Патогенез дисфункций системы пищеварения на уровне кишечника

Синдром недостаточного всасывания

Неадекватно низкое относительно потребностей организма вса­сывание нутриентов из просвета кишечника вызывают: а) расстрой­ства любого вида и этапа пищеварения; б) патологические изменения органов-эффекторов пищеварительной системы.

Симптомокомплекс, вызываемый синдромом недостаточного вса­сывания как патологическим состоянием всего организма, весьма ва­риабелен. При этом специфичные симптомы могут быть проявлениями недостаточного всасывания определенных нутриентов (табл. 11.1).

Абсорбцию липидов из просвета кишечника снижают:

1. Падение секреции ферментов поджелудочной железы в двена­дцатиперстную кишку вследствие: а) хронического панкреатита; б) рака поджелудочной железы; в) фиброза поджелудочной железы, связанного с ее кистозным перерождением.

2. Дефицит связанных желчных солей в просвете кишечника в ре­зультате холестаза.

3. Деконъюгация желчных солей в кишечнике при падении скорости пассажа его содержимого. Падение скорости пассажа как причину де-конъюгации обуславливают: а) слепые петли кишечника, образовавшие­ся в результате оперативных вмешательств на органах живота (после резекции желудка по способу Бильрота II и др.); б) дивертикул тощей кишки сам по себе или в сочетании со свищем между тощей и толстой кишкой; в) расстройства моторики кишечника, в частности обусловлен­ные нарушениями водно-солевого обмена, склеродермой и другими причинами низкой сократительной способности гладкомышечных эле­ментов стенки кишки.

4. Недостаточное перемешивание желудочного содержимого с желч­ными солями и панкреатическими ферментами как результат операций на желудке, и особенно его субтотальной резекции по способу Бильрота П. После такого вмешательства на желудке одной из причин недостаточного всасывания может быть стаз в приводящей петле кишки как причина пато­генной интенсификации бактериального роста в ее просвете.

Таблица 11.1

Связь симптомов и патогенеза синдрома недостаточного всасывания как патологического состояния всего организма

Симптом или проявления синдрома

Ведущие звенья патогенеза

Повышенная утомляе­мость, мышечная сла­бость и падение массы

Понос

Метеоризм

Аменорея, снижение либидо

Глосситы, хейлоз, сто­матит

Макроцитарные и железодефщитные анемии Пурпура и экхимоз

Боли в костях и остеопороз Тетания и парестезии Нгйропатия на уровне периферических нервов Ксерофталъмия и ноч­ная слепота Фолликулярный гиперке­ратоз и дерматиты Экзема Никтурия

Артериальная гипотензия

Азотемия

Снижение поступления во внутреннюю среду организма нутриентов как источников свободной энергии. Компенса­торная активация катаболических процессов в ответ на голо­дание, связанное с синдромом недостаточного всасывания. Анемия. Гипокалиемия как одно из следствий диареи и при­чина увеличения трансмембранного потенциала клеток ске­летных мышц и падения возбудимости миоцитов Нарушение всасывания воды из просвета кишечника как ре­зультат роста содержания в нем невсасываемых осмолей из-за недостаточности полостного и пристеночного пищеварения. Ферментация не всосавшихся углеводов под влиянием энзи­мов бактерий, находящихся в просвете кишечника Снижение поступления во внутреннюю среду энергопластиче­ских субстратов как причина вторичного гипопитуитаризма Дефицит в организме железа, витамина В п, фолатов и других витаминов

Снижение всасывания витамина В и, фолиевой кислоты и железа

Недостаточное всасывание витамина К. Патологически низ­кая концентрация тромбина в крови как результат эндогенно­го голодания

Белковое голодание с нарушением процессов образования костной ткани и остеопорозом. Падение всасывания кальция Снижение содержания в организме кальция и магния Дефицит в организме витамина Вп и тиамина

Снижение всасывания из просвета кишечника витамина А

Низкое поступление во внутреннюю среду витамина А, дру­гих витаминов, цинка, а также незаменимых жирных кислот Патогенез неизвестен

Низкая скорость всасывания воды из просвета кишечника и гипокалиемия

Низкое всасывание воды и ионов из просвета кишечника как причина гиповолемии. Алиментарная дистрофия вследствие эндогенного голодания

