Исследование слезных органов
Исследование слезных органов весьма важно для контактной коррекции, так как переносимость контактных линз в значительной степени определяется количеством и составом слезы.
При диагностике состояния слезных органов исследуют слезопродукцию и проходимость слезных путей. Наиболее распространенным тестом для определения состояния слезных желез является проба Ширмера. Для этой цели применяют фильтровальную или специальную бумагу длиной 4-5 см, шириной 0,5 см, один конец которой помещают в нижний конъюнктивальный свод на 5 минут при закрытых глазах и оценивают величину полоски, смоченной слезой, от места перегиба. В норме за указанное время полоска смачивается на 15 мм и более. Удовлетворительным считается пропитывание ее от перегиба не менее, чем на 5 мм. Смачивание менее 3 мм свидетельствует о значительной гипофункции слезной железы, при которой жесткие контактные линзы назначать не рекомендуется.
Проходимость слезы через слезные пути (канальцы, слезный мешок, слезоносовой канал) оценивается вначале визуально путем определения слезостояния в конъюнктивальной полости - значительное слезостояние или слезотечение заставляют думать о наличии препятствия для оттока слезы в нос.
Для оценки состояния слезного мешка применяют простейший прием - надавливают на область мешка. При этом наличие отделяемого из нижних точек свидетельствует о воспалительном процессе.
Для более точной диагностики состояния слезоотводящих путей применяют различные тесты. Наиболее простым является так называемый колларголовый тест: в конъюнктивальный мешок инстиллируют 2% раствор колларгола и наблюдают. Если после нескольких энергичных морганий пациента колларгол через 1-2 минуты исчезает из конъюнктивального мешка, проба считается положительной. При отрицательной пробе колларгол надолго задерживается в конъюнктивальной полости, что свидетельствует о нарушении функций слезных канальцев. Затем продолжают пробу, наблюдая за прохождением колларгола в нос. Для этого обычно вставляют ватную турунду в нос и отмечают время ее окрашивания. Появление колларгола в носу через 3-6 минут говорит о нормальной проходимости слезоносового канала, если колларгол появляется в носовой полости через 7-10 минут - проба слабая, после 10 минут - очень слабая.
Для окончательного суждения о проходимости слезных путей проводят их промывание с помощью шприца со специально затупленной иглой, зондирование, рентгенографию с контрастными веществами.
Как указывалось ранее, роговица покрыта слезной пленкой, которая появляется при каждом моргании. Затем происходит разрыв пленки и образование постепенно угеличивающегося сухого пятна, определенные размеры которого являются стимулом для моргания. Время разрыва слезной пленки (ВРСП) - важный показатель для оценки функционального состояния слезных органов, связанный с составом слезы и ее продуцированием, зависящий от возраста, индивидуальных особенностей пациента.
Проба проводится следующим образом: инстиллируют 0,1% раствор флюоресцеина, который, растворяясь в слезе, равномерно распределяется по поверхности роговицы. Пациента просят не моргать и под контролем щелевой лампы с сине-зеленым светофильтром с помощью секундомера определяют интервал между моментом моргания и моментом разрыва слезной пленки (появление "черного пятна"). В норме ВРСП составляет 21 секунду и уменьшается до 11 секунд у пациентов в молодом и пожилом возрасте. Если ВРСП менее 10 секунд, что связано с недостаточностью слезопродукции или изменением химического состава елезы (вследствие ненормальной продукции муцина бокаловидными клетками конъюнктивы), пациенты нередко хуже переносят контактные линзы. При ВРСП менее 5 секунд назначение контактных линз противопоказано. В настоящее время предложена специальная методика определения ВРСП без флюоресцеина, используется специальный прибор для осмотра слезной пленки в поляризованном свете (ксероскоп).
