или БРА. Альдактон вызывает у мужчин эндокринные и онкологические осложнения, в отличие от селективного эплере- нона. Альдактон противопоказан при СКФ<30, эплеренон — при СКФ<45 мл/мин/1,73 м2. | |
| Бета- адреноблокаторы | Препараты 3-4 ряда. Не обладают нефропротективным действием, однако снижают риск ССО. Преимущество — кардиоселективным средствам. | |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Препараты 3-4 ряда. Обладают преимуществом при метаболическом синдроме. | |
| Альфа- адреноблокаторы Альфа,бета- адреноблокаторы | Препараты 4-5 ряда при резистентной артериальной гипертонии. Не обладают нефропротективными свойствами, но эффективно снижают АД. Опасность ортостатической гипотонии. | |
| Коррекция гиперлипидемии, вазопротекция | Статины Эзетимиб | Не вызывает сомнения необходимость назначения статинов всем больным с ХБП и гиперхолестеринемией (IA) Согласно рекомендациям KDIGO 2013 г статины показаны всем пациентам в возрасте >50 лет с ХБП С3а-5 и, с меньшей степенью доказательности, при ХБП С 1-2, а также у лиц с ХБП моложе 50 лет, перенесших ОНМК, страдающих ИБС, сахарным диабетом вне зависимости от уровня холестерина и триглицеридов Аторвастатин не требует коррекции дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, дозы симвастатина и розуваста- тина должны быть снижены в 2 раза Эзетимиб показан в дополнение к статинам больным с недостаточной эффективностью последних, в особенности при ги- пертриглицеридемии |
| Коррекция гиперурикемии | Аллопуринол | Требуется осторожность при назначении аллопуринола пациентам с ХБП - не более 100 мг/сут, при ХБП С3б - 50 мг/сут, при ХБП 4-5 - назначение нежелательно |
| Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена | Фосфат-биндеры Препараты витамина D Агонисты рецепторов к витамину D Кальцимиметики | У пациентов с ХБП С4-5 (до начала лечения диализом) следует поддерживать уровень фосфатов сыворотки крови в нормальном диапазоне. Это может быть достигнуто назначением кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов (карбоната или ацетата кальция). При гиперкальциемии используются бескаль- циевые фосфат-биндеры. Назначение препаратов витамина Д с препаратами кальция связано с риском гиперкальциемии. Для коррекции гиперпаратиреоза применяют препараты витамина Д, агонисты рецепторов витамина Д или кальцимиметики (особенно при склонности к гиперкальциемии) или их комбинацию |
| Коррекция анемии | Препараты железа Препараты, стимулирующие эритропоэз | При выявлении анемии у больного с ХБП необходимо обследование для выявления всех возможных ее внепочечных причин. Лечение начинают с насыщения организма железом под контролем трансферрина и ферритина, которое достигается внутривенным введением препаратов железа. Энтеральный путь на поздних стадиях ХБП малоэффективен. «Обогащение» рациона продуктами, богатыми железом бессмысленно и неблагоприятно, т.к. усугубляет нарушения пуринового обмена. Препараты, стимулирующие эритропоэз, назначают при уровне гемоглобина ниже 100 г/л, поддерживая его на уровне 100-115 г/л. Более высокие значения гемоглобина связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и повышением смертности. Одной из причин резистентности к препаратам, стимулирующим эритропоэз, является хроническое воспаление. Показано тщательное обследование и санация очагов хронической инфекции |
| Дополнительное снижение риска ССО | Антиагреганты | С целью кардиопротекции всем больным с ХБП с высоким и очень высоким риском ССО показано назначение АСК в дозе 100 мг/сут в дополнение к другим лечебным воздействиям на факторы риска ССО У больных с ХБП С4-5 возрастает риск кровотечений, что требует повышенной осторожности при назначении им антиагре- гантной терапии |
ЛЕКЦИЯ 6.