Снижение скорости клубочковой фильтрации вследствие падения минутного объема кровообращения, связанного с гиповолемией и алиментарной дистрофией. Рост катаболизма в ответ на эндогенное голодание

К недостаточному всасыванию нутриентов могут приводить болез­ни, в основе которых лежат патологические изменения стенки тонкого кишечника:

Целиакия (нетропическая спру). Хотя этиология и патогенез забо­левания еще не ясны полностью, можно считать, что болезнь представ­ляет собой следствие повышенной чувствительности к глютену, кото­рый содержат зерна злаков, употребляемых в пищу человеком. Целиа­кия - это полигенное заболевание. Исследование биоптатов тонкой кишки, взятых у родственников пробанда первой степени, выявляет у 10-15% из них патологические изменения слизистой оболочки, харак­терные для целиакии. Кроме того, о мультифакториальном характере наследования заболевания свидетельствует тот факт, что в организме 60-90% больных нетропической спру определяют антигены клеточной по­верхности В 8 и Dw3 из системы антигенов лейкоцитов человека.

Энзимопатическая гипотеза трактует целиакию (глютеновую бо­лезнь) как интестинальную энзимопатию. Глютен —это белковый компо­нент клейковины, склеивающего компонента зерен пшеницы, ржи, яч­меня, овса. Одна из фракций глютена глиадин может оказывать токсиче­ское действие на слизистую оболочку тонкой кишки, причем токсична для кишки только одна из 50 фракций самого глиадина. В основе энзи-мопатической гипотезы лежит предположение, что целиакию обуслав­ливает врожденный дефицит специфической пептидазы, расщепляющей токсическую фракцию глиадина.

Суть иммунопатологической гипотезы глютеновой болезни сводит­ся к тому, что ее вызывает патологическая реакция системы иммунитета на глютен. Об иммунопатологической природе заболевания свидетель­ствует циркуляция с кровью больных антител к глютену. Кроме того, патологические изменения слизистой оболочки кишки вследствие це­лиакии характеризуются признаками аутоиммунного поражения, то есть ростом содержания в слизистой оболочке тучных, плазматических кле­ток, а также эозинофилов.

Согласно синтетической теории целиакии нерасщепленный вслед­ствие энзимопатии глютен взаимодействует с клетками системы моно-нуклеарных фагоцитов в подслизистом слое стенки кишки, что приводит к их активации как начальному моменту аутоиммунного поражения.

Болезнь Уиппла -это редкое заболевание, которое в первую очередь проявляет себя спутанностью сознания, ослаблением памяти, такими признаками поражения черепно-мозговых нервов как нистагм и офталь­моплегия, общей слабостью, болями в суставах и в области живота, диареей и прогрессирующим снижением массы тела.

Расширение лимфатических сосудов брыжейки при болезни Уиппла обычно сочетается с нарушениями всасывания из просвета кишечника.,

У больных данным заболеванием падает абсорбция ксилозы в кишечни­ке. У части больных голодание из-за нарушения всасывания, обуслов­ленного болезнью Уиппла, приводит к анемии и гипоальбуминемии. Одной из причин снижения концентрации альбумина в плазме крови можно считать потери белка в интерстиций стенки кишки и ее просвет из сосудов кишечной стенки. Возможно расширение сосудов стенки кишечника связано с локальной гиперцитокинемией как следствием хронической активации мононуклеарных фагоцитов подслизистого слоя.

При болезни Уиппла в слизистой оболочке стенки кишки выявляют специфические для нее макрофаги, цитозоль которых содержит харак­терные крупные гранулы. При электронной микроскопии в макрофагах выявляют характерные тельца размером 0,3-2,5 мкм с ультраструктурой микроорганизмов.

