Методические принципы группового профилактического консультирования

(школ пациента)

Школа пациента - является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания)¹⁶.

Цель школ пациентов:

- повышение информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений;

- повышение ответственности пациента за сохранение здоровья;

- формирование рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению;

- формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях;

- формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска.

При групповом методе консультирования (школе пациента) процесс профилактического консультирования облегчается и повышается его эффективность,

пациенты не только получают важные знания, но и необходимую им социальную поддержку.

Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения - создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием. В ряде ситуаций желательно, чтобы обучение проводилось на уровне семьи, в частности когда консультирование затрагивает вопросы питания, физической активности, поведенческих привычек, которые, как известно, нередко носят семейный характер. Школа пациентов, как форма группового консультирования позволяет в полной мере обеспечить эффективную реализацию основ углубленного профилактического консультирования - при групповом обсуждении создаются условия для более эффективного применения основных принципов и приемов обучения взрослого человека с учетом психологии изменения поведения и поведенческих привычек.

История создания школ пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране более 15 лет. Накоплен богатый опыт проведения группового обучения пациентов при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и других болезнях, убедительно доказана клиническая, социальная и экономическая эффективность данного метода профилактического консультирования.

Основные принципы проведения школ пациентов:

(1) формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно

сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением

артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного устойчивого результата.

(2) для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований - посещение всего цикла занятий;

(3) численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;

(4) организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).

Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается «лекторием», когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования.

Школы пациентов в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики). Для проведения школ необходимо обученный персонал и обеспечение условий для эффективного группового консультирования.

При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи и др.). Пациенты

направляются в школу пациента участковым врачом. Желательно, чтобы врач (фельдшер) кабинета (отделения) медицинской профилактики предварительно ознакомился с данными амбулаторной карты пациентов.

Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению.

Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методической литературе и частично в базовом информационном материале по углубленному профилактическому консультированию.

Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:

- вопросы-ответы;

- заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов - по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более высокую эффективную и результативность, чем безадресные советы;

- проведение расчетов и оценок, например, расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.;

- обучение практическим навыкам - измерения артериального давления, подсчета пульса и др.

- знакомство со справочными таблицами и посторенние рациона и пр.

Программа обучения пациентов в школе здоровья может быть разработана на

основе материалов, изложенных в разделе по углубленному профилактическому консультированию.

Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.

Рекомендуемая тематика группового профилактического консультирования (школ пациентов) в рамках диспансеризации:

- школа по коррекции основных факторов риска хронических НИЗ/ССЗ, выявляемых в ходе диспансеризации и профилактических осмотров;

- школа по снижению избыточной массы тела, оптимизации физической активности и рациональному питанию;

- школа для пациентов с повышенным артериальным давлением;

- школа для пациентов с заболеваниями атеросклеротического генеза, гипертонической болезнью и высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском по освоению правил и алгоритмов действий при оказании первой помощи при сердечном приступе, инсульте, гипертоническом кризе и внезапной сердечной смерти. .

Таким образом, в заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний.

ЛЕКЦИЯ 4.

ТЕМА: ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ.

План:

1. Общие вопросы организации и проведениядиспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития.
2. Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению. Основные цели и задачи диспансерного наблюдения. Порядок проведения диспансерного наблюдения.
3. Ориентировочные объемы диспансерного наблюдения в масштабах терапевтического участка.
4. Анализ результатов и критерии эффективности диспансерного наблюдения.
5. Основные формы медицинской документации и статистической отчетности по диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение представляет со­бой динамическое наблюдение, в том числе необ­ходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными со­стояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений забо­леваний, иных патологических состояний, их про­филактики и осуществления медицинской реаби­литации указанных лиц (статья 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах ох­раны здоровья граждан Российской Федерации»).

Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию диспансерно­го наблюдения за состоянием здоровья граждан является Порядок проведения диспансерного на­блюдения, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н. Его по­ложения лежат в основе настоящих методических рекомендаций в форме адаптированной к прак­тическому применению участковым врачом с по­ясняющими комментариями и дополнительными информационными материалами.

Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению

Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами (или их сочетаниями) хронических не­инфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а так­же в отношении граждан, находящихся в вос­становительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение за больными хро­ническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), обусловливающими около 75% ежегод­ной смертности всего населения страны и лицами, имеющими высокий риск их развития, является приоритетным. Вся система диспансеризации и диспансерного наблюдения нацелена прежде все­го на их профилактику, раннее выявление и ква­лифицированное лечение.

К таким ХНИЗ, имеющим общие факторы ри­ска, относятся болезни системы кровообращения, обусловленные, прежде всего, атеросклерозом неосложненного и осложненного течения (ише­мическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, болезни органов дыхания (хроническая обструк- тивная болезнь легких, хронический бронхит, бронхиальная астма) и сахарный диабет.

Основная цель и задачи диспансерного наблюдения

Для лиц, имеющих доказанные хронические неинфекционные заболевания, основное предна­значение диспансерного наблюдения заключает­ся в достижении заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструменталь­ного обследования, а также коррекции факто­ров риска развития данных заболеваний с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития обострений, снижения числа госпитализаций и осложнений, повышения каче­ства и увеличения продолжительности жизни.

Для лиц, не имеющих доказанных ХНИЗ, но име­ющих высокий риск их развития, основное пред­назначение диспансерного наблюдения заключа­ется в контроле факторов риска этих заболеваний путем достижения заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, в том числе с помощью медикамен­тозных средств, с целью предотвращения прогрес­сии патологического процесса и развития внезап­ных осложнений, повышения качества и увеличе­ния продолжительности жизни.

Кто осуществляет диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляют сле­дующие медицинские работники медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь:

1) врач-терапевт (врач-терапевт участко­вый, врач-терапевт участковый цехового врачеб­ного участка, врач общей практики (семейный врач));

2) врачи-специалисты (по профилю заболе­вания гражданина);

3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

4) врач (фельдшер) центра здоровья;

5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего вра­ча, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном прика­зом Министерства здравоохранения и социально­го развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. №252н.

Необходимо обратить внимание, что согласно Приказу Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н «Об утверждении порядка проведения

диспансерного наблюдения» врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилакти­ки осуществляет диспансерное наблюдение не только за гражданами, отнесенными по резуль­татам диспансеризации (профилактического ме­дицинского осмотра) ко II группе состояния здо­ровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, но также за гражданами, отнесенными к III группе здоро­вья. В отношении граждан, отнесенных к III груп­пе здоровья, то есть имеющих ХНИЗ, врач (фель­дшер) отделения (кабинета) медицинской профи­лактики осуществляет диспансерное наблюдение только в части касающейся контроля за факто­рами риска и, главным образом, коррекции этих факторов риска.

Ориентировочный объем диспансерного наблюдения в масштабах страны

Согласно результатам диспансеризации опре­деленных групп взрослого населения по ито­гам 2013 года к III группе здоровья, то есть к группе лиц, нуждающихся в диспансерном на­блюдении, относятся 43,7% взрослых граждан, то есть порядка 50 млн. человек, из них около 39 млн. составляют лица с ХНИЗ (больные гипер­тонической болезнью, ИБС, цереброваскулярны­ми болезнями, транзиторными ишемическими атаками, сахарным диабетом 2 типа, хрониче­ским бронхитом, хронической обструктивной бо­лезнью легких, бронхиальной астмой).

В настоящее время под диспансерным на­блюдением находится порядка 21% граждан, приписанных к терапевтическим участкам, что, как минимум, в 2 раза меньше расчетной вели­чины, если ориентироваться на численность лиц, имеющих ХНИЗ по данным диспансеризации. В частности, в 2012 году среди больных ИБС под диспансерным наблюдением находилось только 43,5%, среди больных со стенокардией - 51,4% и среди больных, перенесших инфаркт миокарда только 10,9%!

