Гиперхолестеринемия. Дислипидемия.

В ходе углубленного профилактического консультирования необходимо:

- информировать пациента о его уровнях общего холестерина, других липидных показателях и целевых уровнях, что обосновывает необходимость контроля уровня холестерина крови (желательно при умеренно повышенном 2 раза в год, в разные сезоны года, при значительно повышенном в индивидуальном режиме с периодичностью, рекомендованной врачом);

- обучить пациента принципам рационального питания и дать информацию об особенностях питания при нарушениях липидного (жирового) обмена;

- дать рекомендации по оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности нагрузки;

- обучить самоконтролю массы тела, ведению дневника;

- объяснить необходимость регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, при необходимости (при показаниях) диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Желательно, чтобы пациенты с дислипидемией регистрировали уровни

холестерина и других показателей в дневнике и Паспорте здоровья, что поможет врачу оценить последующую тактику при очередных диспансерных или профилактических осмотрах.

Диетические рекомендации при дислипидемии:

- Калорийность пищи должна поддерживать оптимальный для конкретного больного вес тела.

- Количество потребляемого жира (включая растительные жиры) не должно превышать 30% от общей калорийности, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 10 % от этого количества; ХС - 300 мг/сут. При высоком и очень высоком риске необходимо снижать долю общего жира до 20% от общей калорийности (7% насыщенных жиров) и ХС - до 200 мг/сут. Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц и сами жиры - сало, масло сливочное, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). В мясе животных жиров обычно меньше, чем во многих колбасных продуктах. Например, в нежирной говядине около 5-10% жира по сравнению с 23% жира в молочной колбасе, 20-30% жира в говяжьих сосисках и 40-50% жира в сырокопченых колбасах.

- Доля животных жиров должна составлять не более половины от суточной потребности жиров (25-30 г/сут). Остальная половина суточного жира должна быть представлена растительными маслами (оливковое, соевое, подсолнечное, льняное, кунжутное, кедровое) (25-30 г/сут.), содержащими полиненасыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты которые содержатся также в жирных сортах рыб (сельдь, сардины, макрель, лосось, тунец, скумбрия, палтус и др.) и орехах. Желательным считается регулярное потребление морской рыбы 2-3 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд или рыбных консервов. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество ю-3 ПНЖК, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза и инфаркта миокарда.

- Рекомендуется сократить потребление продуктов, богатых холестерином (яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира), не более 200-300 мг пищевого холестерина в сутки. Желтки яиц желательно ограничить до 2-4 шт. в неделю.

- Повысить потребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (не менее 25­30 г). Например, потребление в день 1 яблока, 1 апельсина, 6 шт. чернослива и 1/2 чашки вареной фасоли обеспечивает 20-30 г пищевых волокон или 400 г овощей, 100 г готовой каши и 15 г орехов. Особенно полезны так называемые растворимые пищевые волокна — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.

- Поскольку за счет повседневного питания трудно восполнить потребности в витаминах, макро- и микроэлементах, желательно дополнять пищевые рационы препаратами поливитаминно-минеральных комплексов, но не в лечебных, а в физиологических дозах.

Употребление алкоголя следует ограничить, а при заболеваниях - исключить. При беременности, дислипидемиях в сочетании с АГ и клиническими проявлениями коронарного атеросклероза, аритмиями рекомендуется отказаться полностью от употребления алкогольных напитков. Одномоментное употребление больших доз алкоголя за счет любых напитков является достоверным фактором риска внезапной коронарной смерти инсультов любого типа, особенно при сочетании ИБС с АГ. Следует отказаться от употребления алкоголя и при повышенном содержании в крови триглицеридов, приеме статинов, патологии поджелудочной железы и печени.

Физическая активность - прежде всего рекомендуется ходьба 30-40 мин в день, 5-­7 раз в неделю и главное, чтобы такая физическая активност стала постоянной, жизненной привычкой, а не эпизодическим занятием. Если имеются заболевания сердца, АГ, болезни суставов или другие сопутствующие заболевания пациент должен быть обследован и определен его индивидуальный уровень физических нагрузок, желательно с тестированием (тредмил, велоэргометрия и др.). Любые рекомендации по повышению интенсивности нагрузки как в повседневном режиме, и, особенно, в режиме, тренировок и оздоровительных занятий требуют обязательного обследования лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально - с 35-летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания.

