Личные качества, которые способствуют или препятствуют психотерапии

К личным качествам пациента относится, конечно же, возраст. З. Фрейд считал, что для психоаналитического лечения пациент не должен быть старше примерно сорока лет. Сегодня при благоприятных обстоятельствах проведение психотерапии возможно даже с людьми старше шестидесяти лет. Самое важное для психотерапии, чтобы пациент мог и хотел работать вместе с психотерапевтом. В психотерапии пациент должен активнее сотрудничать и содействовать процессу терапии, чем в других формах лечения. При этом психоаналитическая терапия предполагает, как правило, больше самостоятельности пациента, чем поведенческая. Психоаналитическая терапия отличается от поведенческой еще и тем, что при ее проведении пациенту не сообщается столь точно, как в случае поведенческой терапии, как ему следует реализовывать в повседневной жизни вновь приобретенные знания и опыт. Есть, правда, и такие формы психоаналитической терапии, которые в этом отношении близки к поведенческой терапии. Многие заболевания успешно лечатся как с помощью психоаналитической, так и поведенческой терапии, а также с помощью так называемой разговорной психотерапии по Роджерсу, которая однако не оплачивается через систему медицинского страхования.*

Психотерапевт, после того как сориентируется в проблемах пациента, вначале предлагает ему пройти лечение и объясняет, как психотерапия может ему помочь, что он сам для этого должен делать и каковы перспективы улучшения. Адреса психотерапевтов (имеющих медицин­ское или другое образование) можно узнать через врачебную палату*. Психотерапевты, не имеющие медицинского образования, работают, как правило, вместе с врачом, чтобы не пропустить никаких соматических заболеваний, а в случае соматических заболеваний, при которых встает вопрос о психотерапии, можно было параллельно проводить соматическое лечение. О различных направлениях психотерапии рассказывает также книга Фридриха Беезе “Что такое психотерапия?”.

Возможность и успешность лечения психогенных заболеваний зависит от их длительности. Как и везде в медицине исключительно важна своевременная диагностика этих состояний. Так как психогенные заболевания часто своевременно не распознаются, нередко проходит несколько лет, прежде чем начнется необходимая в данном случае психотерапия.

У части больных со временем происходит отрыв симптомов от вызвавшей их причины, что создает впечатление о самостоятельной природе этих нарушений. Симптомы остаются, хотя лежащий в их основе конфликт давно осознан, а пациент научился, как его лучше преодолевать. В таких случаях говорят, что симптомы как бы “притираются”.

Симптомы как бы вписываются в жизнь пациента и вторично даже могут приобрести позитивную функцию. Например, благодаря симптому пациент может получать больше внимания. Одновременно постепенно теряются те виды социальной компетенции пациента, привлечение которых нарушается в результате действия симптомов. Может так получиться, что пациент будет чувствовать себя зависимым от своих симптомов и даже при всем желании будет не в состоянии отказаться от вторичных преимуществ, которые ему теперь обеспечивает его симптомы.

Для некоторых пациентов невротическое или психосоматическое заболевание представляет собой еще сравнительно благоприятное разрешение внутренних или внешних конфликтов. Жизненные возможности могут быть настолько ограничены, что исполнение инстинктивных побуждений действительно становится неосуществимым. В качестве известного примера можно привести ограничение возможностей в поиске партнера у женщин пожилого возраста. Такие женщины иногда подавляют свои сексуальные желания, чтобы избежать фрустрации, так как они не могут осуществить эти желания в отношениях с партнером.