Кроме того, диспансерному наблюдению под­лежат граждане со II группой здоровья, то есть те, у которых не установлены ХНИЗ, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном (для лиц от 40 до 65 лет) и относительным (для лиц моложе 40 лет) суммарном сердечно-сосудистом риске, определяемом с помощью таблицы SCORE. Помимо возраста и статуса курения риск этих лю­дей определяется наличием гиперхолестерине- мии и артериальной гипертензии.

По данным диспансеризации взрослого на­селения II группу здоровья, то есть высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет при отсутствии клинических проявлений атеросклероза имеют 23,1% населе­ния или 26 млн. человек.

Ориентировочный объем диспансерного наблюдения в масштабах терапевтического участка

Количество больных с ХНИЗ и лиц с высоким риском их развития, подлежащих диспансерно­му наблюдению на различных терапевтических участках, может значительно варьировать в зави­симости от специфики района города/поселения, где находится данный участок. В настоящее вре­мя в среднем на терапевтическом участке одного врача-терапевта под диспансерным наблюдением находится около 400 человек в городах и около 350 человек в сельской местности. В то же вре­мя анализ данных эпидемиологических исследо­ваний и результатов диспансеризации взрослого населения в 2013 году показал, что при средней численности терапевтического участка в 2000 человек под диспансерным наблюдением долж­но находиться около 800 человек, имеющих раз­личные сочетания ХНИЗ. Из них большинство составляют граждане, имеющие артериальную гипертонию (АГ). Неоднократно подтвержденные результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в нашей стране около 40% взрослых имеют повышенное артериальное давление (АД), соответственно в большинстве случаев лица, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу ХНИЗ будут иметь по­вышенное АД. Больных ИБС на каждом тера­певтическом участке находится в среднем около 230 человек, больных сахарным диабетом — около 50 и больных хронической обструктивной болезнью легких — около 60 человек. Больные со злокачественными новообразованиями долж­ны находиться под наблюдением онкологов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и в большинстве случаев фибрилляция/трепета­ние предсердий (ФП) не являются самостоятель­ными заболеваниями, а рассматриваются как осложнение других видов патологии. Но учитывая их значимость с точки зрения вероятности раз­вития тяжелых осложнений, возможность отчет­ливого доминирования в клинической картине, а также высокую частоту, следует считать указан­ные заболевания самостоятельным предметом для диспансерного наблюдения. Так, среди больных с ИБС и АГ фибрилляция/трепетание предсердий обнаруживаются в 14%, а ХСН более чем в 50%.

Сочетание четырех основных болезней систе­мы кровообращения (ИБС, АГ, ФП, ХСН) в раз­личных вариантах по данным амбулаторно-по­ликлинического Регистра больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями г. Рязани является типичным. Для пациентов, имеющих в качестве основного диагноз АГ наиболее частой является ее комбинация с ИБС и ХСН (в 51% случаев). Еще в 13% случаев эти три заболевания соче­таются с ФП. Для больных, имеющих в качестве основного заболевания ИБС, сочетание с АГ и

ХСН имеет место в 71% случаев и еще в 18% в комбинации с ФП.

У больных, имеющих в качестве основного диагноз АГ, в среднем имеется 2,6 заболевания из данной группы, у больных с диагнозом ИБС

— 3,1. При наличии ХСН имеет место 3 заболе­вания, а при наличии ФП — 3,9.

У больных АГ перенесенный ИМ встречается в 11% случаев, а острое нарушение мозгового кро­вообращения (ОНМК) в 17%. Среди больных ИБС перенесенный ранее ИМ имеет место в 8% случа­ев, а ОНМК в 10%. У больных с ХСН перенесенный ИМ встречается в 15% случаев, а ОНМК — в 10 %. Среди больных с ФП перенесенный ранее ИМ име­ет место в 20% случаев, а ОНМК в 14%.