Нагрузка считается оптимальной, когда она проходит в аэробном режиме. Оптимальный режим аэробной нагрузки контролируется ЧСС, составляющий 60-75% от максимальной и рассчитывается по формуле: «ЧСС = (220 - возраст человека) х (0,6­

75)». Так, например, человеку в возрасте 50 лет (без клинических проявлений ИБС и без АГ) оптимальный тренирующий режим может быть обеспечен при нагрузке с ЧСС от 102 до 134 ударов в минуту. При наличии ССЗ уровень допустимой нагрузки определяется врачом индивидуально.

Гипергликемия

В данном разделе приводятся базовые рекомендации пациенту с неподтвержденным диагнозом сахарного диабета, но имеющего склонность в гипергликемии, в частности выявленной при диспансеризации или профилактическом медицинском осмотре. Больные сахарным диабетом должны быть направлены к эндокринологу, пройти индивидуальное углубленное консультирования или школу здоровья при сахарном диабете и получить назначения. При установленном сахарном диабете - больной должен находиться под диспансерным наблюдением врача - эндокринолога и участкового врача.

В ходе углубленного профилактического консультирования в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров необходимо:

- оценить совокупность имеющихся у пациента факторов риска и сопутствующие заболевания;

- уточнить анамнез - были ли в прошлом эпизоды повышения уровня глюкозы

крови;

- аргументировано информировать пациента о негативном влиянии на его здоровье повышенного уровня глюкозы крови и о необходимости пройти все назначенные исследования для уточнения диагноза, исключения сахарного диабета.

Классификация уровней глюкозы в крови при нарушениях ее метаболизма представлена в таблице

Нарушения метаболизма глюкозы	Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/дл)
Цельная кровь	Плазма
венозная	капиллярная
Сахарный диабет
Натощак	>6,1 (>110)	>6,1 (>110)	>7,0 (>126)
Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя	>10 (>180)	>11,1 (>200)	>11,1 (>200)
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак	<6,1 (<110)	<6,1 (< 110)	<7,0 (<126)
Через 2 ч после нагрузки глюкозой	>6,7 (>120) и <10,0 (<180)	>7,8 (>140) и <11,1 (<200)	>7,8 (>140) и <11,1 (<200)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	>5,6 (>100) и <6,1 (<110)	>5,6 (>100) и <6,1 (<110)	>6,1 (>110) <7,0 (<126)
Через 2 ч (если определяется)	<6,7 (< 120)	<7,8 (< 140)	<7,8 (< 140)

Цель рекомендаций - снижение уровня гликемии натощак (критерий 5 ммоль/л для капиллярной крови; 6,1 ммоль/л для плазмы венозной крови).

Прежде всего в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:

- самоконтроля гликемии, рекомендовать обращаться в кабинет медицинской профилактики, в ряде случаев целесообразно рекомендовать, чтобы пациент имел домашний глюкометр и был обучен правильному измерению и оценки уровня глюкозы крови);

- рационального питания и особенностей питания при периодически повышенном уровне глюкозы крови;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;

- самоконтроля массы тела и знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы (желательно, чтобы пациент имел домашние весы);

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, контроль уровня АД, липидов крови, при показаниях необходимо диспансерное наблюдение у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Рекомендации по питанию не носят эпизодического характера, а должны стать для пациента новым образом жизни и питания, пожизненно, что требует специального объяснения.

- Ограничить простые («добавленные») сахара до 10-25г и менее (3-4 кусков) в течение дня. Сахар можно заменить сухофруктами.

- Белый хлеб лучше заменить - на серый или черный, с отрубями, еще лучше на цельнозерновой (200-300г).

- Фрукты нужно выбирать не очень сладкие, нужно учесть, что много сахара в винограде, арбузе, бананах.

- Добавлять меньше сахара в компоты и морсы или готовить без сахара.

- Для заготовок лучше фрукты и ягоды замораживать, сушить, но не консервировать с сахаром в виде джема, варенья, повидла.

- Резко ограничить кондитерские изделия (пироги, сдоба, пирожные, печенье, сладкие пшеничные крекеры), мороженое, сладости

- Исключить потребление сладких напитков, особенно газированных: лимонад, пепси, кока-кола

- Контролировать регулярно вес и уровень сахара в крови.

Прежде всего, рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров. Желательно учитывать гликемический индекс (ГИ) продуктов, таблица 6. Ограничивать нужно продукты с ГИ 55 и более: сахар, мед, картофель, пшеничные, хлопья, манная каша, хлеб белый, рис, макароны высших сортов, кукуруза, банан, сухофрукты свекла. Рекомендуются продукты с индексом до 55 единиц: цельнозерновой хлеб, хлеб с отрубями, несладкие фрукты, ягоды, лиственные овощи, грибы, бобовые, орехи, низкожировые молочные продукты. Мясо предпочтительно нежирных сортов, а рыба - жирных.