Предположительно основное звено патогенеза болезни Уиппла - это потерявшее защитное значение воспаление кишечной стенки, основным клеточным эффектором которого является ее мононуклеарный фагоцит, активированный при фагоцитозе еще неизвестного возбудителя инфек­ционного заболевания после его инвазии в стенку кишки

Эозинофильный гастроэнтерит - это заболевание, в основе кото­рого лежат патологические изменения желудка, тонкой и толстой кишки еще пока неясной этиологии. В морфопатогенетическом отношении болезнь характеризуют рост содержания эозинофилов в циркулирующей крови и инфильтрация эозинофилами стенок желудка и кишечника. Предположительно болезнь представляет собой следствие иммунопато­логических сдвигов, о чем свидетельствует ее частое сочетание с брон­хиальной астмой, пищевой аллергией, аллергического ринитом, а также аутоиммунным гастритом. У некоторых больных идентификация аллер­гена и его элиминация из потребляемой пищи приводит к устойчивой ремиссии. Не исключено, что по своему патогенезу данное заболевание почти аналогично бронхиальной астме как эозинофильному десквама-ционному бронхиту. Очевидно, что при этих двух заболеваниях эозино-фил является клеточным эффектором основного звена их патогенеза, эозинофильного воспаления.

Первичный или вторичный амилоидоз подслизистого слоя стенки тонкого кишечника также может быть причиной падения кишечного всасывания. При этом связанное с амилоидозом угнетение моторики тонкого кишечника, предрасполагает к патологическому росту кишеч­ной флоры в его просвете, что еще в большей степени угнетает всасыва­ние нутриентов.

Болезнь Крона (региональный энтерит) - это хроническое воспа­лительное заболевание стенок органов, составляющих пищеваритель­ный канал, которое обуславливает их патологические изменения на лю-

бом уровне от ротовой полости до анального отверстия. У 50% больных патологические изменения стенок захватывают подвздошную и часть толстой кишки. Чаще заболевание возникает в возрастном диапазоне от 12 до 30 или в возрасте около 50 лет.

Региональный энтерит - это полигенное заболевание. Известно, что вероятность страдать от болезни выше у родственников пробанда, чем у других представителей популяции. Мужчины болеют чаще, чем женщи­ны. Чаще всего болезнь возникает у мужчин еврейской национальности.

Неоднократно роль возбудителя болезни Крона приписывалась па­тогенным микроорганизмам (РНК-содержащим вирусам и др.).

Есть основания считать региональный энтерит аутоиммунным забо­леванием, так как у больных были выявлены патологические: а) рост числа определенных Т-лимфоцитов; б) клоны Т-клеток; в) функции Т-лимфоцитов. Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует его частое сочетание с аутоиммунным артритом (у 10-12 % больных).

Патологические изменения стенки кишки при болезни Крона вклю­чают:

» утолщение стенки вследствие воспаления, захватывающего все ее слои;

« увеличенные мезентериальные лимфатические узлы;.

« гранулемы стенки кишки (в 50% случаев);

» глубокие извитые или линейные изъязвления стенки кишки как причина образования свищей и стриктур;

« чередующиеся участки нормальной и патологически измененной слизистой оболочки кишки.

Боль в области живота у пациентов с болезнью Крона можно опи­сать как кишечные колики. Кишечные колики у пациентов связаны с обструкцией пассажу кишечного содержимого вследствие утолщения стенки патологически измененной кишки со снижением ее просвета и возникновением стриктур.

Из других симптомов болезни следует выделить лихорадку, потерю веса, сильно выраженную общую слабость, анорексию и диарею. Кли­ническое течение болезни характеризует чередование ремиссий и обост­рений.

Пернициозная анемия при болезни Крона связана с низкой абсорб­цией витамина В,₂ патологически измененной подвздошной кишкой. У части больных нормохромная нормоцитарная анемия сочетается с за­держкой роста и представляет собой следствие голодания как результата недостаточного всасывания нутриентов.

Нередко патологические изменения полых органов при болезни Крона захватывают стенки желчевыводящих путей, что может быть причиной жирового перерождения печени, перихолангита, неспецифи-

[Г 1Г

ческого гепатита, цирроза или склерозирующего холангита. Это повы­шает риск образования камней желчного пузыря, а у некоторой части пациентов даже приводит к циррозу печени.

Воспалительные изменения кишечника на определенном уровне у части пациентов с болезнью Крона приводят к блокаде выведения мочи по мочеточникам и обструктивной уропатии. При болезни Крона из-за усиленного цитолиза эпителиоцитов полых органов желудочно-кишечного тракта растет выведение мочевой кислоты с мочой и образо­вание почечных камней соответствующего химического состава.

