Показания к контактной коррекции зрения. Астигматизм

Астигматизм - одна из распространенных разновидностей рефракции глаза, сопутствующей аметропиям. Обычно выраженный астигматизм приводит к значительному снижению остроты зрения как вдаль, так и вблизи, и поэтому рациональная коррекция зрения пациентов имеет очень большое значение. Однако подбор очков при астигматизме вызывает наибольшее затруднение вследствие сложности структуры пучка лучей, преломляющихся в оптическом аппарате глаза.

Как указывалось, под астигматизмом понимают изменение оптической системы глаза, при которой она не является сферичной, и преломленные в ней лучи не могут быть сфокусированы в одной точке. В основе астигматизма лежит различная преломляющая сила оптического аппарата глаза в разных направлениях.

Наиболее распространенной моделью, описывающей структуру лучей, преломляющихся в астигматическом глазу, является так называемый коноид Штурма. В этой модели различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана: в одном из них преломляющая сила наибольшая, в другом - наименьшая. При этом в оптической системе глаза образуется световой коноид. В нем имеются так называемые фокальные линии, в которых фокусируются лучи, прошедшие через определенные меридианы оптической системы астигматического глаза. В передней фокальной линии фокусируются лучи, прошедшие через меридиан с наибольшей преломляющей силой и другие параллельные ему плоскости. В задней фокальной линии фокусируются лучи, прошедшие через меридиан с наименьшей преломляющей силой и другие параллельные ему плоскости. В зависимости от расположения сетчатки относительно двух фокальных линий различают следующие виды астигматизма:

• сложный миопический астигматизм, при котором фокальные линии находятся впереди сетчатки;
• простой миопический астигматизм, при котором одна фокальная линия совпадает с сетчаткой, а другая находится впереди от нее;
• смешанный астигматизм, при котором сетчатка располагается между фокальными линиями;
• простой гиперметропический астигматизм, при котором одна из фокальных линий совпадает с сетчаткой, а другая находится за сетчаткой;
• сложный гиперметропический астигматизм, при котором сетчатка находится впереди фокальных линий.

Помимо указанных градаций, астигматизм классифицируется и по другим признакам. В зависимости от расположения меридианов с наибольшей и наименьшей преломляющей силой различают прямой астигматизм, при котором плоскость с наиболее сильной рефракцией располагается вертикально, а с более слабой рефракцией - горизонтально (наиболее часто встречающийся тип астигматизма) и обратный, где меридиан с наибольшей преломляющей силой располагается в горизонтальном направлении, а с наименьшей преломляющей силой - в вертикальном направлении.

По наклону главных осей, для определения которого наиболее широко применяется система ТАБО (отсчет производится в градусах против часовой стрелки), различают астигматизм с прямыми осями, при котором оси расположены в вертикальном и горизонтальном меридианах или в секторе + 30" от этих меридианов, и с косыми осями, при котором главные меридианы лежат в секторах от 30° до 60° и от 120° до 150° таблицы Табо.

О степени астигматизма судят по разнице клинической рефракции в двух главных меридианах: слабая степень - до 3,0 D, высокая степень - более 3,0 D.

Если внутри каждого сечения астигматизма, которые перпендикулярны друг другу, рефракция остается более или менее постоянной, то такой астигматизм называется правильным. Если внутри сечения рефракция меняется и главные меридианы не перпендикулярны друг другу, астигматизм обозначается как неправильный. Следует указать, что классические представления, исходящие из описания хода лучей при астигматизме в виде коноида Штурма, не совсем точны и даже при правильном астигматизме всегда наблюдается иррегулярность, как по степени наклона осей, так и по оптической силе в одном из меридианов (Розенблюм Ю.З., 1991).

Чаще всего астигматизм является следствием врожденного устройства оптического аппарата глаза, т.е. определяется генетической предрасположенностью соотношений анатомо-оптических его элементов. Но встречается и приобретенный астигматизм, наблюдающийся после травм, оптико-реконструктивных операций, экстракции катаракты, при некоторых заболеваниях глаз. Как правило, при астигматизме наблюдается торическая деформация роговицы (так называемый роговичный астигматизм).

