Падение общего периферического сосудистого сопротивления

и расслабление вен, которые обусловлены:. анафилактическим шоком;

« избыточным действием антигипертензивных средств; «сепсисом и системной воспалительной реакцией как причинами раскрытия

артериоло-венулярных анастомозов, артериальной гипотензии и шока; « побочные эффекты лекарственных средств: расслабление вен наркотическими анальгетиками и нитратами; дилатация сосудов сопротивления под влиянием альфа-один-адренолитиков и др.

Системный спазм сосудов сопротивления, и приводящих артериол

почечных клубочков в том числе, как следствие:

« травматичного оперативного вмешательства в условиях неэффективной анальгезии; « побочного действия альфа-один-адреномиметиков, в том числе и допамина, непре­рывно инфузируемого внутривенно в дозах больших, чем 10 мкгхкгхмин"¹; «нарушения регуляции тонуса приводящих артериол нефронов у больных с гепаторенальным синдромом.

Расстройства местной регуляции тонуса приводящих

артериол нефронов под влиянием:

« нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, ибу-профен, диклофенак и др.), которые тормозят синтез в почках простагландинов-вазодилятаторов Е₂ и 1₂, угнетая активность циклооксигеназы и липооксигеназы; « ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, снижающих на систем­ном уровне образование ангиотензина II, который вместе с простагландина-ми-вазодилятаторами противостоит системным сосудосуживающим влияниям на приводящие артериолы нефронов, вызывая спазм резистивных сосудов другой локализации.

Патологически высокая вязкость крови, которую повышают:«множественная миелома и макроглобулинемия; «полицитемия; «гемоконцентрация в результате дегидратации.

Преренальная азотемия

Азотемия - это патологическое состояние организма, обусловлен­ное аккумуляцией в организме, его внутренней среде и крови конечных продуктов белкового обмена (азотистых шлаков) в результате преоб­ладания их образования в ходе обмена веществ над экскрецией азоти­стых шлаков почками с мочой.

Азотемия может быть следствием падения скорости клубочковой фильтрации в нефронах на уровне всех почек (СКФ), которое снижает очищение крови и внутренней среды от конечных продуктов белкового обмена. При этом рост содержания в организме, во внеклеточном секто­ре и плазме крови азотистых шлаков у части больных с азотемией обу­словлен падением СКФ в результате системной защитно-патогенной реакции на а) дефицит объема внеклеточной жидкости и гиповолемию; б) патологическое снижение МОК и циркуляторную гипоксию. Эффек­торами данной защитно-патогенной реакции, приводящей к азотемии, являются нормально функционирующие интактные нефроны. Такую азотемию называют преренальной. Патологическая боль вызывает пре-ренальную азотемию и предрасполагает к ней через потерявший биоло­гический смысл спазм резистивных сосудов всего организма, и приво­дящих артериол нефронов в том числе.

Ренальная азотемия - это результат падения СКФ из-за потери почками определенного числа нормально функционирующих интактных нефронов.

Постреналъная азотемия представляет собой следствие обструк-тивной уропатии.

Азотемия при нормальной СКФ возникает в результате усиления образования азотистых шлаков в ходе обмена веществ при нормальном функционировании почек как органа-эффектора систем выделения. При этом почки, состоящие из нормального числа интактных нефронов, не претерпевают патологических изменений и не испытывают извращен­ных системных регуляторных влияний, которые обуславливают падение СКФ как причину азотемии.

СКФ представляет собой прямую функцию числа нормально функ­ционирующих и патологически не измененных нефронов, то есть в функциональном и структурном отношениях интактной массы почечной паренхимы. При большинстве хронических заболеваний почек СКФ неуклонно снижается из-за все большей потери почками нормальных нефронов. В клинической практике для оценки степени снижения СКФ как критерия тяжести заболеваний почек и почечной недостаточности определяют величины следующих показателей, находящиеся в прямой связи со скоростью клубочковой фильтрации:

« концентрацию азота мочевины в крови (АМК);

» концентрацию креатинина в сыворотке крови (КК);

« клиренс эндогенного креатинина (КЭК).

