Патогенез острого и хронического панкреатитов

Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, бывает острым и хроническим. В большинстве случаев (85-90%) острый панкреатит под­вергается обратному развитию без хирургического лечения и интенсив­ной терапии. Если острое воспаление поджелудочной железы приводит к распространенной альтерации стенок микрососудов поджелудочной железы, то кровь выходит в интерстиций органа со всеми своими фор­менными элементами. В таком случае говорят о развитии геморрагиче­ского панкреатита.

Наиболее распространенной гипотезой патогенеза острого пан­креатита является теория самопереваривания (аутодигестии) подже­лудочной железы. Согласно данной гипотезе, протеолитические фер­менты железы (трипсиноген, хемотрипсиноген, проэластаза и неак­тивная форма фосфолипазы А) активируются в поджелудочной желе­зе, а не в просвете кишечника. Факторами активации панкреатических протеаз в самой железе считают эндо- и экзотоксины, вирусные ин­фекции, ишемию, травму железы и другие этиологические факторы острого панкреатита (табл. 12.1). Активированные протеазы теперь уже сами выступают факторами активации проферментов. Активиро­ванные проферменты поджелудочной железы, и трипсин в особенно­сти, переваривают клеточные мембраны и вызывают протеолиз, что приводит к эмиграции крови в интерстиций (геморрагический пан­креатит), обуславливает отек, а также коагуляционный и жировой некроз стромы железы и ее дифференцированных клеток. Деструкция клеток железы обуславливает еще большее высвобождение в ней акти­вированных ферментов, что усиливает аутодигестию. Через аутодиге-стию поврежденная железа становится источником массивного высво­бождения кининов-вазодилятаторов. Аутодигестия железы приводит к ее первичной альтерации как индуктору воспаления в железе. Во мно­гом через вторичную альтерацию при воспалении аутодигестия выхо­дит за пределы железы и повреждает прилежащие ткани. Распростра­ненный очаг воспаления при панкреатите служит причиной системной воспалительной реакции и септического шока.

Таблица 12.1

Причины острого панкреатита

» Желчекаменная болезнь как с обтурацией общего желчного протока камня­ми, так и без нее

«Травма железы при огнестрельных проникающих ранениях живота и при его закрытых травмах

«Повреждения железы при плановых хирургических вмешательствах

« Пенетрация пептической язвы желудка в железу

« Гиперлипопротеинемия (семейный дефицит липопротеинолипазы и гипер-липопротеинемия пятого типа)

«Гиперкальциемия

« Наследственный острый панкреатит как в сочетании с аминоацидурией, так и без нее

«Побочное действие лекарств

« Свинка

« Коксакивирус типа В

«Обтурация атеросклеротическими бляшками панкреатодуоденальных артерий

«Циркуляторная гипоксия железы вследствие системного васкулита (системная красная волчанка, узелковый периартериит)

. Тромбоз при тромбоцитопенической тромбогемолитической пурпуре

« Болезнь Бехчета

«Опухоли поджелудочной железы

«Метастазы в железу злокачественных опухолей другой локализации

» Опухоли поджелудочной железы

« Глистные инвазии

«Отравление ядом скорпиона

• Гипотермия

« Идиопатический панкреатит__________________________________________

У большей части больных с острым панкреатитом он представляет собой осложнение желчекаменной болезни. Полагают, что естествен­ное сообщение между общим желчным и панкреатическим протоками, а также обтурация общего желчного протока желчным камнем на уровне стенки двенадцатиперстной кишки служат причинами заброса желчи в панкреатические протоки как инициирующего момента ост­рого панкреатита у пациентов с хроническим калькулезным холеци­ститом. Смесь желчи и секрета поджелудочной железы, воздействуя на ее паренхиму, индуцирует цитолиз ее клеточных элементов и стро-мы (аутолиз, аутодигестия поджелудочной железы).

Результаты многочисленных экспериментов, клинических исследо­ваний и аутопсий, позволяют считать ответственными за аутолиз подже­лудочной железы такие компоненты желчи как желчные соли и лецитин. Фосфолипаза А - это тот фермент секрета поджелудочной железы, ак-