Возможности психотерапии могут быть ограничены также и в связи с тем, что усиление имеющихся симптомов или появление новых симптомов во время лечения может помешать пациенту реализовывать свои жизненные задачи. Это в особенно характерно для так называемых отраженных преодоленных депрессий. Ведь многие курсы психотерапии приходится проводить, когда человек работает. Это можно сравнить с ситуацией, когда корабль не получается поставить на время ремонта в верфь, и необходимую перестройку приходится проводить “на плаву”. Всем известно, что на плавающем корабле провести ремонт труднее, чем если корабль находится в сухом доке. Для некоторых пациентов стационарное лечение в больнице можно сравнить с ремонтом в верфи, ведь во время стационарного лечения пациент освобождается от многих жизненных забот. Это, разумеется, может иметь и неблагоприятные последствия - находясь в клинике пациент может настолько далеко отдалиться от своих жизненных забот, что он с трудом находит дорогу из клиники, даже если лечение продолжалось только в течение нескольких месяцев. Некоторые пациенты не используют комфортные, даже “изнеживающие” условия клиники и не приобретают за время пребывания в стационаре той компетенции которую они, собственно говоря, могли бы приобрести благодаря прочим условиям своей терапии. Говоря о комфортных, изнеживающих условиях, не следует понимать это только так, что с пациента, например, снимается забота о своем пропитании. Разнообразные возможности общения с людьми в клинике также могут избаловать пациента. За пределами клиники часто бывает труднее вовлечь человека в беседу, чем в условиях психотерапевтического стационара.

Некоторые пациенты приходят на психотерапию с иллюзорными ожиданиями. Они представляют себе психотерапию легче и проще, чем она есть на самом деле. Им кажется, что все сделает сам психотерапевт, переоценивая при этом его влияние и недооценивая необходимость собственного активного участия в психотерапии. Другие пациенты, опять же, переоценивают результаты, достигнутые на отдельных этапах лечения, например, во время стационарной терапии в клинике, которая в основном должна ограничиваться подготовкой к амбулаторному лечению или преодолением кризисов, которые возникают во время амбулаторного лечения.

Есть и такие пациенты, которые строят иллюзии относительно достигнутых успехов. Они ожидают от лечения, что психотерапевт превратит их в человека, у которого не только не останется больше никаких симптомов, но и вообще все в жизни станет легко и он будет полностью избавлен от основных жизненных конфликтов, которыми так богата человеческая жизнь. Это особенно характерно для длительной терапии. По сравнению с другими методами лечения психотерапия требует расточительно много времени. Однако психотерапия продолжается, как правило, все же короче, чем действуют патогенные факторы окружающей среды, которые привели к возникновению психогенных или психосоматических заболеваний.

Но особенно неблагоприятна ситуация, когда пациент считает, будто его окружение, например, родители, виновато перед ним. При этом пациент полагает, что они оказывают на его развитие отрицательное воздействие. В результате он считает, что родители или общество - как несущая ответственность за родителей инстанция - обязаны ему помогать без всякого личного участия самого пациента подобно тому, как попавший в аварию не по своей вине автомобиль должен обязательно быть отремонтирован виновным в аварии.

Однако самое большое, что может сделать для пациента общество, а также учреждение медицинского страхования, - это взять на себя расходы по проводимому лечению. От необходимости проявлять собственную активность при проведении психотерапии пациента никто освободить не может, как бы сильно он этого не хотел или как бы он сильно не верил, что имеет на это право.

Рекомендуемая литература

Beese, Friedrich (1991): Was ist Psychotherapie?Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen, 5. Aufl., 87 Seiten.

Беезе, Фридрих: Что такое психотерапия?Vandenhoeck u. Ruprecht, 5. изд., Göttingen 1991, с. 87

Книга рассказывает о важнейших направлениях психотерапии. Особое внимание уделяется психоаналитически ориентированным амбулаторным и стационарным методам психотерапии. Книга дает необходимую информацию, которой должен располагать пациент, который собирается пройти психотерапию. Книга написана простым и доступным языком. Особенно полезным мне кажется описание конкретных действий и организационных моментов при амбулаторной и стационарной психотерапии. Пациент узнает, какие шаги ему следует предпринять, чтобы пройти психотерапию.

Elhardt, Siegfried (1988): Tiefenpsychologie: Eine Einführung.Kohlhammer, Stuttgart/Berlin/Köln/Mainz (Urban-Taschenbücher: Bd. 136), 11. Aufl., 192 Seiten.