Катаболизм аминокислот в печени происходит с образованием ам­миака, который после биохимической трансформации в мочевину опре­деляют как азот мочевины крови. Азот мочевины крови незатрудненно проходит через фильтрационные барьеры нефронов. У здорового чело­века часть азота мочевины крови, попавшего в состав ультрафильтрата, (примерно 50%) затем возвращается во внутреннюю среду, то есть реаб-сорбируется из просвета канальцев. Масса азота мочевины крови, кото­рая реабсорбируется из просвета канальцев, находится в обратной связи со скоростью мочеотделения. У больных с пререналъными почечной недостаточностью и азотемией, которые в частности характеризует снижение объема диуреза, АМК растет в большей степени, чем падает СКФ. Поэтому АМК не всегда можно считать надежным критерием степени снижения величины СКФ, тем более, что концентрация азота мочевины в крови может расти и без падения СКФ (табл. 8.2).

Некоторые из патологических состояний и болезней, повышающих АМК без изменений СКФ

Таблица 8.2

» Как следствие высокого уровня потребления белков с пищей, который усиливает катаболизм аминокислот в печени

> Кровоизлияние в просвет желудочно-кишечного тракта как причина уси­ленного распада белков в просвете кишечника, роста всасывания несбалан­сированной смеси аминокислот в кровь, а также повышенного катаболизма аминокислот в гепатоцитах

i Некробиотические изменения тканей при травмах и ожогах с распадом белков в очагах цитолиза

. Побочный катаболический эффект экзогенных глюкокортикоидов

. Побочный эффект антибиотиков из группы тетрациклинов на белковый обмен

Нормальные пределы колебаний АМК составляют 70-180 мг/л (2,5-6,4 ммоль/л).

КК представляет собой прямую функцию скорости образования креатинина на системном уровне и находится в обратной связи со ско­ростью клубочковой фильтрации во всех почках (табл. 8.3).

Креатинин - это продукт, образование которого из креатина миоци-тов не зависит от активности какого-либо фермента. Скорость образова­ния креатинина в организме здорового человека находится на относи­тельно постоянном уровне. Скорость данной реакции на системном

уровне представляет собой прямую функцию общей массы мышц орга­низма. Содержанине креатинина во внутренней среде увеличивает по­вышенное потребление жареного мяса. При этом поступление экзоген­ного креатинина во внутреннюю среду с пищей может достигать 3 мг/кг. При обычной и сбалансированной диете концентрация креатинина в сыворотке крови представляет собой надежный критерий СКФ.

Таблица 8.3 Нормальный уровень концентрации креатинина в сыворотке крови

Здоровые люди

Концентрация креатинина

Мужчины Женщины

6-12 мг/л (53-106 мкмоль/л) 5-11 мг/л (44-97 мкмоль/л)

КК растет без падения СКФ в результате побочного действия аспи­рина, спиронолактона и других лекарственных веществ, угнетающих секрецию креатинина в просвет канальцев нефрона. КК снижается по ходу онтогенеза параллельно со снижением общей массы скелетных мышц. Если длительное голодание снижает массу произвольных мышц, то образование креатинина падает, и концентрация креатинина в сыво­ротке крови уменьшается без какого-либо снижения СКФ.

Секреция креатинина в просвет канальцев нефрона в физиологиче­ских условиях минимальна и существенно не влияет на очищение от него плазмы крови, которое в основном происходит через фильтрацию в почечных клубочках. Данное вещество незатрудненно фильтруется че­рез гломерулярные барьеры. Креатинин не реабсорбируется из просвета канальцев. Кроме того, креатинин не подвергается трансформациям в ходе биохимических реакций. Поэтому клиренс эндогенного креатини­на, который высвобождается во внутреннюю среду в ходе обмена ве­ществ, представляет собой надежный критерий скорости клубочковой фильтрации, определение которого дает достоверную информацию о динамике СКФ при многих болезнях и патологических состояниях.

Клиренс эндогенного креатинина (КЭК), который в физиологиче­ских условиях почти идентичен СКФ, рассчитывают в соответствии со следующей формулой: КЭК=(конц. креатинина в моче)Х(объемная скорость мочеотделения)/КК

Нормальный диапазон колебаний клиренса креатинина у мужчин составляет 97-137 мл/мин/1,73 м² площади тела, а у женщин - 88-128 мл/мин/1,73 м².