Следует отметить, что состояние век имеет большое значение при подборе линз. В основном оно определяется мышечным тонусом век, который может быть исследован только путем пальпации и классифицируется на основании субъективных ощущений врача. Различают так называемые "жесткие" и "мягкие" веки. Наибольшие трудности при подборе контактных линз связаны с "жесткими" веками - больные нередко жалуются при пользовании линзами на жжение в глазах, слезотечение; нередко наблюдается усиленная продукция слезной влаги с повышенным содержанием протеинов, что способствует появлению отека роговицы при ношении линз за счет увеличения осмотического давления слезы. При "мягких" веках может наблюдаться их неплотное прилегание к глазному яблоку, что приводит к нарушению отведения слезы и вызывает слезотечение.
Оценивается также характер мигательных движений глаз. В норме отмечается 15-18 морганий в минуту. Редкое моргание может приводить к высыханию поверхности глазного яблока. Частые мигательные движения могут указывать на образование "сухих" пятен на роговице и конъюнктиве, что характерно для синдрома "сухих глаз"; может отмечаться "частичное" моргание, когда нижняя половина глазного яблока закрывается не полностью. Сравнительно редко встречается трепетание век вместо моргания. Рекомендуется проводить биомикроскопию краев век. При этом можно обнаружить чешуйки и корочки, характерные для блефарита. Обследование выводных протоков мей-бомиевых желез позволяет выявить их патологию в виде закупорки или стеноза протоков.
Исследование остроты зрения
Исследование зрительных функций начинают с определения остроты зрения. Острота зрения определяется по оптотипам, например, кольцам Ландольта (кольцо с разрывом) или буквам. При предъявлении тестов используют печатные таблицы (например, Головина-Сивцева), проекторы, транспарантные приборы (рассматриваемые на просвет). Определение остроты зрения пациента проводится с расстояния пять метров, монокулярно. Данные выражают в условных единицах, представляющих собой дробь, где числитель -расстояние, с которого данный глаз различает знаки данного размера (для таблицы Сивцева - 5 м), а знаменатель - расстояние, с которого эти знаки должны различаться нормальным глазом. В нашей стране приняты десятичные дроби. В других странах остроту зрения исследуют с расстояния 6 м (20 футов) и обозначают не десятичной, а простой дробью. Так 6/6 или 20/20 соответствует остроте зрения 1,0; 6/30-0,2; 20/200=0,1 и т.д. За норму принята острота зрения 1,0. Остроту зрения каждого глаза определяют без коррекции и с коррекцией. При этом следует учесть, что последняя является величиной, стабильно характеризующей зрительные функции, а острота зрения без коррекции - величина непостоянная, зависящая от общего состояния испытуемого, условий обследования.
Клиническая рефракция
Оптическую коррекцию зрения начинают с определения клинической рефракции. Методы ее исследования делят на объективные, не требующие участия пациента, и субъективные, требующие активного его участия. К объективным методам относятся скиаскопия и рефрактометрия, к субъективным - определение рефракции методом подбора корригирующих очковых линз. Обследование пациента обычно начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.
Объективные методы исследования клинической рефракции основаны на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет. При скиаскопии обычно используют плоское зеркало с отверстием в центре. Свет, направленный в глаз с помощью зеркала, возвращается, отразившись от глазного дна, в эту же сопряженную точку (отверстие в зеркале), и зрачок видится наблюдателю красным. При повороте зеркала отраженный свет попадает в другую несопряженную точку, и зрачок видится черным. При движении зеркала относительно исследуемого зрачка наблюдатель будет видеть через отверстие в зеркале, как красный цвет зрачка постепенно замещается черной тенью, движение которой зависит от вида клинической рефракции исследуемого глаза. Не вдаваясь в точное описание оптических явлений, происходящих при этом, укажем, что при гиперметропии, когда исследуемый глаз сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, тень будет казаться движущейся в ту же сторону, куда поворачивается плоское зеркало, а при миопии, когда передний фокус глаза находится между зеркалом и глазом, тень движется в противоположную сторону. При вогнутом зеркале - обратные соотношения: при гиперметропии тень движется в противоположном направлении по отношению к повороту зеркала, а при миопии - в ту же сторону.
