Патогенез гипогонадизма у женщин

Эндокринопатии, обуславливающие нарушения репродуктивной функции у женщин, обычно приводят к аменорее, то есть к отсутст­вию или аномальному прекращению месячных.

Первичная аменорея - это аменорея у женщин старше восемна­дцати лет при наличии признаков полового созревания и отсутствии в анамнезе хотя бы одной менструации.

Вторичная аменорея - аменорея при наличии менструаций в анам­незе.

Синдром Тернера - это следствие первичного гипогонадизма у больных с женским фенотипом, который характеризуют недостаточное развитие гонад, аменорея, задержка роста тела, а также недостаточная выраженность вторичных половых признаков. Кроме того, при данном синдроме выявляют разнообразные врожденные дефекты строения тела, в частности коарктацию аорты, а также перепончатость шеи, то есть врожденный дефект ее строения, при которой смежные структуры об­ласти шеи соединяются между собой широкой полосой ткани, состоя­щей из низкрдифференцированных клеточных элементов. Обращают на себя внимание большие и как бы распластанные на поверхности груди соски молочных желез, а также родимые пятна у таких больных. В пер­вые недели жизни при синдроме выявляют отеки нижних и верхних ко­нечностей, связанные с дисфункциями лимфатических сосудов. У боль­ных с данным синдромом, как и в других случаях гипергонадотропного гипогонадизма, высокий уровень секреции гонадотропинов сочетается с низкой концентрацией метаболитов эстрогенов в моче. Чаще всего син­дром Тернера, который выявляют у одного из десяти тысяч младенцев, вызывается кариотипом 45,Х.

Известно, что у больных с синдромом Тернера часто развивается ау­тоиммунный тиреоидит Хашимото. Еще чаще у таких больных в цирку­лирующей крови выявляют аутоантитела к аутоантигенам тиреоглобу-лина. При этом у родителей пробанда частота циркуляции с кровью ау-тоантител к тиреоидным аутоантигенам выше, чем у представителей основной популяции. Это заставляет предположить наличие еще непо­нятной связи между данной предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям у родителей и синдромом Тернера у детей.

У меньшинства больных с синдромом Тернера общее число хро­мосом является нормальным, и нормальна одна половая Х-хромосома. Структура другой Х-хромосомы аномальна. Предполагают, что она представляют собой результат патогенного деления хромосомы в точ­ке центромеры, в результате которого образуются две аномальные хромосомы. При этом деструкции не подвергается только аномальная: хромосома (изохромосома), которую составляют два длинных плеча Х-хромосомы. Кроме того, Х-изохромосома образуется в результате транслокации, то есть структурного изменения хромосом в результате обмена двумя сегментами между негомологичными хромосомами. У части больных с синдромом Тернера образование Х-изохромосомы может быть следствием дупликации, то есть хромосомной аберрации, возникающей в результате неравного кроссинговера или обмена сег­ментами между двумя гомологичными хромосомами. При дупликации одна хромосома теряет небольшой сегмент, а другая получает его. Хромосома, получившая сегмент, дуплицируется, а ее гомолог под-

вергается делеции, то есть удаляется из генома. У части больных с синдромом Тернера одна Х-хромосома нормальна, а вторая представ­ляет собой продукт делеции. Делеция - регистрируемая цитогенетиче-ски, либо методами молекулярной генетики потеря части генетическо­го материала.

У части больных с синдромом Тернера среди соматических клеток выделяют клеточные линии, которые отличаются друг от друга карио-типом. Известны следующие варианты сочетаний кариотипов клеточных линий у больных с данным синдромом: 45,Х и 46,ХХ; 45,Х,46,ХХ и 47,ХХХ (три клеточные линии) и др. Синдром Тернера у больных с та­кими сочетаниями кариотипов клеточных линий определяют как вари­ант данного синдрома. При всех вариантах синдрома у больных есть задержка роста тела и недостаточное развитие половых органов. Данное явление получило название мозаицизма кариотипов клеточных линий и послужило причиной гипотезы патогенеза синдрома, апологеты которой считают, что хромосомная аберрация возникает не в результате неразъ­единения половых хромосом при образовании гамет как причины ано­мального набора хромосом в диплоидных клетках (зиготах), а является результатом хромосомных аберраций, возникших после образования зигот.

Синдром тестикулярной феминизации. В генетическом отноше­нии пациенты с данным синдромом являются мужчинами с кариотипом 46,XY. Так как у таких больных гениталии представляют собой внешние женские половые органы почти нормального строения, то их воспиты­вают как девочек. В основе синдрома лежит патологическая ареактив-ность клеток-мишеней по отношению к действию андрогенов. Во время внутриутробного развития таких больных их яички образуют и секрети-руют тестостерон, но так как нормальная реакция вольфовых каналов и тканей гениталий на действие тестостерона отсутствует, то дифферен­циация внешних половых органов идет по женскому варианту. При этом яички плода не теряют способности секретировать фактор тормозящий развитие мюллеровых протоков, из которых у женщин образуются часть влагалища и маточные трубы. В результате из соответствующей струк­туры эмбриона и плода не развиваются фаллопиевы трубы, матка и верхняя часть влагалища.