До сих пор полностью неясен патогенез такого проявления болезни Крона как узловатая эритема, из возможных механизмов возникновения которой нельзя исключить аутоиммунное поражение кожи.

Опасным осложнением болезни Крона является перфорация стенок полых органов и кровотечение из сосудов, поврежденных при образова­нии язв стенки кишки.

Одной из причин низкого относительно потребностей организма всасывания нутриентов может быть недостаточная абсорбционная пло­щадь внутренней поверхности кишечника. Снижение абсорбционной площади до неадекватно низкого уровня - это чаще всего следствие обширной резекции тонкого кишечника, которую по жизненным пока­заниям предпринимают в связи с болезнью Крона или при ишемическом некрозе кишечника, вызванном тромбозом мезентериальных сосудов (синдром короткой петли). Резекция 50% тонкой кишки не приводит к синдрому недостаточного всасывания при условиях структурно-функци­ональной сохранности оставшейся части и гладкого течения послеопе­рационного периода. Резекция 40-50% тонкой кишки обычно хорошо переносится больными при сохранении проксимального отдела двена­дцатиперстной кишки, дистального отдела подвздошной кишки и илео-цекального клапана. Резекция подвздошной кишки и только одного илеоцекального клапана может приводить к выраженной диарее и нару­шениям всасывания при удалении менее 30 % кишки.

Гипогликемия как результат синдрома недостаточного всасывания стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками эпи­телия стенки желудка. Кроме того, транзиторную гиперсекрецию соля­ной кислоты клетками желудка можно считать следствием частичного выпадения тонкой кишки как эффектора эндокринных регуляторных систем из регуляции желудочной секреции.

Расстройства кишечного всасывания вследствие резекции прокси­мальной части тонкой кишки в основном состоят из снижения абсорб­ции кальция, фолиевой кислоты и железа. Если удаляется подвздошная кишка, то в первую очередь падает всасывание желчных кислот и вита­мина В₁₂.

При синдроме короткой петли, в частности вызванном удалением значительной части подвздошной кишки, желчные кислоты начинают попадать в толстую кишку, что может быть причиной поноса.

Синдром короткой кишки характеризует связанная с качественным голоданием и парентеральным питанием жировая дистрофия печени, та или иная степень ее недостаточности, а также образование оксалатных почечных камней.

Интестинальная лимфангиэктазия — состояние расширения лимфа­тических сосудов стенок кишечника, брыжейки и роста давления в них лимфы вторичное по отношению к врожденному сужению лимфатиче­ских сосудов на определенном уровне, системным, локальным болезням и патологическим процессам, которые через возникновение препятствия оттоку лимфы от кишечника снижают кишечное всасывание. Интести­нальная лимфангиэктазия может быть вторичной по отношению к ту­беркулезу кишечника, болезни Уиппла, раневым и травматическим по­вреждениям кишечника (кровоизлияние в брыжейку и др.); ее могут обуславливать злокачественные опухоли соответствующей локализации, а также репаративное или реактивное образование фиброзных тканей в ретроперитонеальном пространстве.

Интестинальная лимфома - плотное злокачественное новообра­зование стенок кишечника и брыжейки, состоящее из малигнизирован-ных клеточных элементов лимфатической или ретикулоэндотелиальной ткани, которые кажутся незрелыми или напоминают лимфоциты, плаз­матические клетки или гистиоциты. Интестинальная лимфома создает механическое препятствие лимофоттоку из кишечника, особенно пре­пятствуя ему при лимфоматозе, то есть при множественных, широко распространенных зонах кишечника и брыжейки, пораженных лимфо-мой. В результате у больных с лимфомами и лимфоматозом стенок ки­шечника и его брыжейки резко падает кишечное всасывание и развива­ется эндогенное голодание. При распространении лимфоматоза за пре­делы полости брюшины причиной обструкции лимфооттоку из кишеч­ника становится механическое ему препятствие, обусловленное образо­ванием увеличенных лимфатических узлов в ретроперитонеальном про­странстве. Интестинальную лимфому и лимфоматоз в клиническом от­ношении характеризуют хроническая лихорадка и периодические крат­ковременные обострения синдрома недостаточного всасывания как патологического состояния всего организма.