Методика скиаскопии заключается в том, что в глаз пациента направляют свет от лампы с помощью зеркала, которое поворачивают в разных направлениях. Исследование производят обычно с расстояния 1 м. Затем приставляют к исследуемому глазу стекла в скиаскопических линейках соответствующего вида (при дальнозоркости - плюсовые, при миопии - минусовые) и различной силы. Если тень нейтрализуется, т.е. не движется, а зрачок сразу засвечивается или темнеет, то по соответствующей линзе определяют степень клинической рефракции. При этом с учетом расстояния, с которого производилось исследование (например, 1 м), прибавляют (при миопии) или отнимают (при гиперметропии или эмметропии) 1,0 D к силе линзы, с помощью которой удалось добиться нейтрализации тени. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить скиаскопию в условиях циклоплегии, например, применяя 1% раствор гоматропина, 0,2% раствор скополамина, 1% мидриацил и 1 % тропикамид.
При скиаскопии удобнее применять электроскиаскопы, снабженные автономным источником света. Для уточнения показателей при астигматизме применяют так называемые штрихскиаскопы, имеющие источник света в виде полоски, которую можно устанавливать в разных положениях.
Рефрактометрия основывается на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки. В одних рефрактометрах добиваются получения резкого изображения марки на глазном дне (например, прибор фирмы "Роденшток"), другие рефрактометры основаны на феномене Шейнера - раздвоении изображения, проецируемого через разные участки зрачка. В них измерение рефракции достигается совмещением двух изображений в одно путем изменения сходимости лучей (например, в рефрактометре Хартингера). Эти приборы позволяют более точно, по сравнению со скиаскопией, определять степень аметропии, особенно степень астигматизма и угол наклона главных его осей. При этом рефрактометры первого типа точнее определяют сферический компонент рефракции, второго типа - астигматический.
Новым шагом в исследовании рефракции явилось создание автоматических рефрактометров. В этих приборах на глазное дно исследуемого глаза проецируется невидимая (в инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения. Роль глаза исследователя выполняют фотодатчики, система усиления сигнала и компьютер, превращающий этот сигнал в запись рефракции исследуемого глаза.
Однако и данные автоматической рефрактометрии обязательно требуют субъективного контроля. Особенно это касается сферы, так как ни один прибор не может избежать "аккомодационной ошибки".
После объективного определения рефракции переходят к ее уточнению с помощью субъективного метода, основанного на определении силы очковой линзы, которая, будучи помещенной перед глазом, позволяет получить наивысшую для него остроту зрения. Однако в условиях динамической рефракции, т.е. при работающей аккомодации, такую остроту зрения можно получить, используя не одну, а несколько линз. Поэтому следуют правилу, что при миопии для выявления рефракции следует подбирать слабейшую отрицательную линзу, так как линза большей силы при той же остроте зрения включает аккомодацию. Из тех же соображений при гиперметропии наиболее близко соответствует клинической рефракции сильнейшая положительная линза, дающая максимальную остроту зрения.
Для субъективного определения рефракции используют устройство для проверки остроты зрения, набор пробных очковых стекол и пробную очковую оправу. Вместо наборов пробных очковых стекол можно использовать фороптеры - устройства для механизированной смены линз перед глазами пациента.
Помимо подбора очковых линз при визометрии есть другие субъективные методы исследования рефракции. Дуохромный тест основан на хроматической аберрации в глазу, заключающейся в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные) и, следовательно, миопический глаз лучше видит в красном свете, а гиперметропический - в зеленом.