Клиренс эндогенного креатинина падает на 1 мл/мин/час после каж­дого года жизни у людей старше сорока лет. При прогрессировании хронической почечной недостаточности клиренс креатинина может

упасть до уровня 20 мл/мин/1,73 м². При этом существенно возрастает секреция креатинина в просвет канальцев нефронов. В результате КЭК перестает быть надежным критерием СКФ, так как его начинает опреде­лять не только объемная скорость фильтрации плазмы крови в клубочках, но и величина массы креатинина, который попадает в конечную мочу через секрецию в просвет канальцев. При этом КЭК может составлять 140-150% СКФ. В такой ситуации средства, угнетающие секрецию креа­тинина в просвет канальцев, могут вызвать значительное снижение КЭК.

Преренальную азотемию выявляют у 50% больных с острой почеч­ной недостаточностью.

Благодаря функционированию системы местной регуляции объем­ной скорости кровотока в нефронах, чьи регуляторные воздействия на приводящие артериолы нефронов противостоят системным сосудосужи­вающим влияниям, объемная скорость кровотока через почечные клу­бочки и гидростатическое давление крови в просвете их капилляров могут оставаться стабильными, несмотря на колебания среднего артери­ального давления в диапазоне от 60 до 120 мм рт. ст. Несмотря на столь эффективное сохранение кровотока в клубочках нефронов системой его местной регуляции, длительная и значительная артериальная гипотензия как стимул реакций систем регуляции всего организма меняет функцио­нальное состояние почек и вызывает преренальную азотемию. В основ­ном реакция систем регуляции организменного уровня в ответ на паде­ние минутного объема кровообращения и артериальную гипотензию складывается из усиливающих друг друга повышенного возбуждения высших симпатических центров, системной адренергической стимуля­ции и активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Од­новременно растет секреция антидиуретического гормона. Эти измене­ния системной регуляции обуславливают падение объемной скорости кровотока в корковом слое почек, а также усиление реабсорбции натрия и снижение водного диуреза. При этом почки являются органом-эффектором неспецифической защитной реакции, направленной на а) задержку натрия и воды для предотвращения дефицита объема внеклеточной жидкости, гиповолемии и дегидратации; и б) разведение эндогенных токсинов во внутренней среде. Данная защитная реакция может быстро становиться патологической, превращаясь в звено пато­генеза острой почечной недостаточности и преренальной азотемии.

Гемолиз как причину острой почечной недостаточности и пререналь­ной азотемии, возникающих через нарушения микроциркуляции в почках, вызывают:

» переливание несовместимой или инфицированной крови;

» гемолитическое действие лекарств и возбудителей инфекционных заболеваний (малярийный плазмодий, Clostridium perfringens и т.д.);

« осмотический гемолиз при внутривенном вливании растворов ги-поосмоляльных по отношению к плазме крови.

В результате защитно-патогенной реакции ограничения экскреции почками натрия и воды, которая во многом происходит через спазм приводящих артериол нефронов и падение СКФ, резко снижается ско­рость мочеотделения и растет осмоляльность мочи. Так как у больных с преренальной острой почечной недостаточностью усилена тубулярная реабсорбция натрия и воды, то вслед за водой и натрием из просвета ка­нальцев интенсивнее реабсорбируется мочевина. Усиление реабсорбции мочевины при преренальной почечной недостаточности обуславливает рост АМК, преобладающий над ростом концентрации креатинина в сыво­ротке крови. В результате отношение АМК/КК растет выше 20,0 и может превысить верхний предел диапазона нормальных колебаний, то есть 30,0.

У больных с преренальными острой почечной недостаточностью и азотемией нередко выявляют отрицательный жидкостной баланс, то есть преобладание потерь жидкости с мочой, при неощутимых поте­рях, с потом, с каловыми массами и диарейной жидкостью, при рвоте, вследствие патологической секвестрации внеклеточной жидкости, при испарении с раневых и ожоговых поверхностей над поступлением воды во внутреннюю среду с напитками, пищей, в ходе инфузий и трансфу­зий, а также по зонду при искусственном энтеральном питании. Обезво­живание и гипернатриемия вызывают жажду у большинства больных с преренальной азотемией.

Жажда и олигурия как симптомы дефицита объема внеклеточной жидкости у больных с преренальной азотемией сочетаются с ортоста-тической артериальной гипотензией, при которой после перевода больного из горизонтального положения в положение сидя систоличе­ское артериальное давление снижается на 10 мм рт. ст., а частота сер­дечных сокращений возрастает на 10 мин"¹. Ортостатическая артериаль­ная гипотензия у больных с преренальной азотемией является призна­ком гиповолемии вследствие снижения объема внеклеточной жидкости.

