Мягкие контактные линзы. Уход

Уход за МКЛ гораздо сложнее, так как эти линзы, помимо дезинфекции, нуждаются в специальных методах хранения и очистки от отложений.

Для хранения МКЛ, находящихся вне глаза, используются специальные солевые растворы, по своим характеристикам напоминающие состав слезы, т.е. с соответствующим осмотическим давлением и рН, в противном случае содержание воды и параметры линз могут измениться, что отразится на посадке линз на глазу. Так, хранение МКЛ в воде приводит к разбуханию линз, чрезмерная кислотность или щелочность раствора могут привести к разрыву полимерных связей в линзе. Обычно линзы хранят в изотонических растворах, так как гипертонические растворы способствуют обезвоживанию линз, что приводит к их "сжатию", а гипотонические растворы вызывают набухание линз.

Для лучшего сохранения свойств раствора в него добавляют буферное вещество, позволяющее сохранить рН в физиологичных пределах (обычно используется борная кислота, борат натрия, цитраты, фосфаты, трометамин и др.), а также бактериоста-тичный консервант, который тормозит размножение микробов. В качестве консервантов нередко применяют вещества, используемые для дезинфекции МКЛ, но в меньшей концентрации, не оказывающие токсического воздействия на ткани глаза. Наиболее часто применяются:

• соединения четвертичного аммония (NH4+), например, полимерное соединение поликвартерниум-1 (поликвад, фирмы "Alcon");
• бигуаниды, например, такие полимерные соединения, как полигексаметилен (фирма "Allergan"), полиаминопропил (фирма "Essilor") и др.;
• окисляющие агенты, например, слабый раствор перекиси водорода, не токсичный для тканей глаза (фирмы "CIBA Vision", "Sauflon");
• спирты и слабые кислоты, например, сорбиновая кислота, которая однако мсжет вызвать пожелтение линз;
• органические соединения ртути, например, тимеросал, который в применяемых концентрациях (0,001-0,004 %) у некоторых пациентов может спровоцировать возникновение синдрома "сухих глаз" и аллергических реакций.

Для усиления действия консервантов могут использоваться так называемые хелатообразующие агенты. Наиболее широко применяется этилендиамин тетрауксусная кислота (ЭДТА), которая образует комплекс с ионами кальция, способствующий разрушению клеточной мембраны микробов.

Некоторые консерванты первого поколения - хлоргексидин, тимеросал - оказались довольно токсичными, вызывающими раздражение глаз. В последние годы разработаны новые виды консервантов - даймед, поликвад, не вызывающие побочных явлений.

Помимо хранения линз, солевые растворы используются при тепловой дезинфекции и для споласкивания линз после чистки.

Одним из важнейших факторов, определяющих особенности ухода за МКЛ, является образование отложений на линзах, которые, имея малые размеры молекул, легко проникают через поры материала линз. Это приводит к жалобам пациента на дискомфорт за счет механического воздействия отложений на глаз; появлению на поверхности линз участков с плохой смачиваемостью, что ухудшает снабжение роговицы кислородом. Уменьшение прозрачности линз приводит к снижению остроты зрения.

Отложения можно разделить на органические, неорганические и смешанные. Большая часть отложений - белковые, которые не всегда видны невооруженным глазом. Основным протеином, определяющим загрязнение МКЛ, является лизоцим, который в слезе играет бактерицидную роль. Малые размеры молекул этого белка позволяют сравнительно легко проникать в гидрофильный материал, его положительный заряд определяет сильную ионную связь с полимером. В протеиновых отложениях имеется также альбумин, глобулин и пр. Наиболее быстро белок откладывается на МКЛ с высоким содержанием воды, так как материал этих линз более пористый, что облегчает проникновение в матрицу протеина.

