Дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия
Основная функция системы внешнего дыхания — это поглощение из внешней среды кислорода и выведение в нее из внутренней среды углекислого газа.
Дыхательная недостаточность — это состояние организма вследствие неспособности системы внешнего дыхания обеспечить:
« поглощение легкими О? и уровень его напряжения в артериальной крови (PaOj), достаточные для адекватного потребностям организма насыщения гемоглобина кислородом;
» выведение из организма углекислого газа, позволяющее организму удерживать концентрацию протонов во внеклеточной жидкости и плазме крови ([Н+]) в диапазоне нормальных изменений. Кроме того, под дыхательной недостаточностью следует понимать неспособность системы внешнего дыхания реагировать ростом поглощения кислорода легкими и экскреции ими углекислого газа в ответ на увеличение потребности организма в кислороде (рост потребления организмом О^ и на возросшую потребность в экскреции углекислого газа (усиление высвобождения углекислого газа в ходе обмена веществ во внутреннюю среду организма).
Снижение в артериальной крови напряжения кислорода и рост в ней напряжения углекислого газа (РаСО2) может быть следствием роста потребления кислорода организмом (ПОз) и образования в нем углекислого газа при физической нагрузке, лихорадке, сепсисе, при неспецифических компенсаторных процессах («стресс-реакция»), при тиреотоксикозе, а также при других патологических состояниях и приспособительных реакциях. При этом в определенные периоды болезни и патологического процесса напряжения газов в крови по мере снижения утилизации организмом свободной энергии возвращаются в «нормальные» пределы. Это не означает устранения терапией дыхательной недостаточности. Она остается скрытой, и проявляет себя артериальными гипоксемией и гиперкапнией при последующих по ходу болезни росте потребления кислорода и образования углекислого газа.
Легочный газообмен происходит на уровне терминальных респираторных единиц (ТРЕ) легких. ТРЕ (респирон) — это часть легких, дис-тапьная по отношению к конечной нереспираторной бронхиоле, которая омывается смешанной венозной кровью, поступающей по ветви легочной артерии (легочной артериоле), параллельной данной терминальной нереспираторной бронхиоле. Легочная артериола распадается на капиллярную сеть, обволакивающую альвеолы и образующую легочные венулы, находящиеся на периферии ТРЕ. Такое строение ТРЕ в структурном отношении обеспечивает продвижение смешанной венозной крови строго из артериол через легочные капилляры в венулы и ее окси-генацию на уровне альвеол.
Для наиболее полных на уровне одного респирона оксигенации смешанной венозной крови и освобождения ее от углекислого газа (легочный газообмен) необходимо наличие и совпадение во времени двух условий:
1. Достаточное поступление кислорода из внешней среды в состав альвеолярной газовой смеси, то есть определенный уровень минутной альвеолярной вентиляции (МАВ) дыхательной смесью газов с достаточным содержанием в ней кислорода. Кроме того, достаточная МАВ выступает необходимым условием адекватной экскреции углекислого газа в ходе внешнего дыхания из смешанной венозной крови и альвеолярной газовой смеси во внешнюю среду.
2. Оптимальное снабжение респирона смешанной венозной кровью. Если на уровне одного респирона МАВ начинает преобладать над
кровотоком, то есть становится избыточной, то патогенных сдвигов в напряжении кислорода и углекислого газа в крови, которую содержат венулы данного респирона, не произойдет. Однако рост МАВ одних респиронов, одной совокупности структурно-функциональных единиц легких, приводит к падению вентиляции других, а значит и к нарушению в них легочного газообмена. Причиной нарушений газообмена в легких может быть и преобладание снабжения смешанной венозной кровью одних респиронов за счет других.
Дыхательная недостаточность — это всегда следствие нарушений соответствия МАВ структурно-функциональных единиц легких, их отделов и частей, всех легких объемной скорости кровотока, то есть расстройств вентиляционно-перфузионных отношений.
В физиологических условиях всегда существует нормальная вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов и отделов легких, которая на уровне всех легких не приводит к дыхательной недостаточности. При дыхательной недостаточности физиологическая вариабельность трансформируется в патологическую. В результате на Уровне всей системы внешнего дыхания нарушается легочный газообмен. В силу большей диффузионной способности углекислого газа на-
/
рушения легочного газообмена чаще сначала приводят к патогенному падению оксигенации смешанной венозной крови, то есть обуславливают артериальную гипоксемию (табл. 2.1).
Степени тяжести артериальной гипоксемии
Таблица 2.1
Степень тяжести | Напряжение кислорода в артериальной крови при дыхании воздухом, не обогащенным кислородом, мм рт. ст. | Обязательные • лечебные мероприятия |
Легкая | 80-62 | |
Умеренная | 61-51 | Инсуффляция кислорода при самостоятельном дыхании больного и |
содержании О2 во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) в пределах 30-40% | ||
Тяжелая | 50-40 | Искусственная вентиляция легких при FiO2 не менее, чем 50% |
Крайне тяжелая | <40 | Искусственная вентиляция легких чистым кислородом |
Артериальная гипоксемия
Под артериальной гипоксемией понимают патологически низкий уровень оксигенации смешанной венозной крови, в результате которого транспорт кислорода от легких на периферию становится таким низким, что возникает респираторная гипоксия.