Гемоконцентрация как следствие обезвоживания у больных с прере­нальной азотемией приводит к росту содержания в сыворотке крови альбуминов и показателя гематокрита.

Нормальная реакция почек как эффектора систем выделения на де­фицит объема внеклеточной жидкости и гиповолемию у больных с пре­ренальной азотемией состоит в падении скорости клубочковой фильтра­ции, предельной интенсификации канальцевой реабсорбции натрия и снижении водного диуреза. Данная реакция в основном реализуется через спазм приводящих артериол нефронов, активацию ренин-ангио-тензин-альдостеронового механизма и проявляет себя следующими сдвигами физико-химических характеристик мочи:

» рост удельного веса мочи до уровня, превышающего 1,030;

« осмоляльность мочи выше, чем 500 мосм/л;

» концентрация натрия в моче более высокая, чем 20 ммоль/л.

В основе гепаторенального синдрома, при котором через спазм приводящих артериол нефрона возникают острые преренальные почеч­ная недостаточность и азотемия, лежат вторичные по отношению к за­болеваниям печени и ее патологическим состояниям (цирроз печени, острая жировая дистрофия печени, печеночная недостаточность, холе-статический синдром, поражения печени вследствие сепсиса, инфекци­онный гепатит) снижение объемной скорости кровотока через корковый слой почек, гиповолемия и альдостеронизм. У части больных с цирро­зом печени и гепаторенальным синдромом выявляют утолщение субэн-дотелиальных и мезангиальных сегментов базальной мембраны почеч­ных клубочков и патологические изменения структуры эпителиальных клеток со слиянием их ножек, контактирующих с базальной мембраной (цирротический гломерулонефрит).

Терапия, направленная на устранение расстройств системного и пе­риферического кровообращения и дефицита объема внеклеточной жид­кости, которые снижают скорость клубочковой фильтрации (табл. 8.1), устраняет преренальную азотемию. Свою позитивную роль тут может играть элиминация этиологического фактора. Так отмена нестероидных противоспалительных средств нередко подвергает преренальную азоте­мию обратному развитию. После тяжелых ранений и травм эффективная аналгезия как средство ослабления спазма приводящих артериол почеч­ных клубочков представляет собой способ профилактики преренальных острой почечной недостаточности и азотемии.

Гломерулонефропатии

Гломерулонефропатии (острый гломерулонефрит и др.) - это бо­лезни, нарушения образования мочи в почках и реналъной экскреции, а также соответствующие им синдромы, связанные с поражением па­тологическим процессом клубочков нефронов, которое может быть первичным (избирательное поражение клубочков) или вторичным, то есть представлять собой на уровне почек результат каких-либо сис­темных заболеваний и патологических процессов.

Синдром острого гломерулонефрита характеризуют гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры в моче, почечная артериаль­ная гипертензия и отеки, обусловленные падением экскреторной фун­кции почек. Для других Гломерулонефропатии характерны прежде всего выраженная протеинурия, незначительные изменения состава

мочевого осадка при СКФ на нормальном или только умеренно сни­женном уровне.

Болезнь минимальных изменений - это гломерулонефропатия, кото­рая приводит только к нефритическому синдрому. При заболевании отсутствуют патологические изменения, которые позволяют выявить световая микроскопия и иммунофлуоресцентные способы исследования. Болезнь минимальных изменений часто сопутствует таким злокачест­венным заболеваниям как лимфогранулематоз и другие лимфомы. Хро­ническая и острая почечная недостаточность при данной Гломерулонеф­ропатии развиваются редко.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз - идиопатическое забо­левание, в основе которого лежит поражение клубочков. Для него в первую очередь характерны артериальная гипертензия, почечная недос­таточность и нефротический синдром. Гистологическое исследование у больных с данной нефропатией позволяет выявить слияние ножек подо-цитов и сегментарный склероз клубочков. Прогрессирование фокально-сегментарного гломерулосклероза постепенно, в течение 5-10 лет, при­водит к возникновению хронической почечной недостаточности.