Элхардт, Зигфрид: Глубинная психология: Введение. Kohlhammer, 11 изд., Stuttgart/Berlin/Köln/Mainz 1988, с. 192

В книге представлено общее и специальное учение о неврозах. Особое внимание уделяется рассмотрению нарушений с невротическим развитием личности (симптоматические изменения характера). Книга написана в понятной, легкодоступной форме и зарекомендовала себя как хорошее введение в понимание сложных вопросов глубинной психологии.

Hoffmann, Sven Olaf; Hochapfel, Gerd (1991): Einführung in die Neurosenlehre und psychosomatische Medizin. Mit einer Darstellung der wichtigsten Psychotherapie-Verfahren.F.K. Schattauer, Stuttgart/New York. (Uni-Taschenbücher: Bd. 951), 4. Aufl., 352 Seiten.

Хоффманн, Свен Олаф; Хохапфель, Герд: Введение в неврозологию и психосоматическую медицину. С рассмотрением важнейших методов психотерапии. F.K. Schattauer, 4 изд., Stuttgart/New York 1991, с. 352

Эта книга предназначена прежде всего для студентов медицин­ских институтов, но представляет интерес также и для психологов, социальных работников, социальных педагогов, дефектологов, воспитателей и других специалистов терапевтического профиля. В книге рассматриваются все важные психогенные и психосома­тические картины болезни с точки зрения механизма их возник­новения и динамики. Материал представлен в ясной структуриро­ванной форме. Книга отражает наиболее современную точку зре­ния. Оценку эффективности психотерапии я считаю реалистичной. Книга гармонично сочетает в себе наглядное клиническое опи­сание и дифференцированное изложение теоретических основ.

König, Karl (1991): Praxis der psychoanalytischen Therapie.Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen, 321 Seiten.

Кёниг, Карл: Практика психоаналитической терапии.Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen 1991, с. 321

Книга написана для психотерапевтов. В ней дается обзор теории и практики психотерапевтических техник в рамках различ­ных психоаналитически ориентированных методов. Книга предпо­лагает базовые знания в области психоанализа, однако наиболее важные концепции также подробно разъясняются. Книга дает представления о теоретических основах психотерапевтических практик.

König, Karl (1992): Kleine psychoanalytische Charakterkunde.Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen, 144 Seiten.

Кёниг, Карл: Очерки о психоаналитической характерологии.Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen 1992, с. 144

Книга описывает возникновение и внутреннюю динамику различных структур характера, одновременно вводя читателя в основы психоанализа. Она задумана как современная альтернатива книге Фрица Риманна “Основные формы страха”.

König, Karl; Kreische, Reinhard (1991): Psychotherapeuten und paare.Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen, 156 Seiten.

Кёниг, Карл; Крайше, Райнхард: Психотерапевты и пары : психоанализ мужчины и женщины.Vandenhoeck u. Ruprecht, Göttingen 1991, с. 156

Это не учебник, как могло бы показаться из названия, по психо­терапии пар. Хотя вопросы психотерапии в книге также разбира­ются, речь в ней прежде всего идет о возникновении взаимо­отношений в паре (о выборе партера), а также о дальнейшем развитии этих отношений. Для авторов было особенно важно по­казать, какое влияние может оказать психотерапия одного из партнеров на развитие взаимоотношений в паре. Книга адресова­на прежде всего психотерапевтам, но будет интересна также и неспециалистам, имеющим самые отдаленные знания о психоанализе.

Mertens, Wolfgang (1990): Psychoanalyse.Kohlhammer, Stuttgart/Berlin/Köln, 3. Aufl., 234 Seiten.

Мертенс, Вольфганг: Психоанализ.Kohlhammer, 3 изд., Stuttgart/Berlin/Köln 1990, с. 234

Эта книга предлагает современное представление различных психоаналитических теорий возникновения болезней и их внутрен­ней динамики. Теоретические принципы психотерапев­тической техники также представлены достаточно подробно. В книге много интересной информации. В ней все понятно, хотя и написана она очень лаконичным языком. Преимущество книги заключается в том, что в относительно небольшом объеме представлено большое количество информации. В то же время, книга требует внимательного прочтения. Книга адресована все же не новичкам.