Артериальная гипоксемия чаще всего выступает следствием:
» нарушений физиологической вариабельности вентиляционно-перфузионных отношений (ВПО) респиронов и отделов легких;
» патологического внутрилегочного шунтирования крови справа налево, то есть роста объема неоксигенированной смешанной венозной крови, который проходит через легкие в артериальную кровь, не участвуя в легочном газообмене;
« снижения парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси;
« падения напряжения кислорода в смешанной венозной крови (Pv02);
« нарушений диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану;
« низкого МАВ, то есть гиповентиляции.
Степень тяжести артериальной гипоксемии оценивают в зависимости от уровня напряжения кислорода в артериальной крови (табл. 2.1).
Патологические вариабельность вентиляционно-перфузионных
отношений и шунтирование смешанной венозной крови в легких
как причины артериальной гипоксемии
Общая площадь легочной мембраны, через которую происходит диффузия свободных молекул кислорода и углекислого газа, у здоровых людей колеблется от 160 до 200 м2. Эту площадь составляет сумма газообменной поверхности (легочной мембраны) около 100 000 респиронов (ТРЕ) и нескольких миллионов альвеол. Массоперенос кислорода и углекислого газа из альвеолярной газовой смеси в смешанную венозную кровь и в обратном направлении может быть достаточным лишь при условии незатрудненного кровоснабжения определенного числа оптимально вентилируемых респиронов. Общий объем крови, которую содержат легочные капилляры, составляет ЮО мл. Этот объем крови «растягивается» до тончайшей пленки на поверхности легочной мембраны в пределах всех легких, что в структурно-функциональном отношении обеспечивает наиболее оптимальные условия для нормального легочного газообмена. Критериями соответствия легочного газообмена потребностям организма являются парциальные давления и напряжения газов в альвеолярной газовой смеси, артериальной и смешанной венозной крови (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Парциальные давления (напряжения) кислорода и углекислого газа в альвеолярной газовой смеси, смешанной венозной и артериальной крови в условиях относительного покоя у здорового молодого человека на уровне моря
Парциальные давления и | Альвеолы | Смешанная | Артериальная |
напряжения газов | венозная кровь | кровь | |
Р02 | |||
РСО2 |
Вентиляционно-перфузионное отношение (ВПО) на уровне всех легких представляет среднее значение ВПО их респиронов, участков легочной ткани и отделов легких. ВПО всех легких здорового человека в условиях относительного покоя равное 0,8 может свидетельствовать о физиологической вариабельности ВПО в пределах всей легочной паренхимы. При физиологической вариабельности ВПО газообменный дыхательный коэффициент, отношение выделения углекислого газа к потреблению кислорода организмом (ПО^ равен метаболическому дыхательному коэффициенту, то есть отношению образования углекислого газа в ходе обмена веществ к ПО^ и они оба находятся на уровне близком 0,8.
В легких здорового человека нет патологической вариабельности вентиляционно-перфузионных отношений респиронов, участков легочной паренхимы и отделов легких, несмотря на постоянное действие ряда факторов физиологической вариабельности ВПО:
» большее растяжение нижележащих и периферических отделов легких на высоте вдоха, обуславливающее преимущественное распределение дыхательного объема в эти участки легких;
» подверженность легочного кровотока влияниям со стороны силы земного притяжения, которые приводят к преобладанию кровоснабжения нижележащих респиронов;
« зависимость объемной скорости легочного кровотока в различных участках легких от величины дыхательного объема:
Тогда, когда в результате патологического процесса (пневмония, гемопневмоторакс, крайняя стадия респираторного дистресс-синдрома взрослых, ушиб легкого, раневой пульмонит и др.) респироны легких в одинаковой степени теряют и альвеолы и легочные микрососуды, патологической вариабельности ВПО респиронов легких может и не развиться. При этом артериальной гипоксемии в условиях относительного покоя не возникает до тех пор, пока легкие не потеряют 70-80% респиронов.
Если поступление смешанной венозной крови в какой-либо респи-рон или часть легких снижается или блокируется, то растет часть дыхательного объема, которая достигает альвеол, но не участвует в легочном газообмене. Это снижает поглощение кислорода всеми легкими, что вызывает падение напряжения кислорода в артериальной крови и артериальную гипоксемию. Когда рост вентиляции части альвеол не сопровождается адекватным возрастанием кровотока по капиллярам, то из альвеолярной газовой смеси все легкие поглощают меньше кислорода. Это также увеличивает фракцию дыхательного объема, не задействованную для легочного газообмена, и снижает поглощение кислорода легкими. Результатом и того и другого варианта патологической вариабельности ВПО респиронов может быть артериальная гипоксемия. Если в легких одновременно возникают два описанных варианта нарушений ВПО, то на уровне всей системы внешнего дыхания это приводит к снижению физиологической площади легочной мембраны. Физиологическая площадь легочной мембраны — это та ее часть, диффузия через которую кислорода и углекислого газа приводит к полным, то есть ограниченным только градиентами парциальных давлений (напряжений), поглощению кислорода из альвеолярной газовой смеси, оксигенации смешанной венозной крови и ее освобождению от углекислого газа. Снижение физиологической площади легочной мембраны до определенного уровня приводит к артериальной гипоксемии.