Белковые отложения на МКЛ начинают образовываться уже в первый день ношения линз. Вначале эти отложения видны как редкие полупрозрачные пятна, затем они сливаются, образуя тонкую пленку. По мере старения линзы поверхностные белки под воздействием высоких температур (при термической дезинфекции), подвергаются денатурации (рис. 58. См. цветную вклейку). Отложения из денатурированных белков, помимо механического воздействия на роговицу и снижения зрения в линзах, могут вызвать иммунную реакцию глаза. Эта реакция, по мнению некоторых исследователей, во многом определяет появление такого осложнения как гигантский папиллярный конъюнктивит. Липидные отложения попадают на линзы из слезы, железистых выделений (например, из мейбомиевых желез), из косметических средств, лосьонов, из жирных отложений на руках и пр. Эти отложения обычно образуются на поверхности линз нередко поверх имеющихся белковых отложений и выглядят как сальные пятна. Липидные отложения гидрофобны, что приводит к пересыханию поверхности линз и вызывает дискомфорт у пациентов. Кроме того, на линзах могут быть муциновые отложения (рис. 59. См. цветную вклейку), которые чаще образуются там, где уже имеются другие отложения, и образуют с ними комплексы. Встречаются также отложения из неорганических веществ (например, кальция). Эти отложения видны как белесые круглые пятна. На поверхности линз можно наблюдать пятна ржавого цвета, содержащие соли металлов, которые попадают на линзу из запыленного воздуха; зоны роста микробов и грибков окрашены в розоватые, оранжевые и пр. цвета. Следует указать, что продукты загрязнения нередко образуют сложные комплексы, включающие белки, жиры, неорганические соли. Эти комплексы покрывают обычно переднюю поверхность МКЛ в виде пленки, но если такая липопротеиновая пленка образуется на задней поверхности МКЛ, то пациент чаще всего отказывается от ношения линз. Следует учесть, что указанная пленка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов.

Поэтому понятно, что необходимы специальные очищающие средства для МКЛ. Существует ряд специальных методов очистки:

• десорбция органических отложений с применением поверхностно-активных веществ (ПАВ);
• биохимический метод расщепления органических отложений с помощью ферментов;
• химический метод расщепления с помощью окислителей.

Механизм действия ПАВ (сурфактанты) заключается в том, что они уменьшают поверхностное натяжение материалов. Макромолекула этих веществ имеет две группы - гидрофильную ("головку") и гидрофобную ("хвост").

Гидрофильная головка молекулы притягивается водой и поэтому на разделе двух сред (вода-воздух) молекулы ПАВ ориентированы так, что "головка" попадает в водную среду, а гидрофобный "хвост" притягивается безводными средами, например, жирами, что приводит к снижению поверхностного натяжения между частицами. В результате загрязняющая субстанция дробится на мелкие части и легко удаляется. Другая возможность ориентации молекулы ПАВ в водной среде - мицеллообразова-ние. Оно основано на том, что липофильная (гидрофобная) часть ПАВ связывает органическое отложение, в то время как гидрофильная часть располагается снаружи в водном слое.

Далее молекулы ПАВ совместно с органическим отложением на поверхности ПАВ образуют мицеллы, которые внутри содержат липофильные отложения. Мицеллы распадаются в воде и легко удаляются. Таким образом, ПАВ делает органические отложения на линзах "водорастворимыми".

Для связывания неорганических отложений (например, солей кальция, железа и др.), имеющихся в линзах, в растворы ПАВ вводятся комплексообразователи. Дело в том, что катионы кальция, присутствующие в продуктах распада на линзах, могут взаимодействовать с анионами протеинов, липидов и с отрицательно заряженными группами, входящими в состав полимера. Эти продукты взаимодействуют между собой, препятствуя удалению продуктов распада. Поэтому в очищающие растворы нередко вводя!, так называемые комплексоны, нейтрализующие указанные вещества (например, ЭДТА).