При радиационном энтерите, состоянии после гастрэктомии (субто­тальной резекции желудка), а также у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом патогенез синдрома недостаточного всасывания характеризует одновременное действие нескольких патогенетических механизмов.

Лучевое поражение кишечника (радиационный энтерит) при лу­чевой терапии злокачественных опухолей соответствующей локализа­ции обуславливает стриктуры кишки, фиброзное перерождение ее сте­нок и брыжейки, а также интестинальную лимфангиэктазию. Это вызы­вает синдром недостаточного всасывания, ведущее звено патогенеза которого составляют нарушения микроциркуляции в стенке кишки и брыжейке и потеря ими кровеносных и лимфатических микрососудов.

Причинами синдрома недостаточного всасывания у больных с инсу-лин зависимым сахарным диабетом являются:

« нарушения иннервации стенки кишки, связанные с диабетической нейропатией на уровне периферических симпатических и пара­симпатических нервов и вызывающие нарушения моторики ки­шечника;

« обусловленный угнетением моторики кишечника патогенно ин­тенсивный бактериальный рост в его просвете; « недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы,

особенно частая при вторичном сахарном диабете. Нарушения кишечного всасывания липидов может обусловить абе-талипопротеинемия (синдром Бассена-Корнцвейга), представляющая собой результат патогенной мутации в гене аполипротеина В. Данная мутация состоит в потере геном четырех пар нуклеотидов, что образует кодон, хранящий информацию о прекращении синтеза аполипопротеи-на, который локализован по ходу транскрипции в цепи нуклеотидной последовательности гораздо проксимальное нормального стоп-кодона. В результате геном экспрессирует аномальный «усеченный аполипопроте-ин». Эту моногенную болезнь, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу, характеризуют отсутствие в плазме крови липопротеинов с плот­ностью ниже 1,063 (липопротеинов низкой плотности), акантоцитоз, пигментная дегенерация клетчатки, а также атаксия, то есть неспособ­ность к координации произвольных движений. Акантоцитоз - редкое состояние, при котором большинство эритроцитов относятся к аканто-цитам, то есть красным кровяным клеткам с множественными шиловид­ными выростами. В плазме больных с абеталипопротеинемией фикси­руют патологически низкий уровень концентрации холестерина и триглицеридов. Недостаток в организме холестерина и липидов как субстратов синтеза фосфолипидов клеточных мембран предполо­жительно можно считать причиной акантоцитоза. Гиполипопроте-инемию со снижением в плазме крови концентрации липопротеинов низкой плотности следует связать с аномалиями синтеза аполипопро-теина В. Если больные абеталипопротеинемией гомозиготны по гену болезни, то гипохолестеринемия (патологически низкое содержание холестерина в плазме крови) особенно выражена. Так как нормальный

аполипопротеин В необходим для образования хиломикронов в инте-стинальных клетках (необходимый этап кишечной абсорбции липи­дов), то у больных с абеталипопротеинемией падает всасывание липи­дов из просвета кишки. Липиды при этом задерживаются энтероцита-ми, в цитозоле которых при исследовании биоптатов выявляют липид-ные включения.

Патологические изменения структуры стенки кишечника и дис­функции ее клеточных элементов, связанные с бактериальными, вирус-J'¹- ными и паразитарными инфекциями, также могут вызывать синдром недостаточного всасывания как патологическое состояние всего орга­низма. Так вирусные и бактериальные энтериты вызывают преходящее угнетение кишечного всасывания через снижение активности дисахари-дазы, расщепляющей дисахариды в просвете кишки и на поверхности энтероцитов, и (или) прямые повреждения интестинальных клеток. Тро­пическое спру — эндемическая болезнь кишечника с поносами и стеа-тореей вследствие недостаточной кишечной абсорбции липидов. Стеа-торея — выделение большого количества жира с испражнениями. Пола­гают, что тропическая спру представляет собой инфекционное заболе­вание неизвестной этиологии. Кроме того, причиной недостаточного всасывания может быть инвазия в просвет кишечника кривоголовок, то есть кровососущих нематод семейства Ancyclostomatidae, ленточных червей (кишечные паразитические черви, относящиеся к классу Cestoi-dea), а также паразитарная инвазия нематодой Strongyloides stercoralis (угрица кишечная) и другими нематодами.