тивность которого представляется возможным связать с приобретением смеси желчи и панкреатического секрета свойства вызывать аутолиз железы. Фосфолипаза А отщепляет от лецитина одну из жирных кислот, превращая лецитин в лизолецитин. Лизолецитин является эндогенным токсином, действие которого на ткань поджелудочной железы в экспе­рименте приводит к ее некрозу в морфопатогенетическом отношении схожему с некрозом железы при остром панкреатите у человека. Кле­точные мембраны ткани поджелудочной железы также в избытке со­держат лецитин как субстрат образования лизолецитина. После заброса желчи в панкреатические протоки и ее смешивания с панкреатическим секретом в образовавшейся смеси через активность трипсина образуется неактивная форма фосфолипазы А. Ее активируют желчные кислоты. Активированная фосфолипаза А образует лизолецитин из лецитина, который содержат желчь и мембраны клеток поджелудочной железы. Кроме того, в индукции аутолиза играет роль активация зимогенов (класс ферментов, к которым относится фосфолипаза А) под влиянием трипсина, активность которого в железе растет в результате прекраще­ния нормального оттока панкреатического секрета по вирзунгову прото­ку. Рост активности фосфолипазы А увеличивает образование лизолеци­тина. Лизолецитин разрушает клеточные мембраны, активируя зимоге-ны и фосфолипазу А. Таким образом замыкается порочный круг патоге­неза. В результате концентрация лизолецитина достигает патогенно высокого уровня в большей части массы поджелудочной железы.

Другим механизмом развития панкреонекроза при остром пан­креатите считают заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток через зияющее отверстие Фатерова сосочка после повреждения его гладкомышечных элементов конкрементом, «прорвавшимся» в просвет двенадцатиперстной кишки.

Заброс содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего эн-терокиназу, в панкреатические протоки, ведет к активации неактивной формы трипсина в их просвете. В результате активность панкреатиче­ского секреторного ингибитора трипсина становится недостаточной относительно массы активированного трипсина в протоках железы. Это обуславливает аутодигестию поджелудочной железы через активность трипсина. Есть предположения об определяющей роли дефицита актив­ности панкреатического секреторного ингибитора трипсина в развитии острого панкреатита. ——

Одним из звеньев патогенеза острого панкреатита является обструк­ция оттоку секрета по панкреатическому протоку, которая сама по себе приводит к выходу ферментов поджелудочной железы в виде зимоген-ных гранул в интерстиций паренхимы железы, после чего панкреатиче­ские ферменты появляются в циркулирующей плазме крови. Обструкция

сама по себе в эксперименте не вызывает геморрагического панкреати­та, обуславливая жировое перерождение железы. Известно, что прекра­щение кровотока по панкреатикодуоденальной артерии в течение пятна­дцати минут или аналогичной длительности блокада венозного оттока могут приводить к острому панкреатиту, возникновение которого не представляется возможным связать только с ишемическим некрозом железы. Очевидно ишемия индуцирует аутолиз железы через действие во многом неясных патогенетических механизмов. При этом локальное истощение ингибиторов протеаз плазмы крови (альфа-два-макрогло-булин и др.) приводит к резкому возрастанию активности ферментов железы и приводит к скачкообразному ускорению аутолиза.

При обструкции панкреатических протоков ферменты поджелудоч­ной железы появляются в циркулирующей крови после абсорбции в просвет лимфатических сосудов. Известно, что сеть лимфатических сосудов желчного пузыря, общего желчного протока и сеть лимфатиче­ских сосудов панкреатической железы сообщаются между собою. Таким образом флогогены, образовавшиеся в стенке желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите, могут попадать в интерстиций поджелудочной железы и вызывать острый панкреатит. Полагают, что таков механизм возникновения острого панкреатита у больных с боль­шими конкрементами в просвете пузыря, но без обтурации камнями общего желчного протока.

Росту активности ферментов поджелудочной железы в циркули­рующей крови препятствует их связывание ингибиторами протеаз плаз­мы крови (альфа-два-макроглобулин, альфа-один-антитрипсин, альфа-два-макроглобулин и др.). Это биоактивные вещества, циркулирующие с кровью, действие которых состоит в угнетении активности протеолити-ческих ферментов. Если связывание протеаз с альфа-один-антитрип­сином приводит к необратимой потере ферментами своих свойств ката­лизаторов соответствующих реакций, то альфа-два-макроглобулин та­ким качеством не обладает. Трипсин, связанный с ним, сохраняет спо­собность активировать трипсиноген, а также индуцировать образование сгустка фибрина из фибриногена, одновременно вызывая фибринолиз.

Следует заметить, что в настоящее время нет общепринятой схемы патогенеза острого панкреатита вследствие заброса желчи и содержимо­го двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток. Тем не менее, следует ориентироваться на схему патогенеза аутодигестии, с которой в основном согласны большинство врачей-исследователей (схема 12.1).

Гиперкальциемия как следствие избыточной секреции паратгормона может обусловить острый панкреатит. Кроме того, гиперкальциемия как причина острого панкреатита может быть следствием множественной миеломы и саркоидоза.

Схема 12.1. Патогенез аутодигестии поджелудочной железы вследствие