Уремический синдром (уремия)

Сдвиги гомеостаза и дисфункции почек, составляющие патобиохи-мичеокий и клинико-патофизиологический эквиваленты уремического синдрома, не могут служить непосредственными причинами многих из симптомов уремии и экстренальных осложнений хронической почечной недостаточности (гастроинтестинальные, неврологические симптомы, перикардит и др.). Известно, что состояние больных с уремическим синдромом можно улучшить посредством гемодиализа, несмотря на то, что мочевину добавляют в диализат для удержания ее содержания в

плазме крови на исходном, до гемодиализа, уровне. Это свидетельствует о том, что высокое содержание малотоксичной мочевины в плазме кро­ви может и не представлять собой звено патогенеза уремического син­дрома. Можно считать, что не существует прямой связи между сте­пенью патобиохимических изменений состава плазмы крови у больных с хронической почечной недостаточностью (табл. 8.4) и выраженно­стью симптомов уремии. Тем не менее, гемодиализ, проводимый через определенные промежутки времени, приводит к одновременным исчез­новению или ослаблению симптомов уремии и снижению АМК и КК. Пересадка почки также может приводить к одновременным снижению КК и АМК и частичному или полному устранению экстренальных ос­ложнений хронической почечной недостаточности.

Таблица 8.4 Патобиохимический эквивалент уремического синдрома

Патобиохимические сдвиги в плазме _______________крови_______________

Звено патогенеза хронической почечной ____ недостаточности

Рост содержания креатинина и фосфатного аниона в сыворотке крови и возрастание АМК

Рост содержания мочевой кислоты в сыворотке крови

Низкое содержание во внеклеточ­ной жидкости и плазме крови би-карбонатного аниона, почечный канальцевый ацидоз

Снижение СКФ

Падение СКФ и секреции мочевой кислоты в просвет канальцев нефронов

Снижение ацидификации мочи вслед­ствие дисфункций канальцев нефрона, то есть недостаточная секреция прото­нов в просвет канальцев, угнетение образования эпителиоцитами каналь­цев аммиака, а также синтеза бикарбо-натного аниона почками и его тубу-лярной реабсорбции

К симптомам уремии и экстраренальным осложнениям хронической почечной недостаточности относят:

» анемию как результат гемолиза и угнетения гемопоэза;

« гастроинтестинальные симптомы и осложнения: анорексию, ико­ту, тошноту, рвоту, язвы желудка, язвенный колит, эрозивные кро­вотечения, запор и диаррею, паротит;

« неврологические симптомы и осложнения со стороны нервной системы: периферическая нейропатия, зуд, спазмы мышц, эклам­псия, кома;

» остеомаляцию;

« отеки;

» артериальную гипертензию.

У больных с уремическим синдромом угнетена способность костно­го мозга к эритропоэзу, что в частности связывают с утратой почками части клеток, образующих и секретирующих эритропоэтин. Дефицит эритропоэтина ведет к развитию нормохромной анемии. При уремии небольшой гемолиз может вызывать значительную анемию, так как происходит при угнетении эритропоэза. Цитолиз эритроцитов свежей донорской крови, после ее переливания реципиентам с уремическим синдромом, происходит в три раза быстрее, чем у других больных. С другой стороны, эритроциты пациентов с уремией, выступающих в ка­честве доноров, по времени сохранения функции и циркуляции с кровью реципиентов не отличаются от эритроцитов других доноров. Анемия у больных с уремическим синдромом, часто являясь первым из его эле­ментов, прогрессирует медленно. Из-за гемолиза гемотрансфузии для коррекции анемии у больных с уремией неэффективны.

Вследствие уремии всасывание кальция из просвета кишки стано­вится аномально низким вне зависимости от поступления во внутрен­нюю среду витамина D и влияния (витамин В)-гормона на абсорбцию кальция из просвета кишечника (резистентность кишечного всасыва­ния кальция по отношению к витамину D). В результате при любых потреблении витамина с пищей и биологической активности (витамин В)-гормона в организме развивается гипокальциемия, которую не может предотвратить компенсаторное снижение экскреции кальция почками. Кроме как с резистентностью по отношению к витамину D, нарушения всасывания кальция предположительно связывают с высоким содержа­нием фосфатов в стенке кишки. Высокое содержание фосфатов в ки­шечной стенке обуславливает связывание ионизированного кальция с образованием нерастворимого кальция фосфата еще до того, как сво­бодный кальций в ходе его кишечного всасывания попадает из просвета кишки в кровь. Это приводит к падению содержания ионизированного кальция в сыворотке крови.