Mertens, Wolfgang (1990/91): Einführung in die psychoanalytische Therapie.Kohlhammer, Stuttgart/Berlin/Köln (Urban-Taschenbücher: Bd. 413-415), Bd. 1, 285 Seiten; Bd. 2, 278 Seiten; Bd. 3, 290 Seiten.

Мертенс, Вольфганг: Введение в психоаналитическую терапию.Kohlhammer, Stuttgart/Berlin/Köln 1990-1991, т. 1, с. 285; т. 21, с. 278; т. 3, с. 290

Для начинающих эта книга написана слишком подробно и слишком объемна. С другой стороны, сегодня это самое лучшее и ясное представление психоаналитической техники лечения. Книга полностью соответствует времени.

Riemann, Fritz (1976): Grundformen der Angst.Ernst Reinhard, München/Basel, 213 Seiten.

Риманн, Фриц: Основные формы страха.Ernst Reinhard, München/Basel 1976, с. 213

В книге показано возникновение различных структур характера. Их динамика выводится из простых основных форм. Книга всегда пользовалась популярностью у пациентов, ее читали и читают также и терапевты в начале своего образования. В ней все хорошо понятно, много наглядных примеров. Правда сегодня книга уже не полностью соответствует современному состоянию психотерапии. Поэтому чтение данной книги следует дополнять другими книгами.

Thomä, Helmut und Kächele, Horst (1986/88): Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie.Bd. 1: Grundlagen, 428 Seiten; Bd. 2: Praxis, 604 Seiten. Springer, Berlin/Heidelberg/New York.

Томэ, Хельмут; Кэхеле, Хорст: Современный психоанализ.Т. 1. Теория, с. 576; т. 2. Практика, с. 776. Пер. с англ./Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агенства «Яхтсмен», 1996

Этот двухтомный учебник написан психоаналитиками, которые принадлежат к ведущей в Германии группе исследователей в области психоанализа в г. Ульме. Разбираются теоретические основы психоанализа. Большое значение придается научным доказательствам. Особенно интересен первый том. Второй том предназначен скорее тем читателям, которые уже имеют психоаналитический опыт; новичок же может потеряться в деталях.

Uexküll, Thurevon (1990): Psychosomatische Medizin. Hrsg. von R. Adler, J.M. Herrmann, K. Köhle, O.W. Schonecke, Th. V. Uexküll, W. Wesiack. Urban u. Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore. 4. Auflage, 1504 Seiten.

Уэкскюлль, Турефон: Психосоматическая медицина. Изд. Р. Адлер, Й.М. Херрманн, К. Кёле, О.В. Шонэке, Т. фон Уэкскюлль, В. Везиак. Urban u. Schwarzenberg, 4 изд., München/Wien/Baltimore 1990, с. 1504

Энциклопедия психосоматики. В немецкоязычных странах счи­тается образцовым учебником по психосоматической медицине. Книга постоянно дополняется новейшими знаниями. Последнее издание соответствует современному состоянию психосоматики.

Карл Кёниг - профессор, др. мед., род. в 1931 г., руководитель отдела групповой клинической психотерапии Гёттингенского университета и директор института психоанализа им. Лу Андреас Саломе в г. Гёттингене. Особую известность в профессиональных кругах завоевала его книга “Страх и личность”. Среди других его многочисленных работ особенно много читателей далеко за пределами узкого круга специалистов нашла книга “Очерки о психоаналитической характерологии”.

Издательство “Эйдос” готовит к публикации на русском языке другую известную книгу проф. К. Кёнига:

“Психотерапевты и пары : психоанализ мужчины и женщины”.

* Пограничное психическое расстройство между неврозом и психозом. (Прим. ред.)

* “мамочка” (Прим. ред.)

* В Германии система больничных касс медицинского страхования оплачивает два вида психотерапии: поведенческую и психоаналитическую. (Прим. ред.)

* Орган самоконтроля частнопрактикующих врачей в Германии. (Прим. ред.)