В основе синдрома резистентных яичников (частный случай ги-пергонадотропного гипергонадизма) лежит угнетение или отсутствие физиологических реакций яичников на действие гонадотропинов, ко­торое может быть результатом аутоиммунного поражения женских гонад.

Гипогонадотропный гипогонадизм у женщин, то есть дисфункции, патологические изменения и (или) недоразвитие женских половых орга-

нов и желез, может быть результатом пангипопитуитаризма вследствие деструктивных поражений соответствующих клеточных элементов ги­поталамуса и (или) гипофиза. В данном случае гипогонадотропный ги­погонадизм может приводить как к первичной, так и ко вторичной аме­норее в зависимости от того, в какой период онтогенеза развивается пангипопитуитаризм. Патологически низкий уровень секреции только гонадотропинов без падения уровня секреции других гормонов аденоги-пофиза как причина гипогонадотропного гипогонадизма обычно связан с дефектом синтеза гипоталамического гонадолиберина, что при син­дроме Кальмана нередко сочетается с аносмией.

Задержку полового созревания у девочек можно подозревать тогда, когда менструальный цикл не устанавливается до шестнадцатилетнего возраста. При этом нередко сбор анамнеза позволяет выявить задержку полового созревания у матери. В таком случае вероятность того, что половое созревание еще наступит, достаточно велика.

Наиболее частая причина вторичной аменореи — это гипоталамиче-ская (психогенная, функциональная, идиопатическая) аменорея, при ко­торой временная потеря способности к деторождению может быть свя­зана с отрицательным эмоциональным стрессом (у части больных пси­хогенный характер патогенеза аменореи не подтверждается). Полагают, что у некоторых больных данный вид аменореи связан с нарушениями секреции гонадолиберина.

Как половое созревание женщины, так и нормальный менструаль­ный цикл возможны лишь в том случае, если масса тела женщины пре­вышает определенный уровень. Если масса тела падает ниже этого уровня в результате голодания, то возникает аменорея.

Известно, что у 50% балерин интенсивные физические нагрузки приводят к аменорее, патогенез которой состоит по-видимому в нару­шениях эндокринной регуляции детородной функции на уровне гипота­ламуса.

Нередко аменорея, как первичная, так и вторичная, составляет ряд синдромов в основе которых в частности лежит патогенно избыточная секреция андрогенов (инсулин-резистентного черного акантоза и др., смотри главу, посвященную сахарному диабету). При этом ряде син­дромом нарушения овуляции приводят к поликистозу яичников, избы­ток андрогенов к гирсутизму через рост числа андроген-зависимых во­лос, и нередкими являются аутоиммунные поражения, в частности при­водящие к сахарному диабету.

Патогенез эндокринопатий как причин нарушений водно-солевого обмена описан в главе, посвященной патогенезу артериальной гипертен-зии, и в нашем предыдущем руководстве (Шанин В.Ю. Типовые патоло­гические процессы - СПб.: «Специальная литература», 1996. - 213 с.)

Литература

Murphy G.P., Lawrence W., Lenhard R. E., editors. Clinical oncology. - Atlanta: American cancer society, 1995. - 768 p.

SegenJ.S. The dictionary of modern medicine. - Basel: Editiones Roche, 1991. -

8OOp.

Stein J.N. Internal medicine. - Philadelphia: J.B. Liipincot Co., 1990. - 2624 p.

Zwiener U. et al. Allgemeine und kliniscche pathophysiologie. - Jena-Stuutgart: Gustav Fischer, 1993. - 1190 s.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие.......................................................................................... 5

Глава 1. ДИЗРЕГУЛЯЦИЯИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕ­НИЯ ЭФФЕКТОРОВ КАК ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК) (проф. В.Ю. Шанин).................................... 7

Глава 2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИ­АЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ (проф. В.Ю. Шанин)............... 28

Артериальная гипоксемия.............................................. 30

Патологические вариабельность вентиляционно-пер-фузионных отношений и шунтирование смешанной венозной крови в легких как причины артериальной

гипоксемии........................................................................ 31

Обструктивные и рестриктивные расстройства альве­олярной вентиляции.......................................................... 35

Недостаточная вентиляция респиронов как причина

артериальной гипоксемии................................................ 40

Респираторные ацидоз и алкалоз..................................... 42

Патогенетические принципы проведения искусствен­ной вентиляции легких..................................................... 45