Пациенту демонстрируют табло, на котором одна половина имеет зеленый цвет, а другая - красный. На обеих половинах симметрично расположены черные оптотипы, размеры которых варьируют по обычной шкале. Испытуемый с подобранной линзой должен указать, на каком фоне буквы или кольца Ландольта кажутся четче. Если на красном, то установка глаз миопическая и следует усилить минусовую линзу или ослабить плюсовую, если оптотипы кажутся более четкими на зеленом фоне - установка глаза гиперметропическая и следует ослабить минусовую или усилить плюсовую линзу. Если оптотипы кажутся одинаково четкими на обеих половинах теста, то выбранная очковая линза укажет на рефракцию исследуемого глаза.
В последнее время применяется лазер-рефрактометрия, основанная на интерференции монохроматичных когерентных лазерных лучей. Отражаясь от поверхности, на которую лучи падают, они образуют на сетчатке зернистую структуру (так называемую спекл-структуру): при движении глаза относительно отражающей лазерные лучи поверхности испытуемый видит, в зависимости от вида клинической рефракции, движение спекла в ту же сторону, куда движется глаз или в противоположную сторону. Приставляя к исследуемому глазу положительные или отрицательные очковые линзы, определяют степень клинической рефракции по силе линзы, при которой движения спекла нейтрализуются. Метод прост, точен (до 0,1 D) и используется как для определения клинической рефракции при скрининговых осмотрах населения, так и для уточнения оптической коррекции. Дело в том, что определение рефракции с помощью лазер-рефрактометрии происходит в условиях привычного тонуса аккомодации и поэтому она является оптимальным методом определения рефракции и подбора оптической коррекции (Шаповалов С.Л., 1989).
Особые трудности возникают при диагностике астигматизма, так как для выявления его степени и вида необходимо определить сферический и астигматический компоненты оптической коррекции, а также оптимальное положение оси астигматической линзы, при которой обеспечивается максимальная острота зрения. Следует учесть, что при определении астигматизма путем исследования остроты зрения возникают затруднения вследствие неодинакового распознавания различно ориентированных элементов букв и оптотипов. Поэтому для диагностики астигматизма часто применяют так называемые астигматические фигуры. Метод основан на неравномерном видении астигматическим глазом линий различной ориентации. Лучистая фигура представляет собой круглое табло диаметром примерно 20 см, на котором в виде циферблата нанесены толстые черные лучи. Если с расстояния 5 м испытуемый видит все лучи одинаково четкими, либо одинаково размытыми, то астигматизма нет. При наличии астигматизма два противолежащих луча или сектора становятся более четкими. Приставление сфер различного вида позволяет выявить положение главных сечений астигматизма.
Стрела Раубечека представляет собой черную двускатную симметричную гиперболу, которая находится в круге диаметром 20 см. Вначале по лучистой фигуре приближенно определяют положение четкого и размытого сектора, затем показывают стреловидную фигуру, устанавливая ее вершину по меридиану наибольшей четкости. При этом вся фигура, за исключением вершины, видна нечетко. Данный меридиан и является одним из главных сечений астигматического глаза. Для уточнения силы цилиндра применяют фигуру креста.
Из субъективных методов определения положения главных сечений и степени астигматизма наиболее распространен метод скрещенных цилиндров (бицилиндров). Это линза, состоящая из двух цилиндров противоположного знака (обычно +0,5 D), расположенных взаимно перпендикулярно и под углом 45° по отношению к рукоятке.
Вначале проводят так называемую осевую пробу для уточнения оси корригирующего цилиндра. Для этого перед пробной оправой с комбинацией сфер и цилиндров, корригирующих астигматизм, помещают бицилиндр так, чтобы ось корригирующего цилиндра совпала с его рукояткой. При этом вначале одноименная с коррекцией ось бицилиндра находится слева, а затем (поворотом рукоятки скрещенного цилиндра) - справа от оси корригирующего цилиндра. Испытуемый сравнивает, в каком положении он лучше различает оптотипы. При наличии разницы ось корригирующего цилиндра поворачивают в направлении к одноименной оси скрещенного цилиндра в положение лучшего зрения. Затем повторяют пробу, пока оба положения бицилиндра не будут ухудшать зрения.