Низкое содержание в организме ионизированного кальция у боль­ных с почечной недостаточностью отчасти является следствием соеди­нения свободного кальция с фосфатным и сульфатным анионами во внеклеточной жидкости. Содержание этих анионов растет во внеклеточ­ной жидкости вследствие падения экскреторной функции почек. Интен­сивное образование кальция фосфата во внеклеточной жидкости ведет к внекостной кальцификации тканей в области суставов и позвоночного столба. Внекостная калышфикация захватывает паренхиму легких, печени и почек. Соединения кальция откладываются в сосудистой стенке и коже. Оссификация связок и мышц в области суставов, вызывает боль аналогич­ную той, от которой страдают больные подагрой. Поэтому синдром внеко­стной кальцификации тканей называют «псевдоподагрой».

Если внекостная кальцификация затрагивает проводящую систему сердца, то это вызывает сердечные аритмии, которые у части больных могут привести к летальному исходу.

Низкая концентрация ионизированного кальция в плазме крови слу­жит стимулом для секреции паратиреоидного гормона. Повышенная секреция паратиреоидного гормона у больных с хронической почечной недостаточностью лежит в основе синдрома вторичного гиперпарати-реоза. Паратиреоидный гормон стимулирует активность остеокластов, что увеличивает резорбцию кальция и фосфатов из костной ткани. По­теря костной тканью кальция фосфата, которую усиливает ацидоз вслед­ствие почечной недостаточности, приводит к ренальной остеодистро-фии, при которой образование множественных костных кист обуславли­вает частые переломы костей.

У небольшого числа больных высокая секреция паратиреоидного гормона сохраняется и после устранения почечной недостаточности пересадкой почки. Это патологическое состояние называют третичным гиперпаратиреозом. Для него характерны остеодистрофия и высокое содержание ионизированного кальция в плазме крови. Третичный ги-перпаратиреоз у некоторых больных устраняют резекцией паращито-видных желез. В основе синдрома лежит извращение регуляции секре­ции гормона паращитовидных желез, основанное на принципе положи­тельной обратной связи. При этом секреция гормона продолжает оста­ваться аномально высокой, несмотря на снижение концентрации иони­зированного кальция в сыворотке крови.

Обструктивная уропатия

Патологическое состояние вследствие механического препятствия выведению мочи и связанной с ним постренальной почечной недоста­точности называют обструктивной уропатией.

Механическое препятствие нормальному выведению мочи может возникать на уровне мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, одного или двух мочеточников. Его обычно обуславливают:

« сдавление опухолью, которая является результатом клеточного

роста в тканях, не составляющих мочевыводящие пути; » сужение их просвета вследствие фиброзных изменений в тканях,

окружающих мочевыводящие пути; » обтурация мочевыводящих путей опухолями, по происхождению

связанными с мочевыводящими путями; « закупорка мочевыводящих путей почечными камнями; « обтурация сгустком крови;

« нарушения регуляции тонуса сфинктеров, стенок мочевого пузыря (нейрогенный пузырь) и мочеточников, связанные с патологиче­ской болью, передозировкой адреномиметиков и действием кри­минальных наркотиков.

У мальчиков нередкой причиной обструкции нормальному мочеис­пусканию могут быть задние клапаны мочеиспускательного канала. Более редкие причины обструкции - клапаны мочеточников, а также уретероцеле, то есть мешковидная дилатация терминальной части моче­точника, выбухающая в просвет мочевого пузыря вследствие врожден­ного стеноза устья мочеточника.

Обструкция мочеточников резко повышает давление в мочеточниках, почечной паренхиме и канальцах нефронов. Затем при длительной об­струкции давление в мочеточниках возвращается на исходный уровень.