Сравнительно редко встречается астигматизм, определяющийся асимметричным по отношению к переднезадней оси глаза строением или расположением хрусталика (так называемый хрусталиковый астигматизм). Следует учитывать, что при роговичном астигматизме нередко наблюдается и хрусталиковый, объясняемый неравномерным напряжением хрусталиковой мышцы. При этом организм стремится как бы компенсировать деформацию роговицы - хрусталиковый астигматизм имеет, как правило, "обратный" знак по отношению к корнеальному, т.е. если роговичный астигматизм прямого типа, то хрусталиковый - обратного (Радзиховский Б.Л., 1969).

Диагностика астигматизма основывается на субъективных и объективных способах. При этом необходимо определить вид, степень астигматизма, сферический и астигматический компонент и положение главных осей.

Смысл оптической коррекции астигматизма состоит в перемещении главных фокальных линий вдоль оптической оси ближе к сетчатке и изменении формы оптического коноида с целью совмещения фокальных линий и фокусировки параллельных лучей в одну точку. При очковой коррекции это достигается применением комбинации сферических и цилиндрических линз.

Сложность очковой коррекции при астигматизме привела к необходимости применения специальных методов, позволяющих уточнить все компоненты очков. Обычно начинают с монокулярной пробной очковой коррекции, основываясь на результатах объективных и субъективных методов диагностики астигматизма.

Однако в случае астигматизма даже при применении в полном объеме монокулярной коррекции далеко не всегда удается добиться максимальной остроты зрения (0,9-1,0) из-за наличия амблиопии, аберраций; с большими затруднениями связана также коррекция зрения у детей. Наибольшие трудности при подборе очковых стекол возникают при бинокулярной коррекции, что объясняется возникновением анизейконии, анизофории и анизоаккомодации, приводящих к появлению астенопических жалоб при полной сфероцилиндрической коррекции обоих глаз (головокружения, искажения предметов, дисторсии и пр.). Особенно часто это наблюдается при анизометропии и астигматизме с косыми осями, при которых отмечается так называемая меридиональная анизейкония, т.е. разная величина ретинального изображения в обоих глазах в каком-либо меридиане. Приходится компенсировать указанные явления за счет уменьшения силы сферического и цилиндрического компонента, изменения положения осей цилиндров при бинокулярной коррекции, что приводит к снижению остроты зрения и невозможности полноценной медико-социальной реабилитации пациентов. При этом переносимость цилиндра тем хуже, чем выше его сила. В более зрелом возрасте адаптация к усиливающейся сфероцилиндрической коррекции проводится постепенно. Иногда приходится выписывать различную цилиндрическую коррекцию (по силе и направлению осей) для дали и для работы с учетом изменившейся аккомодации. Все это делает подбор очковых стекол при астигматизме весьма сложной и трудоемкой процедурой.

Максимально достижимую остроту зрения удается получить с помощью контактных линз, которые, как указывалось выше, автоматически компенсируют корнеальную деформацию. Это позволяет корригировать аберрации оптической системы глаза, что дает возможность создать на сетчатке четкое высококонтрастное изображение и повысить монокулярную остроту зрения. Не возникает проблем, имеющихся при очковой коррекции астигматизма, в виде меридиональной анизейконии, анизофории, анизоаккомодации, приводящих к астенопическим жалобам и непереносимости очков. Поэтому контактные линзы специальных конструкций являются оптимальным способом коррекции любого астигматизма глаза (в том числе и хрусталикового).

Нарушение симметрии рефракции двух глаз привлекает внимание офтальмологов и оптометристов в связи с тем, что при этой аномалии рефракции отмечается, как правило, не только снижение остроты зрения, но и нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Частота анизометропии среди населения, по данным различных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8%. Основной проблемой при анизометропии является ее оптическая коррекция. Известно, что очковая коррекция при анизометропии хорошо переносится при разнице рефракции не более 2,0 D, хотя у детей переносимость очков может быть и при большей разнице. Одним из главных обуславливающих факторов является, как указывалось, анизейкония, т.е. различие ретинальных изображений на обоих глазах. При наиболее распространенном типе анизометропии - осевой, т.е. обусловленной, в основном, разницей переднезадних осей обоих глаз, изображение на глазу с большей миопией (или меньшей степенью гиперметропии) больше, чем в парном глазу. Слияние двух ретинальных изображений в единый зрительный образ в центральном отделе зрительного анализатора затруднено или невозможно из-за разницы величин этих изображений и наличия более размытого изображения на сетчатке одного из глаз.