После этого проводят так называемую силовую пробу для определения силы корригирующего цилиндра. Перед глазом в пробной оправе устанавливают определенную с помощью объективных методов комбинацию сферических и цилиндрических стекол, корригирующих астигматизм. Затем перед оправой помещают бицилиндр в двух положениях поочередно: ось корригирующего цилиндра совпадает с одноименной осью, и ось корригирующего цилиндра совпадает с разноименной осью бицилиндра (например, вначале плюс с плюсом, а затем плюс с минусом). Это осуществляется путем поворота рукоятки скрещенного цилиндра, которая ставится при этой пробе под углом 45° к оси корригирующего цилиндра. При наблюдении таблицы для определения остроты зрения пациент отмечает, когда он видит лучше - при совпадении одноименных или разноименных осей. В первом случае цилиндр в оправе усиливают, во втором -ослабляют на 0,5-0,25 D. Затем вновь повторяют силовую пробу до тех пор, пока при обоих положениях бицилиндра зрение не будет ухудшаться (Розенблюм Ю.З., 1991). Следует указать, что хотя чаще всего астигматизм глаза определяется астигматизмом роговицы, встречается и хрусталиковый астигматизм, диагностика которого довольно затруднительна. Между тем, она важна в случаях, когда даже при контактной коррекции не удается добиться максимальной остроты зрения и приходится дифференцировать неполностью корригированный астигматизм от амблиопии.
Простейшим методом определения хрусталикового астигматизма является выявление остаточного астигматизма с помощью рефрактометрии или субъективным методом после коррекции с помощью ЖКЛ, которая, как известно, корригирует роговичный астигматизм. Следует учитывать особенности обследования клинической рефракции у детей, у которых нередко наблюдаются аккомодационные нарушения (особенно при миопии и астигматизме), и для выявления истинной клинической рефракции обычно проводится циклоп-легия. Для этого рекомендуется трехдневная атропинизация (от 0,1 до 1,0% раствора атропина в зависимости от возраста 2 раза в день). При повторных исследованиях рефракции можно применять и более мягкие мидриатики (гоматропин, скополамин и др.). Исследование в условиях циклоплегии включает объективное определение рефракции (скиаскопия, рефрактометрия) и субъективное уточнение аметропии по максимальной остроте зрения с полной коррекцией и применением бицилиндра.
Весьма важна дифференциальная диагностика амблиопии вследствие длительно некорригированной аметропии и снижения остроты зрения при неправильном астигматизме, помутнении преломляющих сред, заболеваниях сетчатки. Для этого рекомендуется метод так называемой ретинометрии. Он заключается в проецировании на глазном дне полос, получаемых при интерференции монохроматических когерентных лазерных лучей; обычно используют гелий-неоновый лазер, создающий красное излучение (длина волны 0,63 мкм). Испытуемый видит черно-красные полосы, которые проецируются на сетчатку. Исследования проводят до тех пор, пока пациент не перестанет различать полосы.
Преимуществом метода является то, что на глазном дне создается четкая картина, при этом качество изображения и ширина полос не зависят от вида и степени аметропии, наличия помутнений (если они не обскурирующие) в преломляющих средах. Измерения проводятся в единицах, принятых в визометрии (обычно от 0,03 до 1,5). Изменяя ширину полос, можно определить разрешающую способность сетчатки. Расхождение "ретинальной" и "табличной" остроты зрения указывает на наличие изменении в средах, включая неправильный астигматизм. Полосы проецируют в различных меридианах и таким образом выявляют меридиональную амблиопию, при которой наблюдается разная различительная способность сетчатки, например, в горизонтальном и вертикальном меридианах. Это чаще всего отмечается при астигматизме.