Современные ПАВ делятся на ионные, которые диссоциируют на ионы (положительно заряженные катионы и отрицательно заряженные анионы); и неионные, молекулы которых не диссоциируют на заряженные частицы. Неионные ПАВ менее токсичны по сравнению с ионными. Наиболее распространены неионные ПАВ (твин, полоксамер, полок-самин, тилоксапол). Подобные соединения входят в состав раствора Opti-Free фирмы "Alcon". Эти ПАВ входят также в многофункциональный раствор ReNu MultiPlus фирмы "Bausch & Lomb", раствор SOLO-care фирмы "США Vision", раствор Compete фирмы "Allergan". Имеются также амфотерные ПАВ, заряд которых зависит от рН (при высоких рН в растворе больше анионов, при низком рН - больше катионов). Они входят в состав чистящих средств для МКЛ, производимых, например, фирмой "Allergan".

Существуют так называемые сильнодействующие поверхностно-активные очистители, например, Opti-Clean фирмы "Alcon"; Miraflow фирмы "США Vision", в них содержатся абразивные частицы, позволяющие более эффективно удалять- отложения на линзах.

Типичными компонентами очищающих растворов, содержащих ПАВ, являются:

• вещества, регулирующие изотоничность раствора (обычно хлорид натрия);
• буферная система, поддерживающая состояние рН (обычно соединения бора и фосфора);
• комплексоны;
• дезинфицирующее вещество;
• материал для повышения вязкости раствора с целью удлинения контакта очистителя с линзой (производные целлюлозы).

Есть комплексные очистители с дезинфицирующими средствами, например, Hydrocare фирмы "Allergan".

Другим видом очистителей являются ферментные. Энзиматическая очистка основана на том, что фермент - белок с активными участками, вступающими в различные химические реакции, разрушает химические части внутри протеиновых отложений и, тем самым, дробит их на мелкие части (пептиды и аминокислоты), облегчая удаление белков. Большинство ферментных очистителей выпускается в виде таблеток, содержащих, помимо энзима, вещества, способствующие растворению таблеток (например, тартаровая кислота, гидрокарбонат натрия), буферную систему.

В качестве фермента используются: папаин, содержащийся в таких очистителях как Extenzym фирмы "Allergan", субтилизин, содержащийся, например, в очистителях Fizz Clean и Therma Clean фирмы "Bausch & Lomb"; Ultrazym фирмы "Allergan". Эти ферменты воздействуют, в основном, на белковые отложения. Действие субтилизина усиливается при повышенной температуре, поэтому этот препарат можно использовать и при термической дезинфекции. Панкреатин содержит протеазу, действующую на белковые отложения, а также липазу и амилазу, удаляющие липидные и муциновые отложения. Этот фермент является основой очистителей Opti-Free Enzymatic cleaner и Supra Clens фирмы "Alcon". Следует учесть, что ферменты, как и другие белки, могут связываться с материалом линзы и вызывать раздражение глаз. Наиболее безопасным, с этой точки зрения, является субтилизин.

В качестве очистителей применяются также оксигенаторы (перборат натрия, перкарбонат натрия), спирты (гексиленгликоль, пропиленгликоль). Однако было выявлено побочное действие этих препаратов (изменение формы линзы), поэтому в настоящее время их применение ограничено.

Одни очистители для МКЛ рекомендовано применять ежедневно (Opti-Free Daily Cleaner фирмы "Alcon"; Soft Lens Daily Cleaner фирмы "Sauflon Pharm. Ltd."; Supra Clens фирмы "Alcon" и др.), другие (Opti-Free Enzymatic Cleaner фирмы "Alcon" и др.) еженедельно.

Обычная бактериальная флора глаза, в том числе и патогенная, нейтрализуется с помощью следующих механизмов:

• моргание век, при котором инородные частицы механически выталкиваются из глаза;
• смывание слезной жидкостью бактерий, не прикрепившихся к поверхности глаза;
• прекорнеальная слезная пленка, содержащая вещества, уничтожающие микробы (лизоцим, лактоферин и др.);
• неповрежденный эпителий, который является естественным барьером для проникновения инфекций в роговицу.