Стеноз, обтурация легочной артерии или ее ветвей, а также множественная эмболия легочных микрососудов (диссеминированное внутри-сосудистое свертывание, жировая эмболия, тромбоз микросгустками перелитой крови, агрегатами активированных тромбоцитов и нейтрофилов при травматическом шоке и сепсисе) ведут к образованию альвеолярных мертвых пространств, то есть вентилируемых, но не омываемых смешанной венозной кровью альвеол. В результате возникает различие между РаСО2 и парциальным давлением углекислого газа в конечной части выдыхаемого воздуха, которое считают эквивалентным парциальному давлению углекислого газа в альвеолярной газовой смеси, РАСО2. Это результат полного прекращения в респиронах с только мертвыми альвеолярными пространствами переноса углекислого газа через легочную мембрану. Смешанная венозная кровь из таких респиронов по коллатералям устремляется в легочные венулы других ТРЕ, не отдав в альвеолярную газовую смесь углекислый газ. В результате возрастает шунтирование смешанной венозной крови в легких, что обуславливает:
« снижение различия между напряжением углекислого газа в смешанной венозной крови и РаСО2;
« рост различия между РаСО2 и РАСО2.
Первоначально при синдроме распространенной микроэмболи-зации в легких компенсаторная гипервентиляция в ответ на рост РаСО2 через увеличение экскреции углекислого газа предотвращает гиперкапнию, то есть патологически высокое РаСО2. Если в результате обструкции легочных микрососудов поглощение кислорода легкими падает в такой степени, что возникает артериальная гипоксемия, то снижение кислородной емкости крови и падение в ней РаО2 оказывают на сердце отрицательное инотропное действие. Падение сократимости сердца может привести к снижению минутного объема кровообращения (МОК).
Падение минутного объема кровообращения в данном случае происходит не только из-за артериальной гипоксемии. МОК снижается вследствие роста общего легочного сосудистого сопротивления как причины правожелудочковой сердечной недостаточности. Компенсаторная гипервентиляция в ответ на артериальную гипоксемию повышает ПО2, что ускоряет развитие циркуляторной гипоксии. Циркуляторная гипоксия при синдроме распространенной микроэм-болизации в легких представляет собой результат легочной артериальной гипертензии, правожелудочковой сердечной недостаточности и связанного с ними падения МОК при высокой из-за повышенных энерготрат в системе внешнего дыхания потребности всего организма в кислороде.
Главными симтомами синдрома распространенной микроэмболиза-ции в легких являются одышка и тахикардия, которые возникают и обостряются даже при минимальном увеличении физической нагрузки. Если при обследовании таких больных над легкими не слышат хрипов, рентгенологическое исследование не выявляет патологических изменений в легких, а анамнез не содержит данных, свидетельствующих о предшествующей явной или скрытой хронической сердечной недостаточности, то следует заподозрить распространенную эмболизацию микрососудов легких. Когда, кроме того, есть электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, то развитие синдрома сомнений вызывать не должно.
Распространенная микроэмболизация в легких — это не единственная причина возникновения в их паренхиме альвеолярных мертвых пространств. Причиной альвеолярных мертвых пространств служат патологические изменения легких при эмфиземе, которые через облитерацию микрососудов блокируют кровоснабжение респиронов.
Если вентиляция респирона полностью прекращается при сохраненном поступлении в него смешанной венозной крови (ВПО=0), то по ве-нулам такого респирона начинает оттекать смешанная венозная кровь. Эта кровь проходит через легкие, не участвуя в легочном газообмене и составляя объем (величину) истинного патологического внутрилегоч-ного шунтирования смешанной венозной крови.
Объем истинного патологического внутрилегочного шунтирования составляет та часть попавшей в легкие смешанной венозной крови, которая примешивается к артериальной, пройдя по капиллярам и вену-лом полностью невентилируемых респиронов.
Если вентиляция респиронов, участков и отделов легких, снижается без адекватного уменьшения в них объемной скорости кровотока, то легочный газообмен в них не прекращается, но продолжает оксигениро-ваться лишь часть поступившей в них смешанной венозной крови. Оставшаяся часть составляет величину физиологического шунтирования, которая вместе с объемом истинного патологического внутрилегочного шунтирования составляет у больных величину патологического внутри-легочного шунтирования смешанной венозной крови.
Обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции, вызывая ее неравномерность, резко увеличивают число респиронов, в которых из-за низкой относительно снабжения смешанной венозной кровью вентиляции происходит физиологическое шунтирование смешанной венозной крови. Таким образом формируется основное звено патогенеза артериальной гипоксемии у больных с обструктивны-ми расстройствами внешнего дыхания вследствие бронхиальной астмы и астматического статуса.