Весьма важной при контактной коррекции зрения являются качественная и количественная оценки аберраций. Их можно производить с помощью объективных и субъективных методик. Объективные методы довольно сложны, они проводятся с помощью специальных приборов, не выпускаемых серийно, и поэтому применяются, в основном, при научных исследованиях.
Субъективный метод сравнительно прост и производится с помощью так называемого аберроскопа Чернинга, модифицированного М.С. Смирновым (1964) и представляющего собой решетку, в которой натянуты проволочные нити. Пациент рассматривает через аберроскоп источник света (например, лампу) и при отсутствии существенных аберраций видит прямые полосы. При наличии аберраций полосы представляются искривленными различным образом.
Исследование зрения. Аккомодация
Оценка состояния аккомодации в клинической практике обычно проводится по трем показателям. Абсолютный объем аккомодации измеряется с помощью проксиметров. Простейший подобный прибор представляет собой линейку длиной 50 см с тест-объектом - кольцом Ландольта (обычно используют кольцо, соответствующее остроте зрения 0,7 таблицы Головина-Сивцева для близи). Исследования проводят монокулярно. Для определения ближайшей точки ясного видения тест-объект ставят на расстоянии 1 -2 см от глаза и постепенно отодвигают его до момента, когда пациент определяет наличие разрыва в кольце. По линейке измеряют расстояние от глаза до ближайшей точки. Для исследования дальнейшей точки ясного видения тест смещают на дальний конец линейки и передвигают к глазу до тех пор, пока испытуемый не определит направление разрыва в оптотипе, а затем также по линейке определяют расстояние от глаза до оптотипа.
Подобные измерения дальнейшей точки возможны только при миопии более 1,0 D. При эмметропии и гиперметропии, когда дальнейшая точка находится, соответственно, в бесконечности или в "отрицательной части" пространства, или при миопии менее 1,0 D, когда дальнейшая точка находится за пределами линейки, прибегают к оптической редукции: помещают перед исследуемым глазом линзу силой +3,0 D и таким образом перемещают дальнейшую точку из бесконечности (например, при эмметропии) на расстояние 33 см.
Положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения рассчитывают в сантиметрах или в диоптриях.
Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения называют областью аккомодации (в см), а в диоптриях эта величина определяется как объем абсолютной аккомодации.
В настоящее время выпускаются приборы для определения объема аккомодации, например, аккомодоконвергенцтренер, аккомодометр и другие.
Относительная аккомодация определяется путем бинокулярного чтения текста № 4 (соответствующего остроте зрения 0,7 таблицы Головина-Сивцева для близи) в 33 см от глаза. Чтение проводится в пробной очковой оправе с полной коррекцией имеющейся аметропии, обеспечивающей максимальную остроту зрения. В оправу вставляют одинаковые для двух глаз очковые линзы нарастающей силы (через 0,5 D) вначале положительные, затем отрицательные. Сила максимальной положительной линзы, с которой возможно чтение текста, укажет отрицательную часть относительной аккомодации, сила максимальной отрицательной линзы - положительную часть (запас) относительной аккомодации. Последняя особенно важна при исследовании пациентов с миопией: уменьшение запаса аккомодации - плохой прогностический признак, указывающий на предрасположение к прогрессированию миопии. Разработаны возрастные нормы запаса аккомодации: для 7-9 лет - 3,0 D; 10-12 лет - 4,0 D; 13-20 лёт - 5,0 D; 21-25 лет - 4,0 D.
Важной характеристикой зрительной работоспособности является острота зрения вблизи, которая определяется по отдельным буквам по таблице Головина-Сивцева для близи с расстояния 33 см. Критической считается острота зрения для близи 0,4. Если она ниже, чтение газетного текста затруднено.
Состояние работоспособности цилиарной мышцы, имеющей большое значение для оценки аккомодационной способности глаз при миопии, определяется на специальном приборе-эргографе. В последнее время появились приборы, позволяющие объективно оценивать состояние аккомодации, например, АА-2000 фирмы "Nidek".