Дисфагия — клинический синдром, характеризующийся затруднением проглатывания пищи либо ощущением дискомфорта при прохождении пищевого комка.

Нормальное прохождение пищи по начальным отделам пищеварительного тракта зависит от диаметра пищевого канала, размеров комка пищи, состояния перистальтики и центра глотания, который отвечает за нормальное своевременное расслабление сфинктеров пищевода (верхнего и нижнего), а так же за торможение сокращений мышечной стенки пищевода.

Здоровый пищевод способен увеличиваться в диаметре до 4 см. При дисфагии степень его растяжимости падает до 2,5 см. при его растяжении до 1,3 см. дисфагия будет обязательной.

Механическая дисфагия развивается, когда диаметр пищевода не соответствует размеру пищевого комка или происходит сдавливание просвета начальных отделов пищеварительного канала с наружной стороны. Двигательная дисфагия имеет другой генез: при патологии мышечного аппарата, отвечающего за глотание, нарушении его регуляции со стороны нервной системы, неадекватной перистальтике пищевода (нет скоординированности), при угнетении центра дыхания в головной мозге.
Причины этой патологии многогранные. Поэтому для установления правильного диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется рассмотреть семиотику нарушений глотания. Первым шагом станет определение места, где происходит задержка пищевого комка. В связи с этим, выделяют пищеводную и орофарингеальную дисфагию.

Жалобы больного с орофарингеальной дисфагией.

Пища скапливается в ротовой полости или происходит ее задержка длительностью не более одной секунды после глотка. Во время еды или глотания пациент может аспирировать пищу, поэтому возникает кашель или удушье. Иногда пища попадает в полость носа, развивается гнусавость голоса, нарушение зрительного аппарата (птоз, боязнь света). Из общих симптомов заметна слабость, усиливающаяся к концу дня.

Клинические особенности

При пищеводной дисфагии пациент испытывает трудности при проглатывании пищи примерно в области мечевидного отростка или за грудиной. Больной не всегда может точно указать локализацию, где пища проходит с затруднением. Часть пациентов указывает правильное место (больше половины), остальные считают, что препятствие расположено проксимальней, чем есть на самом деле. В определении места, где пища тяжело проходит, важно знать время возникновения дисфагии от начала глотка. Так, дисфагия, возникшая через 1- 1,5 секунды после глотка, говорит о препятствии в шейном отделе пищевода; через 4-5 секунд — о проблеме, расположенной в средней трети пищеводной трубки, и через 6-8 секунд проявится дисфагия дистальной части пищевода.

Уточнить локализацию дисфагии важно для диагностики в том случае, если больной предъявляет жалобы на тяжесть в области грудной клетки или за грудиной. Почти во всех случаях больной укажет правильное место обструкции. Дифференциально-диагностическое значение невелико, если пациента беспокоит дисфагия в области шеи, т.к. в этом случае дисфагия может являться признаком поражения глотки и всех отделов пищевода.

Синдром дисфагии принято делить согласно его продолжительности: пароксизмальная (перемежающаяся) и стойкая (постоянная) дисфагия.
В первом случае главной и основной причиной может быть дискинезия пищевода по гипермоторному типу. В этом случае дисфагия является признаком таких заболеваний: хиатальные грыжи, объемные новообразования пищевода и его воспаление разной этиологии. Для постоянной дисфагии характерно наличие патологии органической природы, пациент испытывает затруднение прохождения твердой пищи.

Неотложным состоянием является последняя степень дисфагии – афагия. Она развивается при полной обтурации просвета пищевода и требует срочного хирургического или инструментального вмешательства.

На нервной почве у пациента развивается неврогенная дисфагия: это фагофобия и истерический комок. Фагофобия развивается при сильном болевом синдроме, сопровождающем процесс глотания, либо может быть связана со страхом аспирации пищи при глотании. Обычно это пациенты с диагнозом бешенство, столбняк или паралич глотки. Реже наблюдается фагофобия истерического генеза, вплоть до отказа от пищи.

Большое значение для диагностики причин дисфагии имеют сопутствующие симптомы. Трахеопищеводный свищ и паралич мышц носоглотки сопровождаются попаданием (регургитация) пищи в полость носа и аспирацией в трахею и бронхи. Рак пищевода будет сопровождаться выраженным похуданием, не соответствующим степени расстройства глотания.

Если у пациента охрип голос, то первичную причину следует искать в гортани. Если же дисфагия появилась раньше, чем дисфония, то объемный процесс следует искать в пищеводе. Охриплость после дисфагии говорит о прорастании опухоли в возвратный гортанный нерв. Часто гастроэзофагальная рефлюксная болезнь сопровождается внепищеводным проявлением- ларингитом, тогда охриплость будет вторичной по отношению к ГЭРБ. Дисфагия вместе с икотой говорят поражении дистальной части пищевода.