Кроме того, ориентировочно диспансерному наблюдению в отделениях/кабинетах медицин­ской профилактики и центрах здоровья поликли­ник к 2016 году будет подлежать 26 млн. граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, что, исходя из существующей штатной численности, составит более 1 тыс. пациентов на каждого врача (фельдшера, медицинской сестры) указанных подразделений.

Содержание диспансерного приема

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом (фельдшером) включает:

1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

2) назначение и оценку лабораторных и ин­струментальных исследований;

3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

4) проведение краткого профилактического консультирования;

5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специ­ализированную (высокотехнологичную) медицин­скую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультиро­вания и (или) группового профилактического кон­сультирования (школа пациента).

Периодичность, длительность, определение объема обследования и лечения при диспансерном наблюдении

Наличие оснований для проведения диспан­серного наблюдения, группа диспансерного на­блюдения, его длительность, периодичность дис­пансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечеб­ных и реабилитационных мероприятий определя­ются врачом (фельдшером) в соответствии с по­

рядками оказания медицинской помощи и стан­дартами медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, иными нормативными право­выми актами Российской Федерации, а также кли­ническими рекомендациями, разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональ­ными организациями, с учетом состояния здоро­вья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболева­ния (состояния).

При наличии утвержденного приказом Минздрава России стандарта первичной меди­ко-санитарной помощи в амбулаторных услови­ях со сроком лечения 365 дней больным неин­фекционными заболеваниями, включенными в Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом (Приложение к Порядку проведения диспансерного наблюдения, утвержденному приказом Министерства здраво­охранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. №1344н), указанный стандарт является основным нормативно-правовым документом, ре­гламентирующим длительность, периодичность диспансерных приемов, объем обследования при проведении диспансерного наблюдения, часто­ту и содержание профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. На настоящий период из всей группы ХНИЗ только для инсу- линнезависимого сахарного диабета имеется со­ответствующий указанным требованиям стандарт первичной медико-санитарной помощи, утверж­денный приказом Министерства здравоохране­ния Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. №1581н (см. раздел 2.7. «Диспансерное наблю­дение больных с сахарным диабетом»).

Перечень ХНИЗ, при наличии которых уста­навливается группа диспансерного наблю­дения участковым врачом (в соответствии с Приложением к Порядку проведения диспан­серного наблюдения, утвержденному прика­зом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. №1344н) включает:

Хроническую ишемическую болезнь сердца без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II функционального класса;

Состояние после перенесенного инфаркта мио­карда по прошествии более 12 месяцев, при отсутствии стенокардии или при наличии сте­нокардии I-II функционального класса со ста­бильным течением, ХСН не более II функцио­нального класса;

Стенокардию напряжения I-II функционального класса со стабильным течением у лиц трудо­способного возраста;

Стенокардию напряжения I-IV функционального класса со стабильным течением у лиц пенси­онного возраста;

Артериальную гипертонию 1-3 степени у лиц с контролируемым артериальным давлением на

фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов;

Состояние после перенесенного неосложненно­го хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии 6 месяцев от даты операции; Состояние после перенесенного осложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии более 12 месяцев от даты операции;

ХСН I-III функционального класса, стабильное состояние;

Фибрилляцию и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая формы на фоне эффективной профилактической ан- тиаритмической терапии);

Фибрилляцию и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и посто­янная формы с эффективным контролем ча­стоты сердечных сокращений на фоне приема лекарственных препаратов);

Предсердную и желудочковую экстрасистолию, наджелудочковые и желудочковые тахикар­дии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии;

Хроническую обструктивную болезнь легких не­тяжелого течения без осложнений, в стабиль­ном состоянии;

Бронхиальную астму (контролируемая на фоне приема лекарственных препаратов); Инсулиннезависимый сахарный диабет (2 тип) (компенсированный, без применения инсулина) Сахарный диабет 2 тип с применением инсулина, компенсированный, с подобранной дозой ин­сулина и стабильным течением;

Последствия перенесенных острых нарушений моз­гового кровообращения со стабильным течением по прошествии 6 месяцев после острого периода; Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%.