Через 15 мин после обструкции мочеточника объемная скорость кровотока в почке, мочевыведение из которой заблокировано, возраста­ет на 40-50%. Этот рост кровотока связан с падением почечного сосуди­стого сопротивления. В дальнейшем за несколько дней объемная ско­рость кровотока падает до уровня значительно более низкого, чем нор­мальный. Это двухфазное изменение кровотока связывают с реакцией роста образования в паренхиме почек простагландинов-вазодилятаторов (простациклин и др.), которую сменяет интенсификация синтеза про-стагландина-вазоконстрикторатромбоксана.

Под влиянием обструкции падает скорость юг/бочковой фильтра­ции, которую снижают: а) рост давления жидкости в просвете канальцев нефрона как причина падения градиента давлений, обуславливающего фильтрацию в клубочках; б) рост почечного сосудистого сопротивления вследствие высокого уровня образования в почках простациклина.

Если в течение недели обструкцию мочевыведению устраняют, то функции почек восстанавливаются полностью. При большей длительно­сти обструкции возможна потеря почками некоторых из своих функций, несмотря на возвращение скорости клубочковой фильтрации на исход­ный уровень. После прекращения обструкции, которая длилась шесть недель, скорость клубочковой фильтрации возрастает лишь умеренно, на 10-20 мл в мин. Длительная обструкция выведению мочи приводит к несахарному мочеизнурению как результату падения концентрационной способности почек и ареактивности тубулярных эпителиоцитов к дейст­вию антидиуретического гормона. Кроме того, тубулярный эпителий во многом лишается своих функций, обеспечивающих нормальные синтез в почках аммиака и секрецию протонов в просвет канальцев нефрона. В результате развивается почечный канальцевый ацидоз.

Прекращение продвижения жидкости по мочевыводящим путям и рост давления в их просвете, повреждающий защитные иммунные системы ка-

нальцевого эпителия, предрасполагает к инфекциям мочевыводящих путей и почек, которые могут быть причинами некроза почечных сосочков.

После прекращения обструкции наступает полиурия, то есть ано­мально усиленное выделение мочи. Выделяют следующие ее причины: « осмотический диурез в силу необходимости для организма выде­лять те осмоли, которые были задержаны во внутренней среде в результате обструкции выведению мочи;

» патологический рост содержания в организме натрия и объема внеклеточной жидкости как причина интенсификации натрийуреза и выведения мочи;

« падение реабсорбционной способности почек как причина патоло­гически усиленного натрийуреза;

« нефрогенное несахарное мочеизнурение, то есть снижение физио­логической реакции на действие антидиуретического гормона. Если полиурия как результат обструктивной уропатии приобретает патологический характер, то она приводит к падению объема внекле­точной жидкости, гипернатриемии (результат избыточного водного диуреза) и обуславливает гипокалиемию.

Литература

Ко Ф.Л. Нарушения функции почек // Внутренние болезни. Книга 1. (под ред. Е. Браунвальда и др.). - М.:«Медицина», 1993. - С. 465-483.

Миллер С. Б. Болезни почек // Терапевтический справочник Вашингтонского университета (под ред. М. Вудли, А.Уэллан). - М.: «Практика», 1995. - С. 300-323.

Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ране­ний и травм. - СПб.: «Специальная литература», 1995. - 135 с.

ШейманД.А. Патофизиология почки (пер с англ.). -М.: «Бином», 1997. -220 с.

Bihari et al. Acute renal failure in the intensive therapy unit. - Berlin-Heidelberg: Springer, 1990. - 560 p.

Guyton A.C. Textbook of medical physiology (8th ed.). - Philadelphia: W.B. Sanders, 1991.-659 p.

Kaysen G.A. Nonrenal complications of the nephrotic syndrome // Annu. Rev. Med. - 1994. - Vol. 45. - P. 201-210.

Kaysen G.A., Al-Bander H. Metabolism of albumin and immunoglobulins in the nephrotic syndrome // Am. J. Nephrol. - 1990. - Vol. 10. - P. 36-42.

Takegoshi Т., Kitoh C, Haba T. et al. A study of the clinical significance of lipoprotein (a) in nephrotic syndrome // Jpn. J. Med. - 1991. - Vol. 30. - P. 21-25.