При ношении контактных линз указанные системы могут нарушаться (повреждается эпителиальный барьер роговицы, изменяется обмен и состав слезы).

Как показали многочисленные исследования, наиболее распространенными микробами, выявленными в конъюнктивальной полости у лиц, пользующихся МКЛ, являются: синегнойная палочка, стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, кишечная палочка. Эти микроорганизмы чаще всего вызывают конъюнктивиты, кератиты, которые могут привести к изъязвлению роговицы. Гораздо реже встречаются грибковые заболевания глаз - микозы, отмеченные менее, чем в 1% глазных инфекций, связанных с ношением линз.

Для обеззараживания линз применяются три основных вида антимикробных воздействий: стерилизация (температурное воздействие до 125°С), позволяющее уничтожить практически все виды микроорганизмов, включая споры, или химическое воздействие; дезинфекция (температурное воздействие при 70°С) или химическое воздействие, убивающие большинство микроорганизмов, т.е. бактерицидное действие; презервация (торможение роста микроорганизмов), т.е. бактериостатичное действие. Вид антимикробного воздействия при применении химических веществ зависит от концентрации и длительности действия этих средств. Для обеззараживания контактных линз пациенты в основном применяют их дезинфекцию.

Как указывалось, имеются две основные системы дезинфекции МКЛ:

• термическая - основана на денатурации компонентов клетки и разрушении мембран микроорганизмов при высокой температуре (95-100°С). Обычно тепловую дезинфекцию проводят в контейнере в условиях водяной бани в течение 20 минут. Эту процедуру рекомендуется производить 1-2 раза в неделю. Однако следует отметить, что тепловая дезинфекция обладает рядом отрицательных моментов: многократное нагревание линз приводит к старению полимера и изменению физико-химических свойств и геометрических параметров МКЛ, денатурации белковых отложений на поверхности МКЛ. Поэтому тепловая дезинфекция рекомендуется для линз с низкой гидрофильностью, у пациентов с аллергическими реакциями на дезинфицирующие растворы. Для термообработки применяются специальные теплонагревающие приборы, в которые помещают контейнер с МКЛ, заполненный раствором для хранения линз.
• химическая дезинфекция заключается в химическом повреждении микроорганизмов. Антимикробные вещества можно классифицировать на неспецифические и специфические, которые избирательно действуют на белки или мембрану микроорганизма.

Неспецифические дезинфекционные агенты наряду с антимикробным действием могут быть токсичны для тканей глаза. Поэтому чаще применяют специфические дезсредства, например, бензалконий хлорид, хлоргексидин, даймед, поликвад, которые избирательно действуют на мембрану микроорганизмов.

В дезинфицирующие растворы для МКЛ обычно входит дезинфицирующий агент, буферная система, система, поддерживающая осмотичность растворов. В качестве дезинфицирующих агентов используются бензалконий хлорид, алкилтританоламмониум, бигуаниды (например, хлоргексидин) и другие вещества, содержащие ртуть (например, тимеросал).

Применяются таблетки, содержащие вещества, выделяющие хлор. Так фирма "Alcon", предложила таблетки Softab, содержащие натрийдихлоризоцианурат; фирма "Sauflon" - таблетки Aerotab, содержащие галазон. Преимущество этих таблеток в том, что они не содержат консервантов, раздражающих глаз.

Для дезинфекции МКЛ в нашей стране часто применяется 3% раствор перекиси водорода, в который помещают МКЛ на 10-20 минут, затем для нейтрализации перекиси водорода линзы обрабатываются 2,5% раствором тиосульфата натрия в течение 15 минут и помещают в контейнер со свежим физиологическим раствором на 5-6 часов.

Предложен одноэтапный способ дезинфекции с помощью перекиси водорода, так называемая система AOSept, когда в контейнер, где находится линза, опускается платиновый диск, и двухэтапная система Oxysept, когда для нейтрализации действия перекиси водорода в контейнер с линзой помещается таблетка с каталазой. В этих дезинфектантах линза очищается до 6 часов.