При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником учитываются рекомен­дации врача-специалиста по профилю заболе­вания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе по результатам лечения гражданина в стационар­ных условиях. Большое значение в повышении эффективности лечебно-профилактических ме­роприятий при ХНИЗ имеют школы пациентов с соответствующими заболеваниями.

В целях обучению своевременным и правиль­ным действиям при развитии тяжелых осложне­ний (гипертонический криз, острый коронарный синдром, внезапная потеря сознания, приступ сердечной или бронхиальной астмы) с пациента­ми ХНИЗ, а также с их родными и близкими про­водятся специальные занятия.

Участковый врач (фельдшер), врач (фель­дшер) кабинета медицинской профилактики и центра здоровья в процессе каждого диспансер­

ного приема пациента с высоким риском развития жизнеугрожающего состояния должен объяснить:

- основные клинические проявления этого со­стояния;

- необходимость срочного вызова скорой помо­щи при их появлении;

- простейшие мероприятия первой помощи, ко­торые необходимо провести до прибытия бри­гады скорой помощи.

Желательно обеспечить пациента необходимой памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожа­ющем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая (памятка для пациента «Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболе­ваний (состояний)» представлена в Приложение 2 к национальным рекомендациям «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний». М. 2013. Интернет-ресурс: http://www.gnicpm.

ru/309/14177/550251 )

Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:

1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

2) достижение стойкой компенсации физио­логических функций или стойкой ремиссии хро­нического заболевания (состояния);

3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

В случае отказа пациента от диспансерного наблюдения оформляется письменный отказ.

Анализ результатов и критерии эффективности диспансерного наблюдения

Врач-терапевт, фельдшер фельдшерско-аку­шерского пункта или здравпункта осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансер­ного наблюдения обслуживаемого населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения. Заместитель руководителя (иное уполномоченное должностное лицо) медицинской организации организует обоб­щение и проводит анализ результатов диспансер­ного наблюдения населения, находящегося на ме­дицинском обслуживании в медицинской организа­ции, в целях оптимизации планирования и повы­шения эффективности диспансерного наблюдения.

Основными критериями эффективности дис­пансерного наблюдения являются:

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) уменьшение числа госпитализаций граж­дан, находящихся под диспансерным наблюде­нием, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;

3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находя­щихся под диспансерным наблюдением;

4) снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе смертности вне меди­цинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

5) уменьшение частоты обострений хрони­ческих заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

6) снижение числа вызовов скорой медицин­ской помощи и госпитализаций по экстренным ме­дицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.

Основным показателем активности врачей (фельдшеров) в организации и проведении дис­пансерного наблюдения является «Полнота охва­та диспансерным наблюдением больных», опре­деляемого как: (Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением на начало года) + (Число вновь взятых больных под диспансерное наблюдение) - (Число больных, ни разу не явив­шихся) x 100: (Число зарегистрированных боль­ных, нуждающихся в диспансерном наблюдении). Показатель может быть вычислен как в отношении всего диспансерного контингента больных, так и раздельно по тем нозологическим формам, которые выбраны для учета и анализа.

Алгоритм и организация учета диспансерного наблюдения пациентов

В настоящих рекомендациях представлены ал­горитмы и краткая основная информация о забо­левании (состоянии) для проведения диспансер­ного наблюдения. Алгоритм диспансерного на­блюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском представлен в таблицах № 1-10.

Каждая строка таблицы с кратким алгорит­мом диспансерного наблюдения содержит ин-

формацию применительно только к одному ва­рианту заболевания или патологического состо­яния, поэтому, учитывая различные варианты сочетаний ХНИЗ между собой, врач должен са­мостоятельно определять тактику в отношении каждого пациента путем сопоставления содер­жания алгоритмов диспансерного наблюдения из разных таблиц, в соответствии с заболева­ниями (состояниями), имеющимися у пациента. После каждой таблицы представлена основная информация о содержании диспансерного на­блюдения за пациентами с конкретными видами патологии.