Мембранозная гломерулонефропатия обычно проявляет себя неф-ротическим синдромом. У некоторой части пациентов фиксируют толь­ко один симптом болезни, протеинурию. Скорость клубочковой фильт­рации всех почек при мембранозной Гломерулонефропатии нормальна или снижена крайне незначительно. Данные гистологического исследо­вания свидетельствуют об утолщении стенок капилляров клубочков в результате отложения в субэндотелилальном слое иммуноглобулина G и фракции комплемента СЗ. У части больных нефропатия носит первич­ный характер. У других пациентов она осложняет системные заболева­ния: а) злокачественные новообразования; б) системную красную вол­чанку. Мембранозная нефропатия - нередкое следствие побочного дей­ствия некоторых лекарственных средств: антибиотиков, препаратов золота. Течение болезни характеризуют периоды спонтанных ремиссий и обострений. У 20% больных гломерулонефропатия приводит к хрони­ческой почечной недостаточности. Иногда течение заболевания ослож­няет тромбоз почечных вен, который может служить причиной тромбо­эмболии в других органах. Если при мембранозной Гломерулонефропа­тии внезапно падает скорость клубочковой фильтрации всех почек, то следует заподозрить тромбоз почечных вен.

Клинические признаки мембранозно-пролиферативного гломеруло­нефрита аналогичны симптомам острого гломерулонефрита. Иногда об этой гломерулопатии свидетельствуют нефротический синдром, а также бессимптомные гематурия и протеинурия. Основанием для предположи­тельного диагноза служат сочетание клинических симптомов и низкая

концентрация комплемента в циркулирующей крови. При гистопатоло-гическом исследовании выявляют пролиферацию мезангиальных клеток и повреждения клубочков субэндотелиальными отложениями (тип I) или отложения внутри базальных мембран клубочков (тип II).

Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит быст­ро приводит к острой почечной недостаточности с олигурией, к массив­ной протеинурии, нефротическому синдрому и изменениям в осадке мочи (гематурия и эритроцитарные цилиндры). Быстро прогрессирую­щему гломерулонефриту часто предшествуют заболевания неясной этиологии по клиническим признакам сходные с вирусной инфекцией.

Болезнь антител к базальным мембранам клубочков в своей морфо-патогенетической основе имеет аутоиммунное поражение легких и по­чек (синдром Гудпастчера) или одних почек. Диагноз заболевания по­зволяет окончательно установить выявление в сыворотке крови антител к базальным мембранам клубочков (БМК), либо линейные отложения этих антител вдоль БМК, заметные при микроскопическом исследова­нии биоптата почек. У части больных заболевание приводит к олигурии иренальной азотемии.

Системная красная волчанка служит причиной поражения почек, которое приводит к медленно нарастающим ренальной азотемии и про­теинурии или обуславливает быстрое прогрессирование почечной не­достаточности. Исследование биоптата почек позволяет выявить изме­нения, характерные для мембранозной гломерулонефропатии. О необра­тимых изменениях свидетельствуют микроскопические признаки скле­роза клубочков, атрофии канальцев и интерстициального фиброза.

Поражения почек в результате системных васкулитов (грануле-матоз Вегенера и др.) часто приводят к синдрому острого гломеруло-нефрита, который может быстро прогрессировать.

Гломерулонефрит вследствие инфекций осложняет бактериальный эндокардит, абсцессы внутренних органов. Постстрептококковый гломерулонефрит развивается как осложнение поражения верхних ды­хательных путей или кожи бета-гемолитическим стрептококком.

Под гломерулонефритом в морфопатогенетическом отношении по­нимают воспалительный процесс в паренхиме почек, преимущественно затрагивающий клубочки нефронов. Обычно воспаление в почечных клубочках - это результат их аутоиммунного поражения с образованием иммунных комплексов, состоящих из аутоантител и клубочковых анти­генов. Воспаление как причина дисфункций почечных клубочков по­вреждает их три основных структурно-функциональных элемента: а) базалъную мембрану; б) мезангий, то есть центральную часть по­чечного клубочка, находящуюся между капиллярами; в) эндотелий ка­пилляров почечных клубочков. Гломерулонефрит может составлять мор-

фопатогенетическую основу первичных заболеваний почек, при которых первичным локусом протекания патологического процесса и аномаль­ных изменений клеток является паренхима почек, или быть вторичным, то есть на уровне почек представлять собой следствие системных болез­ней и патологических процессов.