Основным недостатком химического обеззараживания является то, что дезинфицирующее вещество проникает в материал линзы и при надевании линзы постепенно выходит из нее и может оказывать раздражающее действие на глаз. По мнению ряда исследователей особенно опасны в этом отношении растворы, содержащие тимеросал.

Выпускаются и отечественные дезинфицирующие средства для контактных линз, например, тараклон, содержащий обеззараживающий агент катамин АБ (аналог бен-залкония хлорида), катацел (сочетание катамина АБ с полимером натрий-карбоксиметилцеллюлозы, снижающий токсическое действие дезинфицирующего средства), кацел, мирамистин (антисептик из класса ПАВ).

В настоящее время наметилась тенденция к созданию универсальных многофункциональных растворов для очистки и дезинфекции МКЛ. Так, фирма "Bausch & Lomb" создала многоцелевой раствор ReNu MultiPIus, содержащий ПАВ (полоксамин, удаляющий липиды и слабосвязанные белки), ЭДТА (удаляющий кальций, микробные отложения), антимикробные средства с низкой токсичностью для тканей глаза (даймед), борную кислоту, буферную систему для регуляции рН раствора. Этот раствор обладает очищающими и дезинфицирующими свойствами, прост в употреблении, практически нетоксичен.

Предложен комплексный раствор Opti-Free фирмы "Alcon", содержащий цитрат натрия (этот препарат имеет сильный отрицательный заряд, который притягивает положительно заряженные протеины); поликвад, который дезинфицирует линзы; ЭДТА.

В настоящее время в нашей стране находят применение и другие многофункциональные растворы - SOLO-care soft фирмы "США Vision"; All in One фирмы "Sauflon Pharm. Ltd."; Complete Comfort Plus фирмы "Allergan". Все эти средства помимо дезинфекции и очистки МКЛ могут быть использованы для хранения линз, а некоторые и как смазывающие средства.

Однако необходимость применения дезинфицирующих и очищающих растворов усложняет уход за МКЛ. Поэтому в 1988 г. в США фирмой "Vistakon, Johnson & Johnson" впервые были предложены МКЛ, которые по мере надобности (например, при появлении отложений на линзе) меняет сам пациент. Эти линзы выдаются пациентам в комплекте по несколько штук в стерильной упаковке. В настоящее время указанные МКЛ выпускаются многими ведущими фирмами практически во всем диапазоне параметров, включая сферические, торические, мультифокальные.

Современные МКЛ, которые меняет сам пациент, делятся на три группы:

• планово сменяемые линзы (planned replacement regiment) - линзы, сменяемые в интервале от 1 до 6 месяцев и нуждающиеся в дезинфекции и очистке;
• линзы частой плановой замены ( disposable regiment) - линзы, сменяемые не реже 1 раза в месяц и нуждающиеся в периодической дезинфекции и очистке;
• линзы одного дня (one day disposable) - линзы, сменяемые ежедневно и не нуждающиеся в очистке.

Укороченный срок применения второго и третьего типа линз не позволяет накапливаться отложениям на них, что уменьшает вероятность осложнений, значительно упрощает уход за МКЛ. При длительных поездках пациенты могут не брать с собой многочисленные средства ухода. Сравнительно невысокие цены делают экономически выгодным применение линз плановой замены и сменяемых МКЛ. В настоящее время среди 26,2 млн пользователей МКЛ в США около 10 млн носят линзы плановой замены, 5,5 млн - сменяемые линзы и около 10,2 млн - традиционные МКЛ (White P., Watanabe R., 1998). При выдаче пациентам МКЛ плановой замены обязательно следует подчеркивать то обстоятельство, что эти линзы не требуют тщательного ухода, но если больные по каким-либо причинам применяют их многократно, то во избежание осложнений, необходима очистка и дезинфекция линз.