При очковой коррекции осевой анизометропии соотношение величин ретинальных изображений меняется вследствие уменьшающего действия минусовых стекол и увеличивающего действия плюсовых стекол: изображение в глазу с большей степенью миопии становится меньше, а в глазу с большей степенью гиперметропии больше, чем в парном глазу. При контактной коррекции анизейкония меняется по-другому. Поскольку главная плоскость контактной линзы значительно ближе к главной плоскости глаза, чем главная плоскость очковой линзы, контактная линза, фокусируя изображение на сетчатке, почти не изменяет ее величину. Следовательно, контактная коррекция лишь незначительно меняет анизейконию, имеющуюся без коррекции. Поэтому теоретически при осевой анизометропии очковая коррекция должна бы переноситься лучше, чем контактная. Но на практике дело обстоит иначе: контактная коррекция переносится при анизометропии (особенно миопической) лучше, чем очковая. При этом анизейкония значительно уменьшается.

Явление уменьшения анизейконии в случае контактной коррекции при миопической анизометропии пытались объяснить более редким расположением колбочек в растянутой сетчатке миопического глаза. Но очевидно более правильным следует считать другое объяснение: очковая коррекция резко изменяет сложившиеся в зрительном анализаторе отношения, вызывая субъективную анизейконию противоположного к расчетной (физической) анизейконии знака, относительное увеличение изображения некорригированного миопического глаза сменяется значительным уменьшением изображения в глазу, корригированном очковой линзой; контактная коррекция, напротив, почти не изменяет реальных, физических отношений двух ретинальных изображений и, следовательно, не изменяет сенсорных соотношений проекций двух сетчаток в коре головного мозга (Розенблюм Ю.З., 1976). Другим фактором, определяющим непереносимость очковых линз со значительной разницей рефракций, является описанная выше анизофория, при которой происходит несовпадение точек фиксации обоих глаз на периферии поля зрения при повороте глазных яблок из-за наличия различной силы призменного "эффекта" очковых стекол с разной рефракцией. Как указывалось, обычные очковые линзы при анизометропии переносятся при разнице в рефракции не более 2,0 D, что соответствует анизейконии примерно в 5% (граница переносимого различия двух ретинальных изображений). Делались попытки уменьшить непереносимость очковых стекол с разной рефракцией при анизометропии: специальные изейконические очковые стекла с разной толщиной, изейконические очки (система Галилея, уменьшающая изображение на одном глазу и увеличивающая на другом). Однако эти виды очковой коррекции не получили широкого распространения из-за малой эффективности, неэстетичности и других недостатков.

Наиболее эффективным методом коррекции миопической анизометропии являются контактные линзы, которые переносятся практически при любой разнице рефракций обоих глаз (Сорокина Р.С., 1976). Что касается гиперметропической анизометропии, то, как указывалось выше, контактные линзы, практически не изменяющие изображение на сетчатке, при дальнозоркости переносятся хуже из-за того, что пациенту окружающие предметы кажутся меньше по сравнению с коррекцией плюсовыми стеклами. Поэтому контактная коррекция при гиперметропической анизометропии применяется значительно реже, чем при различной миопической рефракции на обоих глазах. Поскольку миопическая анизометропия, особенно при врожденной близорукости, нередко сопровождается амблиопией (на глазу с большей степенью миопии) и нарушением бинокулярного зрения, то наряду с контактными линзами, являющимися идеальным средством коррекции при несимметричной близорукости, приходится прибегать к методам плеоптики и ортоптики. Интенсивное плеопто-ортоптическое лечение (сроком до одного года) на фоне контактной коррекции позволяет повысить остроту зрения амблиопичного глаза в 2-3 раза и примерно в 2/3 случаев восстановить бинокулярное зрение. Результативность лечения зависит от возраста больного, длительности существования амблиопии, ее степени (Киваев А.А., Сорокина Р.С, 1975). Важным прогностическим тестом для оценки перспективности контактной коррекции и плеоптического лечения при выраженной анизометропической амблиопии является "ретинальная острота зрения", определяемая с помощью специального лазерного прибора - ретинометра.