Больные с гломерулонефритами составляют 5% всех пациентов, страдающих от тех или иных заболеваний почек. Из всех больных, кото­рым показан гемодиализ, у 40% болезнь почек конечной стадии разви­вается вследствие гломерулонефрита.

Как орган-эффектор функциональных систем выделения почки по­стоянно контактируют с инородными антигенами. Мезангиальные клет­ки почечных клубочков обладают способностью захватывать и перера­батывать антигены и иммунные комплексы антиген-антитело. Когда способность клеток мезангия перерабатывать антигены и имунные ком­плексы становится патогенно низкой, то аккумуляция антигенов и ком­плексов антиген-антитело в мезангий обуславливает нарушение струк­туры почечных клубочков. При этом отложение иммунных комплексов через активацию системы комплемента по классическому пути и связан­ное с ней воспаление служит стимулом для пролиферации мезангиаль­ных клеток.

Эндотелиальные клетки отделяют просвет капилляров клубочков от мезангия и базальной мембраны клубочков. Слой эндотелиальных кле­ток, выстилающий клубочковые капилляры, содержит поры, по которым антигены больших размеров и даже иммунные комплексы попадают в мезангий. Это обуславливает возможность субэндотелиальных отложе­ний иммунных комплексов. Мезангиальные клетки, активированные вследствие образования субэндотелиальных депозитов иммунных ком­плексов, мигрируют к месту их отложения для фагоцитоза антигенов в составе комплексов антиген-антитело. Этот процесс называют мезанги-альной интерпозицией. В результате мезангиальной интерпозиции на­ступают повреждение, деструкция и активация эндотелиоцитов как при­чины тромбоза, спазма и разрушения капилляров почечных клубочков.

Хотя базальная мембрана является интегрирующим элементом со­судистой стенки капилляров нефронов, строение клубочков таково, что она не отделяет эндотелий от мезангия. Антигены и иммунные комплек­сы могут задерживаться базальной мембраной как одним из фильтраци­онных барьеров клубочков. Отложение иммунных комплексов на ба­зальной мембране индуцирует острое воспаление, повреждающее мем­брану и вызывающее расстройство ее функций как фильтрационного барьера. Дисфункции мембраны как фильтрационного барьера вызыва­ют протеинурию. Ряд антигенов базальной мембраны клубочков иден­тичен антигенам базальной мембраны легочных капилляров, что обу-

сдавливает одновременное аутоиммунное поражение почечной парен­химы и легочной ткани при синдроме Гудпастчера.

Эпителиальные клетки почечных клубочков образуют отростки, ко­торые контактируют с внешним слоем базальной мембраны. Полагают, что поверхность отростков эпителиальных клеток содержит антигены, с которыми могут образовывать иммунные комплексы иммуноглобулины G, которые фильтруются через базальную мембрану. Этот процесс на­зывают образованием иммунных комплексов in situ. Предположительно образование иммунных комплексов in situ лежит в основе морфопатоге-неза мембранозного гломерулонефрита.

Протеинурия — это ежесуточная экскреция белка с мочой в коли­честве большем, чем 150 мг. Выделение белка с мочой большее, чем 3,5 г/сутки, свидетельствует о массивной протеинурии. Ее, как правило, вызывает повреждение клубочков, вследствие которого белки плазмы крови, и особенно альбумин, могут свободно попадать из крови капил­ляров клубочков в состав ультрафильтрата и конечной мочи.

У здорового человека низкомолекулярные (относительная молеку­лярная масса не более 40000) белки сыворотки крови (бета-два-микро-глобулин, лизоцим и др.) незатрудненно попадают в состав ультра­фильтрата и реабсорбируются настолько эффективно, что с мочой выво­дится лишь ничтожное их количество. При заболеваниях, в основе кото­рых лежит в основном повреждение канальцев нефрона, реабсорбция этих белков снижается, и они появляются в составе конечной мочи в большем количестве, то есть развивается каналъцевая протеинурия. При этом экскреция альбумина почти не возрастает, и протеинурия находит­ся на уровне 1-3 г/сутки. Канальцевая протеинурия обычно не снижает коллоидно-осмотического давления плазмы крови, так как содержание альбумина в крови остается на прежнем уровне. В ответ на потерю с конечной мочой низкомолекулярных белков сыворотки крови в плазме крови растет концентрация некоторых белков, миоглобина, белка Бенс-Джонса, который предположительно можно считать димером, состоя­щим из двух легких цепей, и др.

