Доброкачественные опухоли молочной железы (скрининг, методы диагностики, клиника,диагностика, лечение).

Кузин (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%) в виде одиночного узла. Патологическая анатомия: опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция). Листовидная (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый процесс. Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опухоли -- секторальная резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение определяется данными патоморфологического исследования лимфатических узлов. Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата. Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках. Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые; иногда небольшие боли в груди. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения; располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли.)

Доброкачественные опухоли молочной железы

Фиброаденома – добракачественная опухоль, чаще всего встречается в возрасте от 18 до 45 лет, представляет собой безболезненное, плотное, смещаемое, чаще круглое образование с четкими ровными контурами от 0.5 до 10 см. Различают по типу роста интраканаликулярную и периканаликулярную формы. Самостоятельно фиброаденома не исчезает, в молодом возрасте она растет в размерах, особенно, под воздествием гормональных препаратов и беременности. При длительном существовании, наступает ее инволюция, атрофия и обызвествление, возникают «удушенная» фиброаденома. Малигнизация (перерождение в рак) фиброаденомы наблюдается очень редко — в 3 % случаях.

Лечение хирургическое, в объеме удаления фиброаденомы (вылущивания) из маленького разреза по краю ареолы.

Состояние после иссечения 24 фиброаденом обеих молочных желез с одномоментной маммопластикой силиконовыми имплантатами (разрезы по краям ареол)

Филлоидная фиброаденома (листовидная, гигантская микросомальная фиброаденома) – предраковая опухоль с бурным, активным ростом, размеры которой могут достигать более 25 см, представлеет собой эластичное округлое образование, подвижное, с высоким риском озлокачествления.

Лечение хирургическое

Состояние после секторальной резекции левой молочной железы по поводу филлоидной фиброаденомы (разрез в верхне-наружном квадранте)

Киста молочной железы представляет собой полость из концевых отделов протоков молочных желех, заполненную жидкостью . Киста может быть единичной (солитарной) и достигать больших размеров 10 см и более, жидкость в капсуле может быть серозной, гнойной, геморрагической (гематома), жировой.

Основной причиной появления заболевания являются нарушения гормонального баланса, в частности, увеличение выработки эстрогенов, которое может возникнуть при воспалительных заболеваниях женской половой системы, стрессовых ситуациях или заболеваниях щитовидной железы. Вероятность образования кисты молочных желез повышается при длительном приеме гормональных противозачаточных препаратов, большом количестве беременностей, мастите, оперативных вмешательствах на груди, а также она может образоваться на месте гематомы молочной железы. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 35-50 лет.

Существуют одиночные и множественные, а также односторонние и двухсторонние, кисты молочных желез, размеры их варьируются от миллиметра до нескольких сантиметров.

Симптомы и диагностика

Образование кисты в молочной железе может происходить незаметно для пациентки и диагностироваться только при проведении УЗИ и маммографии. Иногда киста молочных желез сопровождается дискомфортом и болезненными ощущениями, увеличивающимися в предменструальный период. Большая киста молочной железы может быть обнаружена при пальпации, в виде уплотнения средней плотности, малоподвижного относительно тканей молочной железы, с гладкими и ровными краями, чаще всего безболезненного.Симптомы: единичная киста небольших ( до 1 см) размеров может не определяться, иногда возникает болезненность, боли тянущего характера, при присоединении воспалительного компонента появляются пульсирующие и дергающие боли, особенно за 7-10 дней до начала цикла.

Диагностика: осмотр маммолога, цифровая маммография , УЗИ молочных желез, аспирационная биопсия с цитограммой.

Лечение: при больших размерах кисты – хирургическое лечение в объеме «вылущивания» кисты, при наличии солидного компонента или разрастаний в стенке кисты показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием с целью исключения рака в кисте и оценки его инфильтративного роста.

Состояние после секторальной резекции левой молочной железы по поводу кисты и локализованного фиброаденоматоза в центральном зоне (разрез по краю левой ареолы)

При множественных мелких кистах рекомендуется пройти курс консервативной терапии.

Цистаденопапиллома (внутрипротоковая папиллома) – доброкачественная опухоль из эпителия протоков молочной железы. По-другому это заболевание называется еще кровоточащей молочной железой, болезнью Минца или болезнью Шимельбуша. Одиночная папиллома располагается чаще всего в субареолярной зоне, тогда когда множественные – без четкой локализации. При любом числе папиллом имеется высокий риск малигнизации («озлокачествления») достигающий 28 %.

Клиническая картина внутрипротоковой папилломы может протекать определяемого образования в молочной железе и единственным симптомом служит кровянистое или бурое отделяемое из соска.

Болезнь обычно развивается на фоне дуктоэктазии протоков, кистозной мастопатии, галактореи, которые могут сопровождаться выделениями желтоватого или соломенного цвета из соска.

Для выявления данного заболевания проводят УЗИ, осмотр молочной железы, цитологическое исследование выделений и дуктографию. При тщательной пальпации молочной железы в области ареолы определяются уплотнения в виде округлого образования эластичной консистенции. Узел располагается в околососковой, центральной зоне, в крупных протоках субареолярной зоны. При надавливании на него из устья протока на соске появляются кровянистые капли. После полного опорожнения протока от содержимого опухоль исчезает. Если стенки опухоли утолщены из-за воспалительного процесса, то вокруг папилломы находится защитный инфильтрат, и опухоль плотная и болезненная.