Глава 9

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень - это орган-эффектор функциональных систем, конечными полезными приспособительными результатами которых являются:

» нормальный углеводный и липидный обмен;

» детоксикация и экскреция эндогенных и экзогенных метаболитов;

« образование и секреция желчи;

« уничтожение и элиминация всего чужеродного при прохождении крови через печень посредством функционирования клеток систе­мы мононуклеарных фагоцитов, локализованных в печени.

Кроме того, печень и гепатоциты, образуя глутамин, представляют собой эффекторы системы удержания концентрации протонов во вне­клеточной жидкости и клетках в нормальных пределах. Как локус синте­за альбумина печень задействована функциональной системой поддер­жания нормального коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Ненарушенный синтез коагулянтов в печени - необходимое условие нормальной свертываемости крови. Это лишь немногие из функций печени и гепатоцитов, осуществляя которые, они участвуют в функцио­нировании разнообразных систем.

Недостаточность печени как патологическое состояние всего орга­низма, обусловленное недостатком нормальных гепатоцитов, склады­вается прежде всего из нарушений детоксикации в печени, низкого уровня синтеза белков в гепатоцитах, а также представляет собой след­ствие падения образования желчи и ее секреции в просвет кишечника. Цирроз печени, снижая общую площадь поперечного сечения печеноч­ных синусоид, ведет к портальной гипертензии и асциту.

Острая печеночная недостаточность - это следствие быстрой (в течение нескольких недель или даже быстрее) потери печенью 90 или более процентов нормальных гепатоцитов. При этом часто не успевает развиться такой частый симптом недостаточности печени как желтуха. При острой печеночной недостаточности падает утилизация печенью метаболитов, образуемых при осуществлении цикла лимонной кислоты, то есть лактата, пирувата, альфа-кетоглютарата. Эти метаболиты пред­ставляют собой органические кислоты, диссоциирующие во внеклеточ­ной жидкости. В результате аккумуляции и диссоциации данных кислот

во внутренней среде развивается метаболический ацидоз с увеличенным анионным пробелом плазмы. Метаболический ацидоз через падение общего приферического сосудистого сопротивления приводит у боль­ных в состоянии острой печеночной недостаточности к трудно устра­няемой артериальной гипотензии.

Холестаз

Холестаз (холестатический синдром) — патологическое состояние организма вследствие падения объемной скорости продвижения желчи по желчевыводящим путям, которое обуславливает снижение секреции желчных кислот и экскреции билирубина в просвет кишечника и акку­муляцию составляющих желчи в циркулирующей крови (табл. 9.1).

В плазме крови и печени содержится фермент лецитин-холестерин-ацилтрансфераза (ЛХАТ), который участвует в превращении свободного холестерина в его этерифицированную форму. Повышение содержания свободного холестерина в сыворотке крови при снижении в ней концен­трации этерифицированного холестерина у больных с холестазом пред­положительно связано со снижением образования ЛХАТ печенью. Сни­жение продукции ЛХАТ связано с появлением в сыворотке крови у больных с холестазом необычного липопротеина низкой плотности, который называют липопротеином X.

В клинической практике о холестатическом синдроме чаще всего свидетельствуют желтуха и рост активности в плазме крови фермента щелочной фосфатазы, синтез которой в печени растет вследствие холе-стаза. Если, кроме того, происходит осветление стула, а из мочи исчеза­ет уробилиноген, то развитие холестатического синдрома сомнений вызывать не должно.

После выявления у больного холестатического синдрома необходимо исключить или установить механическое препятствие выведению желчи в просвет кишечника (обтурация камнями при желчно-каменной болезни, сдавление или заращение желчевыводящих путей вследствие опухолей печени и поджелудочной железы, стриктура другого происхождения на каком-либо уровне выведения желчи в просвет кишечника и др.), которое может служить показанием к оперативному вмешательству. Известно, что желчные протоки диаметром более 1 мм обладают исключительной способ­ностью к растяжению под влиянием роста давления в них желчи, связанного с холестазом. В результате растяжения канальцев такого диаметра может возникнуть увеличение объема всей печени. Обычная причина роста массы печени данного происхождения — это обструкция желчевыводящих путей, которая может служить показанием к хирургическому лечению.

Таблица 9. 1