Глава 3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АСТМАТИЧЕСКИЙ

СТАТУС (проф. В.Ю. Шанин)............................................ 54

Патогенез артериальной гипоксемии и нарушений кислотно-основного состояния при астматическом

статусе............................................................................ 62

Патогенетические принципы интенсивной терапии больных с астматическим статусом................................. 66

Глава 4. ПАТОГЕНЕЗ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНД­РОМА КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА ТЯ­ЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ БОЛЕЗНИ (проф. В.Ю. Шанин)... 71

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (член-корр. РАМН ЮЛ Шевченко, проф. В.Ю. Шанин).............................................................. pi

Этиопатогенетическая классификация застойной сер­дечной недостаточности................................................... 92

Патогенез нарушений преднагрузки и водно-солевого обмена как причин и следствий застойной сердечной

недостаточности................................................................ 97

Патологические сдвиги постнагрузки как звено патоге­неза застойной сердечной недостаточности................... 101

Патофизиология нарушений сократительной способ­ности сердца у больных с застойной сердечной недос­таточностью ......................................................................... 102

Связь патогенеза застойной сердечной недостаточности и симптомов лево- и правожелудочковой сердечной не­достаточности ....................................................................... 103

Сердечная недостаточность при высоком МОК............ 106

Патогенез острой левожелудочковой недостаточности

как причины кардиогенного отека легких...................... 108

Патогенетические принципы терапии кардиогенного оте­ка легких ............................................................................... 112

Глава 6. ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИО­ГЕННОГО ШОКА. (проф. В.Ю. Шанин)........................... 114

Гибернация, станнинг и ишемическое прекондициони-

рование кардиомиоцитов................................................. 118

Инфаркт миокарда и кардиогенный шок........................ 121

Патогенетические принципы фармакокоррекции низ­кой насосной функции сердца.......................................... 124

Клинико-патофизиологическая характеристика ослож­нений и периода реабилитации инфаркта миокарда...... 132

Глава 7. ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕ­РИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (проф. В.Ю. Шанин,

В.В. Лютое)........................................................................ 138

Патогенез гипертонической болезни............................... 140

Вторичная артериальная гипертензия............................. 146

АГ как причина неврологической нестабильности........ 156

АГ как причина сердечной недостаточности и некото­рые патогенетические принципы фармакотерапии

больных с тяжелой АГ и ее осложнениями.................... 157

Патогенетические принципы лечения гипертоническо­го криза......................................................................... 160

Глава 8. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(проф. В.Ю. Шанин)......................................................... 164

Преренальная азотемия.................................................... 167

Гломерулонефропатии...................................................... 172

Нефротический синдром.................................................. 178

Острый канальцевый некроз............................................ 182

Уремический синдром (уремия)...................................... 184

Обструктивная уропатия................................................. 187

Глава 9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ (проф. В.Ю. Шанин).... 190

-! Холестаз............................................................................. 191

; Желтуха.............................................................................. 193

£ Нарушения обмена веществ как результат печеночной

1 недостаточности................................................................ 197

Нарушения сознания и энцефалопатия, связанные с

печеночной недостаточностью........................................ 199

Цирроз печени, портальная гипертензия и асцит.......... 201

Глава 10. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАС­ТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАД­ЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (проф. В.Ю. Шанин)............... 207

Патогенез гастритов......................................................... 214

Этиология и патогенез язвенной болезни................... 217

Глава 11. ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕ­ВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА

(проф. В.Ю. Шанин)...................................................... 224

Синдром недостаточного всасывания........................... 224

Диарея................................................................................ 232

Глава 12. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАН­КРЕАТИТОВ (проф. В.Ю. Шанин)......................................... 253

Этиология и патогенез хронического панкреатита........ 261

Глава 13. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (проф. В.Ю. Шанин)....................... 265

Этиология сахарного диабета.......................................... 267

Патологическая резистентность по отношению к инсу­лину .................................................................................... 269

Патогенез гипергликемии и других нарушений обмена

веществ у больных сахарным диабетом.......................... 272

Патогенез диабетической микроангиопатии.................. 275

Диабетические кома и кетоацидоз.................................. 282

Глава 14. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЭН-

ДОКРИНОПАТИЙ. (проф. В.Ю. Шанин,

с.н.с. С.П. Кропотов)............................................................... 288

Расстройства регуляции с участием гормонов аденоги-

пофиза................................................................................ 290

Патогенез эндокринопатий как причин расстройств

роста тела человека........................................................... 294

Патогенез гипо- и гипертиреоза....................................... 299

Патогенез расстройств секреции гормонов надпо­чечников ..................................................................... 306

Патогенез гипер-, гипокальциемии и расстройств сек­реции паращитовидных желез......................................... 313

Гиперкальциемия.............................................................. 316

Гипокальциемия................................................................ 319

Патогенез гипогонадизма у мужчин............................... 322

Патогенез гипогонадизма у женщин............................... 324

Научно-учебное издание