Если дисфункции канальцев нефрона обуславливают преобладание объемной скорости ультрафильтрации и поступления протеинов сыво­ротки в просвет канальцев над общей реабсорбционной способностью почек, то возникает протеинурия, которую называют фильтрационной.

При нормальном функционировании нефронов альбумины и глобу­лины поступают в состав ультрафильтрата в незначительном количест­ве. Эндотелиоциты почечных капилляров образуют первый барьер на пути фильтрации альбуминов и глобулинов из просвета канальцев в мочевое пространство (рис. 8.1). Диаметр пор этого барьера составляет около 100 им. Клетки крови задерживаются эндотелиальным барьером,

но большинство белков проходит через него. Базальная мембрана по­чечных клубочков препятствует попаданию в ультрафильтрат молекул с относительной молекулярной массой более 100000. Поверхность ба­зальной мембраны клубочков, непосредственно контактирующая с ульт­рафильтратом, соприкасается с отростками висцеральных клеток эпите­лия клубочков (подоцитов). Эти отростки формируют множество кана­лов, по которым молекулы, прошедшие через эндотелиальный барьер, попадают в ультрафильтрат. Отрицательно заряженные молекулы, аль­бумины и др. фильтруются по этим каналам с большим трудом, чем нейтральные или положительно заряженные молекулы. Эту избиратель­ность фильтрации связывают с действием отрицательно заряженных гликопротеинов, выстилающих поверхность отростков подоцитов. Так как альбумин заряжен также отрицательно, то отрицательно заряженные участки гликопротеинов отталкивают отрицательно заряженные участки молекул альбуминов, что затрудняет их фильтрацию по каналам базаль­ной мембраны.

| Рис. 8.1. Схематическое изображение барьера между просветом капилляра и : «мочевым пространством» нефрона

i

Болезни, при которых разрушаются фильтрационные барьеры клу­бочков (гломерулонефриты и др.) ведут к протеинурии, которую назы­вают клубочковой. Если разрушение эндотелиального фильтрационного барьера клубочков приводит к появлению в конечной моче значитель­ных количеств клеток крови, то констатируют возникновение гемату­рии. Гематурия вследствие поражения клубочков не является изолиро­ванной, то есть развивается одновременно с клубочковой протеинурией.

Можно предположить, что поражение клубочков, которое в основ­ном состоит из патологических изменений полианионных гликопротеи-нов, выстилающих поверхность отростков подоцитов, будет скорее все­го сопровождаться избирательной потерей с мочой отрицательно заря­женных белков, альбуминов и др. Поражение, захватывающее всю ба-зальную. мембрану клубочков, приводит к появлению в составе конеч­ной мочи протеинов с молекулами более крупными по размерам и мас­се, чем молекулы альбуминов.

В начальной стадии острого гломерулонефрита почки выделяют не­значительное количество концентрированной мочи. Это свидетельство компенсаторной интенсификации экскреции осмолей малым числом пока еще интактных нефронов. Гипертензия при остром гломерулонеф-рите в первую очередь связана с патологическим возрастанием объема внеклеточной жидкости и с реакцией на уремию, а не с активацией ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Отеки при остром гломерулонефрите обусловлены ростом объема внеклеточной жидкости. При быстром развитии нефротического син­дрома свою роль в возникновении отеков играет падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

Нефротический синдром

Нефротический синдром как патологическое состояние организ­ма - это следствие потерь с мочой белков плазмы крови со средними размерами молекул и реакции систем поддержания гомеостазиса на снижение их концентрации в плазме крови

Нефротический синдром возникает в результате сниженной способ­ности клубочковых фильтрационных барьеров не пропускать в состав ультрафильтрата и конечной мочи белки плазмы крови с молекулами промежуточной массы (40-200 килодальтонов). Другие белки с молеку­лами большей массы не проходят через юг/бочковый барьер, несмотря на значительные повреждения клубочков. Белки, которые теряются с конечной мочой при нефротическом синдроме, - это альбумины, имму­ноглобулины, белки с функциями факторов свертывания крови, эритро-поэтин, другие гормоны, а также протеины, связывающие и перенося­щие гормоны в циркулирующей крови. Потеря данных протеинов и рост синтеза печенью определенных липопротеинов и белков представляют собой ведущие звенья патогенеза нефротического синдрома.