Органические заболевания (ахалазия, стриктура пищевода, кардиоэзофагеальная опухоль) сопровождаются дисфагией и рвотой. В этом случае рвота приносит облегчение, т.к. больной испытывает неприятное чувство распирания за грудиной при прохождении пищи. Объем рвотных масс тем больше, чем дистальнее расположен патологический очаг.

Бульбарный и псевдобульбарный параличи сопровождаются дизартрией, дисфонией, птозом, атрофией языка и гиперактивными сокращениями мышц языка.

Лечение заболевания

Терапия синдрома дисфагии должна опираться на дифференцированный подход, т.к. имеет как функциональные, так и органические причины.
При функциональной дисфагии больному следует объяснить причину патологии, условия благоприятного прогноза, дать рекомендации по предупреждению триггерных факторов, правильному питанию (тщательно пережевывать пищу) и изменению любых психологических ситуаций, способных провоцировать синдром дисфагии.

У больных с дисфагией, возникшей на нервной почве, рекомендовано использование препаратов группы антидепрессантов, психотерапевтических методов.
Есть возможность применения эмпирического расширения. При спастических расстройствах, вызвавших развитие дисфагии, рекомендовано применение мышечных релаксантов, ботулотоксина в инъекциях, расширение пищевода пневматическим методом.

Первым шагом в лечении дисфагии органической этиологии является воздействие на нарушенную моторику и устранение причинных факторов.

Коррекцию моторики проводят с помощью медикаментозных средств, оказывающих стимулирующее или тормозящее действие на мышечный аппарат пищевода.

1. Лечение с помощью препаратов, обладающих возбуждающим действием (прокинетики): селективный – домперидон и неселективный препарат – метоклопрамид. Метоклопрамид усиливает мышечный тонус нижнего сфинктера пищевода, его перистальтику, обуславливает быстрейший пассаж пищи из желудка и по всему кишечнику. Средняя дозировка метоклопрамида 10 мг. трижды в сутки, препарат принимают за полчаса до еды. Иногда можно добавить четвертый прием метоклопрамида. Если препарат назначен парентерально, то доза составит 10 мг. 1-2 раза в сутки. Другим препаратом, имеющим селективный механизм действия, является домперидон. Эффекты препарата такие же, кроме воздействия на толстый и тонкий кишечник. Побочных эффектов гораздо меньше, чем у метоклопрамида. Дозировка 10 мг. трижды в сутки, принимать за 30 минут до приема пищи или перед сном.

2. Если у больного дисфагия сопровождается гипермоторикой пищеварительной системы, целесообразно начать лечение антиспастическими медикаментами. К ним относят неселективные антихолинергические, блокаторы кальциевых каналов, нитраты и миотропные спазмолитики. Лучшим эффектом обладает селективный холиноблокатор М 1 рецепторов — гастроцепин. Принимают по 50 мг. дважды в сутки. Из блокаторов кальциевых каналов наиболее часто применяют дицетел в дозе 50-100 мг трижды в сутки. Из нитратов предпочтение отдается пролонгированным – изосорбида мононитрат (0,01- 0,02 г. дважды в день), изосорбида динитрат (0,005- 0,01 три или четыре раза в сутки). Из миотропных спазмолитических средств достаточно эффективной оказывается но- шпа (0,04 г), таблетка никошпана, дуспаталин 0,2 г. дважды в сутки.

3. Лечение каждого вида дисфагии имеет определенные тонкости, например, основное лечение ахалазии пищевода – баллонный пневмокардиодилятационный метод. Реже применяют методику на основе ботулотоксина — его вводят в толщу нижнего сфинктера пищевода. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, прибегают к оперативному методу, чаще это операции миотомии.

Лечение дисфагии в большинстве случаев невозможно без назначения диеты. Этого требуют такие заболевания: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета, эзофагиты. Хиатальные грыжи при бессимптомном течении не нуждаются в лечении, при наличии признаков ущемления лечение грыж оперативное. Если у пациента обнаружена обсеменация слизистой Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с элиминации инфекции. При осложненном течении основного заболевания (рецидивирующие желудочно–пищеводные кровотечения, наличие стриктур), а также при недостаточном эффекте от консервативных методов лечения показано хирургическое вмешательство (резекция) или эндоскопические методы терапии (метод лазерной и фотодинамической коагуляции метаплазированных участков слизистой).

120. Синдром Бурхаве ( спонтанный разрыв пишевода)

См. Иоскевич. Стр. 68.-69.