Сведения о диспансерном наблюдении вно­сятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма №025/у-04) и в Контрольную карту диспансерного наблюдения (фор­ма №030/у-04), утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 22 ноября 2004 г. №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имею­щим право на получение набора социальных услуг» (за исключением случаев, когда зако­нодательством Российской Федерации предус­мотрено заполнение специальных карт диспан­серного наблюдения за больными отдельными заболеваниями).

Таблица пункта 17 «Заболевания, подлежа­щие диспансерному наблюдению» в медицинской карте амбулаторного больного имеет следующую форму:

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ-	Дата по­становки на диспан­серное на­блюдение	врач	Дата снятия с диспансер­ного наблю­дения	врач
долж­ ность	подпись	долж­ ность	подпись

Указанная таблица заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специ- алистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), в нее вносятся заболевания (состоя­ния) пациента, которые подлежат диспансерно­му наблюдению в данном медицинском учреж- дении¹, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача (фельдшера), осуществляющего диспансерное наблюдение па­циента. Записи в таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма № 030/у-04).

Если у больного изменяется характер забо­левания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Больной может состоять под наблюдением по по­воду одного и того же заболевания у нескольких спе­циалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывает­ся один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюда­ется по поводу нескольких, этиологически не свя­занных, заболеваний у одного или нескольких спе­циалистов, то каждое из них выносится в таблицу.

В ситуациях наличия у одного пациента не­скольких этиологически связанных хронических неинфекционных заболеваний, его диспансерное наблюдение осуществляет врач-специалист по профилю основного заболевания пациента, при необходимости проводятся консультации других врачей-специалистов по профилю сопутствую­щих заболеваний.

Участковый врач (фельдшер, при возложении на него функций участкового врача) осущест­вляет диспансерное наблюдение при заболева­ниях (состояниях), перечень которых утверж­ден приказом Минздрава России от 21.12.2012 г. №1344н, а также принимает непосредственное участие в диспансерном наблюдении граждан своего участка врачами-специалистами. Он осу­ществляет контроль выполнения пациентом на­значений и рекомендаций врачей-специалистов.

При отсутствии врачей-узких специалистов, их функцию по диспансерному наблюдению паци­ентов с сочетанной патологией выполняет врач- терапевт.

Основным учетным документом диспансерного наблюдения граждан является форма №030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Контрольная карта диспансерного наблюде­ния» (далее Карта ДН) заполняется на всех боль­ных, взятых под диспансерное наблюдение в дан­ной медицинской организации. Диагноз заболе­вания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по МКБ и путь его выявления: при обращении за ле­чением, при профилактическом осмотре, отмеча­ются сопутствующие заболевания.

Карта ДН используется для контроля за посе­щением больных, в соответствии с индивидуаль­ным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты явки пациента на диспансерный осмотр, которая устанавливается исходя из рекомендованной периодичности осмо­тров приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н и настоящими Методическими рекомендациями (Табл. 1-10).

Кроме даты планируемой и фактической явки па­циента на диспансерный осмотр, в таблицу пункта 13 рекомендуется внести специальность или долж­ность врача (фельдшера) к которому необходимо явиться пациенту с результатами исследований, ре­комендованных к выполнению в таблицах 1-10 (в соответствии с заболеванием или заболеваниями пациента, исключая дублирование исследований) и/ или рекомендованных врачом к выполнению в пред­шествующий визит пациента, а также целевые пока­затели терапии пациента и фактически достигнутые уровни этих показателей по следующей форме:

Пункт 13 Карты ДН в рекомендуемой редакции: «Даты явок и достижение

целевых показателей терапии»

Наши рекомендации

Назначено явиться

дата

&nb