Многочисленные клетки, ткани и органы синтезируют и секретиру-ют белки, циркулирующие с кровью. Тем не менее, основную массу протеинов, циркулирующих с кровью, составляют белки, образуемые

печенью, и именно они теряются с мочой при нефротическом синдроме. Действие неизвестного регуляторного механизма, стимулами для кото­рого предположительно являются гипоальбуминемия и (или) падение онкотического давления плазмы крови, резко повышает синтез белков печенью в ответ на потери с мочой альбуминов и других белков при нефротическом синдроме. В результате уже через несколько дней после возникновения нефротического синдрома возрастает масса печени. При этом в печени растет как образование белков, теряемых с мочою (альбумин, трансферрин), так и синтез тех протеинов, которые не попа­дают в состав ультрафильтрата почечных клубочков (аполипопротеины В, Е, фибриноген и др.). Для усиления образования белков печенью в гепатоцитах усиливается транскрипция генов ключевых ферментов син­теза протеинов, то есть возрастает реализация генетической информа­ции на первом этапе, который состоит в биосинтезе информационной рибонуклеиновой кислоты на матрице дезоксирибонуклеиновой кисло­ты. На данном транскрипционном уровне растет образование альбуми­на, трансферрина и других белков. На посттранскрипционном уровне, то есть вне зависимости от уровня биосинтеза соответствующей инфор­мационной рибонуклеиновой кислоты, при нефротическом синдроме увеличивается образование аполипопротеинов В и Е и других веществ.

В клиника-биохимическом отношении Нефротический синдром ха­рактеризуют:

» суточные потери белка с мочой, не меньшие, чем 3,5 г/1,73 м²

площади тела;

» снижение концентрации альбумина в крови (гипоальбуминемия), о котором свидетельствует концентрация альбумина в ее сыво­ротке меньшая, чем 30,0 г/л;

» отеки вследствие падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови, обусловленного гипоалъбуминемией (у части боль­ных могут развиться анасарка и асцит);

» рост концентрации в крови холестерина, гиперхолестеринемия, то есть концентрация холестерина в крови утром натощак большая, чем 2 г/л.

Состав плазмы крови при нефротическом синдроме претерпевает существенные изменения. Патологические сдвиги состава плазмы крови связаны с функциями белков, теряемых с мочой, и природой белков, концентрация которых в крови растет в ответ на гипоальбуминемию. Онкотическое давление плазмы крови у больных с нефротическим син­дромом падает из-за того, что общее число осмолей, которые удержи­ваются преимущественно в сосудистом русле, снижается из-за гипоаль-буминемии. При этом число осмолей не восстанавливается ростом кон­центрации в плазме крови белков с молекулами по размерам большими,

г

Г чем молекулы альбуминов. В результате падения онкотического давле­ния плазмы крови в соответствии с уравнением Старлинга на системном уровне увеличивается поступление ультрафильтрата в интерстиций, что вызывает отеки. Кроме того, отеки возникают как результат увеличения •обьема внеклеточной жидкости. Объем внеклеточной жидкости у боль­ных с нефротическим синдромом растет из-за ареактивности почек к действию предсердного натрийуретического пептида, а также в резуль­тате снижения реабсорбционной способности почек вследствие патоло­гических изменений почечной паренхимы при заболеваниях, вызываю­щих нефротический синдром.

В ответ на гипоальбуминемию растет синтез альбуминов в печени. Так как одновременно с увеличением образования альбуминов растут их потери с мочой, то компенсаторная реакция интенсификации синтеза данных белков не предотвращает гипоальбуминемии и отеков. В резуль­тате, несмотря на возрастание образования альбуминов печенью в четы­ре раза, их содержание в плазме крови падает до уровня более низкого, чем равный 25% нормального. Хотя назначение больным диеты с высо­ким содержанием субстратов синтеза альбуминов увеличивает их обра­зование в печени, такая диета из-за высокого уровня потерь протеинов с мочой не предотвращает гипоальбуминемии.

Второй, кроме интенсификации синтеза альбуминов, реакцией <