Хроническая циркуляторная гипоксия кишки при одновременной атеросклеротической обтурации верхней и нижней брыжеечных артерий приводит к недостаточному всасыванию. Кроме обычных симптомов недостаточного всасывания, об атеросклерозе мезентериалъных арте­рий свидетельствуют понос с кровью в диарейной жидкости и острая боль в области живота после приема пищи.

Врожденные и приобретенные иммунодефициты, в основе которых лежат дисфункции В-лимфоцитов, могут приводить к синдрому недоста­точного всасывания, особенно если они обуславливают недостаточное образование сывороточных иммуноглобулинов А и G, а также интести-нального иммуноглобулина А, функционирующего в качестве элемента защитной системы слизистой оболочки кишечной стенки, предотвра­щающей попадание патогенных бактерий и чужеродных антигенов из просвета кишечника во внутреннюю среду. В результате иммунодефицита как следствия гипоиммуноглобулинемии (патологически низкого содержа­ния иммуноглобулинов в сыворотке крови и внутренней среде), а также недостатка интестинального иммуноглбулина А патогенные бактерии и чужеродные иммуногены форсируют энтероцитарный барьер, что вызы-

вает гиперплазию иммунокомпетентных клеток, локализованных в бры­жеечных лимфатических узлах. Из-за гиперплазии клеток лимфатических узлов блокируется отток лимфы от кишечной стенки, развиваются лим-фангиэктазия и синдром недостаточного кишечного всасывания.

Диарея

Каждые сутки в просвет желудочно-кишечного канала поступают 9 л жидкости. Из этого количества общий объем выпитых жидкостей со­ставляет в среднем только 2 л. Оставшиеся 7 л - это общий объем по­ступающих в просвет желудочно-кишечного канала секретов слюнных и желудочных желез, желчи, секретов поджелудочной железы и желез кишечника, которые формируют среду, необходимую для нормальных внутриполостного и пристеночного пищеварения. В физиологических условиях большая часть жидкости, поступающей за сутки в просвет кишечника, всасывается в его верхних отделах. Около 1 л жидкости, которая содержит непереваренные остатки пищи и продукты цитолиза энтероцитов, через илеоцекальный клапан попадает в толстую кишку. Одна из функций толстой кишки состоит в превращении поступающей из подвздошной кишки жидкости в плотные каповые массы, которые поступают в прямую кишку для экскреции через дефекацию. В резуль­тате снижения общей абсорбционной поверхности стенок кишечника (состояния после удаления части кишечника и др.), патологических изменений его стенок (хронические воспалительные заболевания стенок кишечника и др.), появления в просвете кишечника нереабсорбируемых осмолей, в том числе и вследствие недостаточного пищеварения, а так­же из-за ускорения пассажа кишечного содержимого падают абсорбция и реабсорбция жидкости из просвета кишечника (табл. 11.2). Падение абсорбции и реабсорбции ведет к дефициту объема внеклеточной жид­кости, обезвоживанию и диарее (поносу).

Диарея —учащенное опорожнение кишечника, при котором фекаль­ные массы имеют жидкую консистенцию.

Классическим примером секреторной диареи является понос при хо­лере. При холере перегрузка толстой кишки жидким содержимым, посту­пающим из тонкой кишки, приводит к частому жидкому стулу, то есть диарее. В данном случае перегрузка толстой кишки жидкостью и относи­тельная недостаточность абсорбции в толстой кишке представляют собой результат дисфункций на уровне тонкой кишки. Диарея при холере -это результат нарушений массопереноса ионов и воды через стенку кишечни­ка на уровне тонкой кишки без воспаления ее стенок и заметных при све­товой и электронной микроскопии аномалий энтероцитов.

-;-Гэ '

Патогенетическая классификация диареи

Таблица 11.2

Тип диареи

Ведущее звено патогенеза