Клинико-фармакологическая карта

Фомичева Нина Петровна

возраст – 64 года

рост – 158 см.

вес – 72кг.

ММУЗ МГКБ №1

палата №612

дата поступления – 02.09.07г.

дата выписки –

диагноз:

основной - внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле, тяжелое течение

сопутствующий – ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ф.к. ПИКС. Артериальная гипертония 2 ст., ВР

выполнил – Захаров Павел Владимирович

группа №601, номер зачетки 02089

преподаватель – к.м.н., ассистент Марина Олеговна Пугаева

Оренбург, 2008

I. Краткий клинический анамнез

Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной с 28.09.07, когда впервые появился кашель, недомогание, головокружение, слабость, температура тела поднималась до 38-38,5 С. Заболевание связывает с простудой. В течение 4-х дней лечилась самостоятельно домашними средствами. Эффекта не наступало. В ночь с 01.09.07 на 02.09.07 состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 39,9 С. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в пульмонологическое отделение ММУЗ МГКБ №1.

Госпитализирована.

Анамнез жизни. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. В 1978 году перенесла операцию

грыжесечения. Кровь не переливали.

II. Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен.

III. Лечение до поступления в стационар

До поступления в стационар принимала аспирин, парацетамол по 1 таблетке 3 раза в день, пила горячий чай, прогревалась в течение 4-х дней. Эффекта не наступало.

IV. Дневники курации

03.09.07

Состояние средней степени тяжести. Положение активное.

В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 18 уд. в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=110/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

04.09.07

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 22 уд. в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, не вздут.

07.09.07

Состояние средней степени тяжести. Положение активное.

В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 19 уд. в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=130/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

V. Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови от 02.09.07

эритроциты – 4,12*10 /л

гемоглобин – 138 г/л

цв.показатель – 1,0, Ht – 39%

лейкоциты – 13,9*10 /л

СОЭ – 40 мм/ч

п/я – 13

с/я – 75

лимфоциты – 9

моноциты – 3

Заключение: лейкоцитоз, ускорено СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, имеют место признаки воспаления.

Общий анализ крови от 04.09.07

эритроциты – 4,12*10 /л

гемоглобин – 145 г/л

лейкоциты – 8,9*10 /л

СОЭ – 40 мм/ч

п/я – 4

с/я – 62

лимфоциты – 29

моноциты – 4

эозинофилы - 1

Заключение: ускорение СОЭ, лимфоцитоз, воспаление сохраняется

Уровень сахара крови от 03.09.07

глюкоза – 4,8 ммоль/л

Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы

Уровень сахара крови от 05.09.07

глюкоза – 5,2 ммоль/л

Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы

Биохимический анализ крови от 03.09.07

АлАТ – 84

АсАТ – 82

Заключение: повышено содержание обоих ферментов

Биохимический анализ крови от 06.09.07

билирубин общий – 12,6 мкмоль/л

АлАТ – 17

АсАТ – 72

мочевина - 4,68

креатинин – 100 мкмоль/л

белок – 45 г/л

альбумины – 28 г/л

Заключение: повышено содержание АсАТ, гипопротеинэмия, гипоальбуминэмия

Исследование мокроты от 07.09.07

лейкоциты – 2-3 в п/з

эп. Клетки – 9-10 в п/з

КУМ – не найдены

Заключение: без особенностей

Общий анализ мочи от 03.09.07

прозрачность – есть

реакция – кислая

уд. вес – 1020

белок – отр.

эпителий – 1-2 в п/з

лейкоциты – 2-4 в п/з

эритроциты – 0-1 в п/з

Заключение: без патологии

Общий анализ мочи от 07.09.07

прозрачность – есть

цвет – с/ж

уд. вес – 1002

белок – отр.

эпителий – един. в п/з

лейкоциты – един. в п/з

Заключение: незначительная гипостенурия

Рентгенологическое исследование от 02.09.07

Справа в S10 нижней доли определяется воспалительный инфильтрат. Средостение не расширено. Корни структурные. Синусы свободные.

Заключение: правосторонняя сегментарная пневмония (S10 нижней доли).

Данае УЗИ-исследования от 07.09.07

Заключение: УЗИ-признаки хронического панкреатита и хронического пиелонефрита.

VI. Фармакотерапия

препарат	доза в мг, мл.	раз. доза	кр-сть введен.	сут. доза	ос-сти приема	Дата назн.	дата отм.	дл-сть курса	согла- сие
Азитро- мицин( сумамокс)	500мг	1т.(500 мг)	По 1т. 1р.в д.	500мг	Per os	26.04.08	_	7-10 д.	да
Цефотаксим (цефабол)	1ф.-1000мг.	1,0	По 0,1 2р. в д.	2,0	в/м	26.04.08	_	10-14 д.	да
ТромбоАСС	100мг.	1т.(100 мг)	По 1т. утром	100мг	Per os	26.04.08	_	7-10д.	да

Тромбо АСС

Побочные эффекты:

Аллергические реакции: бронхоспазм, кожная сыпь. У предрасположенных пациентов - провокация приступов бронхиальной астмы.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, железодефицитная анемия (обусловленная скрытыми кровотечениями из ЖКТ).

Со стороны половой системы: удлинение менструации.

При длительном применении препарата в высоких дозах возможны нарушения функции почек, головокружение, звон в ушах, язвенные поражения ЖКТ, кровотечение.

В целом Тромбо АСС хорошо переносится больными (вследствие низкого содержания ацетилсалициловой кислоты в препарате). Побочные эффекты отмечаются в отдельных случаях.

Сумамокс

Побочные эффекты:

Тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея, мелена, холестатическая желтуха, боль в груди, сердцебиение, слабость, сонливость, головная боль, головокружение, нефрит, вагинит, кандидоз, нейтропения или нейтрофилия, псевдомембранозный колит, фотосенсибилизация, сыпь, ангионевротический отек, эозинофилия; у детей, кроме того, гиперкинезия, возбуждение, нервозность, бессонница, конъюнктивит.

Цефотаксим

Побочные эффекты:

При использовании цефотаксима возможны тошнота, рвота, боль в животе, диарея, псевдомембранозный колит, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и билирубина в плазме крови, нейтропения, транзиторная лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гипопротромбинемия, кровотечения и кровоизлияния, аутоиммунная гемолитическая анемия, повышение концентрации азота мочевины и креатинина в плазме крови, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность, сердечные аритмии (при быстром струйном введении), головная боль, у пациентов с почечной недостаточностью возможна обратимая энцефалопатия. Могут наблюдаться аллергические реакции: сыпь, гиперемия, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, лихорадка, анафилактический шок; дисбактериоз, суперинфекция, вагинальный и оральный кандидоз; в месте введения возможны боль, уплотнение и воспаление тканей, флебит.

XII. Литература

1. Клиническая фармакология под редакцией профессора В.Г.Кукеса, ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2008.

2. Видаль, «Справочник лекарственных средств».

3. Лекции по клинической фармакологии.

Клинико-фармакологическая карта

Фомичева Нина Петровна

возраст – 64 года

рост – 158 см.

вес – 72кг.

ММУЗ МГКБ №1

палата №612

дата поступления – 02.09.07г.