Папиллома – это узелок по типу « цветной капусты» с кровоизлиянием в связи с разрушением клеток вплоть до их некроза.

Методы диагностики цистаденопапилломы:

· цитологическое исследование отделяемого соска

· дуктография

· дуктоскопию с интрадуктальной биопсией

· УЗИ молочных желез

· Цифровая маммография

· МРТ молочных желез с контрастированием

Лечение цистадепапилломы хирургическое в объеме секторальной резекции молочной железы, при которой через маленький доступ иссекается участок ткани с поврежденными протоками, материал направляется на срочное гистологическое исследовние, рана ушивается косметическим швом. В процессе оперативного вмешательства форма груди не подвергается изменениям.

Состояние после секторальной резекции левой молочной железы по поводу цистаденопапилломы протока II порядка левой молочной железы (разрез по краю левой ареолы)

Хирургическое лечение доброкачественных образований молочных желез

Энуклеация (вылущивание образования) — это иссечениеие доброкачественной опухоли в пределах здоровых тканей с капсулой без резекции окружающей ткани молочной железы. Показаниями к операции являются фиброаденома, киста, гамартома, липома и другие доброкачественные образования молочной железы, без подозрения на наличие злокачественного процесса.

Состояние после энуклеации фиброаденомы правой молочной железы (разрез по краю правой ареолы)

Секторальная резекция молочной железы — удаление образования с окружающими тканями до фасции большой грудной мышцы.

Состояние после секторальной резекции левой молочной железы по поводу локализованного фиброаденоматоза в верхне-внутреннем квадранте (разрез по краю левой ареолы)

Необходимые обследования перед плановой операцией на молочной железей по поводу доброкачественной опухоли, локализованного фиброаденоматоза:

-Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лифатических узлов (аксиллярных, подключичных, надключичных)

-Маммография цифровая в двух проекциях

-Результат цитологического или гистологического исследования биоптата

-Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализы мочи, коагулограмма ( исследование свёртываемости крови), определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

-ЭКГ

-Флюорография органов грудной клетки

-Консультация терапевта (с записью об отсутствии противопоказаний к плановому хирургическому лечению)

Операция выполняется под общей или местной анестезией. Локализация и величина разреза определяется локализацией образования, однако, при выполнении энуклеации мы выпоняем разрез по краю ареолы, вне зависимости от локализации доброкачественной опухоли по эстетическим и косметическим принципам. Косметические результаты зависят, прежде всего, от работы хирурга, используемого шовного материала и методики его наложения, а главное - индивидуальными особенностями организма и склонностью к формированию гипертрофических и келлоидных рубцов. Мы накладываем подкожный и внутрикожный шов, с использованием качественной нити (пролен 5\0, викрил 5\0).

Резецируемое образование в ходе операции направляется на экспресс-гистологическое исследование, по результатм которого принимается окончательное решение об объеме выполненной операции.

В послеоперационном периоде в связи с возможным дискомфортом и ноющими болями, назначаются анальгетики (анальгин, баралгин, кетонал и др.). Перевязка выполняется на следующий день, после чего пациентка выписывается.

Мастопатия (этиология, патогенез, причины дисгормональных нарушений, классификация, классификация по форме и выраженности пролиферации, показания к хирургическому лечению, тактика лечения, клиника, методы диагностики).

Кузин с.80 ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мастодиния изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с наличием невроза и функциональных изменений. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малорожавших женщин, особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется припухлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую, надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение, резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается жировой, боли прекращаются. Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии трудно дифференцировать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии. Мастопатия встречается в возрасте 30--50 лет. Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной функции, нарушение детородной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогестерона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплазии. Патологическая анатомия: разрастания плотной соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых расположены рыхлые серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную формы мастопатии. Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больной не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются. На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда -отложения солей кальция. Затемнения нередко чередуются с участками просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также усиливаются и становятся беспорядочными. Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочной железы, выделений из соска помогают поставить диагноз. Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поставлен только при гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы. Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При диффузной мастопатии лечение должно быть направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия болевых ощущений назначают электрофорез с новокаином и йодидом калия. Для уменьшения пролиферативных процессов в молочной железе у людей в возрасте до 40 лет рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1 года). Применение микродоз йода основано на стимуляции лютеинизирующего гормона гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной железе Если основной причиной возникновения мастопатии является наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрогенов, лечение оказывает выраженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает пролиферативные процессы в молочной железе, что может быть связано с гиперплазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработки эстрогенов. Лечебный эффект в этом случае может быть достигнут андрогенами (метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют прогестерон. Профилактика: своевременное лечение нарушений функций желез внутренней секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению мастопатии. Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков гинекомастия может наблюдаться при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе печени. Клинические формы гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей зрелого возраста. Лечение: должно быть направлено на нормализацию функций эндокринных органов. При формах, не поддающихся гормональному лечению, удаляют молочную железу с сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование макропрепарата.