Какие исследования не нужны, какие обязательные исследования не назначены?

Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома в грудной клетке и одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, неритмичный за счёт частой экстрасистолии (до 4-6 экстрасистол в минуту).

Какое лечение наиболее показано?

На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8ºС, при аускультации – шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

С чем связано ухудшение состояния больного? Какое дополнительное лечение необходимо назначить?

Ответы:

1) Острый инфаркт миокарда. Расслаивающая аневризма аорты, учитывая высокие цифры АГ. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болевого синдрома с дыханием и положением тела, лихорадки, а также отсутствие шума трения перикарда.

2) Больной не получил АСК и β-адреноблокатор. С целью купирования болевого синдрома предпочтительно использование р-ра морфина в/в. Недопустимо одновременное проведение нейролептаналгезии и в/в инфузии НТГ. Применение сердечного гликозида не показано при остром инфаркте миокарда. Введение НФГ при ОКС следует осуществлять в/в.

3) Нет необходимости в определении газов и электролитов крови, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности. Не показано определение мочевины и билирубина. При ОКС предпочтительно определение сердечных тропонинов Т и I, МВ-КФК и миоглобина, как наиболее специфичных и надёжных маркёров некроза миокарда, в отличие от КФК, АСТ, АЛТ и ЛДГ.

4) β-адреноблокатор и малые дозы АСК.

5) Синдром Дресслера. НПВС – ибупрофен (650 мг 4 раза в сут., 5 дней) или аспирин (по 500-1000 мг каждые 6 часов), ГКС – при тяжёлом течении (1-2 мг/кг/сут не менее 4 недель).

Задача 022

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания.

Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов. Температура 37^оС.

Бригадой СМП произведено введение 1% р-ра морфина 1,0 п\к, затем дроперидола и фентанила п\к, строфантина 0,05-0,75 г в\в , начиная с 5 мкг/кг/мин. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2) Как оценить ночной приступ болей?

3) Осложнение?

4) Что ожидается на ЭКГ?

5) Оцените лечение СМП?

Ответы:

1) ИБС: впервые возникшая стенокардия.

2) ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда, ангинозный вариант.

3) Кардиогенный шок, рефлекторный, I степени.

4) Подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, патологический зубец Q (более 0,03 сек, более ¼ зубца R или QS) при переднебоковой локализации - в I, aVL, V_1-6; при задней локализации инфаркта - во II III, aVF.

5) Лечение СМП неэффективно: морфин и дроперидол с фентанилом необходимо вводить в/в, а не п/к. Сердечный гликозид (строфантин) – противопоказан! Пациенту необходимо ввести допамин, начиная с 5 мкг/кг/мин в/в. Скорость инфузии может быть увеличена до 10-15 мкг/кг/мин. При неэффективности к терапии добавить норадреналин, начиная с 2 мкг/мин, скорость введения при необходимости увеличивают. Учитывая развитие инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, больному показано безотлагательное проведение тромболитической терапии, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографии и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда.

Задача 23

Больной 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резкой загрудинной боли, эффект от приема нитроглицерина отсутствовал.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Какие исследования необходимы?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Тактика лечения?

Ответы:

1) ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок, истинный, II степени.

2) Сердечные тропонины, миоглобин, МВ-КФК (предпочтительно масса, а не активность), ОАК + тромбоциты, коагулограмма, липидограмма, ЭКГ, эхокардиография.

3) Подъём сегмента ST выше изоэлектрической линии, патологический зубец Q в I, aVL, V_1-6 – при переднебоковой локализации ОИМ, или во II III, aVF – при задней локализации.

4) Медикаментозное лечение начинается с введения прессорных аминов (добутамина или допамина). Если шок сопровождается гиповолемией, то до назначения прессорных аминов необходимо восполнить ОЦК с помощью плазмозаменителей (при отсутствии застоя в легких) до систолического АД 100 мм рт. ст. или признаков застоя в легких.

5) Тромболитическая терапия, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографического исследования и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда.

Задача 24

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние желудочковые экстрасистолы типа «R» на «Т». В отведениях I, aVL, V_1-3 регистрируются зубцы QS и подъём сегмента ST выше изолинии.

1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2) Развитие какого вида нарушения сердечного ритма наиболее вероятно?

3) Тактика обследования больного?

4) Тактика лечения больного?

Ответы:

1) ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка.

2) Частая, ранняя желудочковая экстрасистолия типа «пируэт» (V класс по Lown) является предвестником жизнеопасных желудочковых аритмий: пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

3) Сердечные тропонины, миоглобин, МВ-КФК (предпочтительно масса, а не активность), электролиты плазмы, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиография.

4) Медикаментозная терапия:

- тромболитическая терапия

- нитроглицерин в/в;

- антиагреганты: АСК, клопидогрел;

- антикоагулянты: гепарин в/в или эноксапарин п/к 1 мг/кг (но не более 100 мг) 2 раза в сутки;

- β-блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг в/в или метопролол 5 мг в/в – 2-3 раза с интервалом в 2 минуты и последующим переходом на пероральный приём поддерживающей дозы).

Задача 25

У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительность 30 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST в отведениях aVL, V_3-5.

На следующий день: сегмент ST регистрируется на изолинии, лейкоциты крови 6,8х10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, МВ-КФК 25 ед/л, тропонин Т 0,1 нг/мл.

1) Какой вид ангинозного приступа можно предположить?

2) Что свидетельствует в пользу данного диагноза?

3) Препарат выбора?

Ответы:

1) ИБС: Стенокардия Принцметала.

2) В пользу данного диагноза свидетельствует появление болевого приступа в ночные часы, его продолжительность – до 30 минут, отсутствие лейкоцитоза, подъёма кардиоспецифических ферментов, кратковременный подъём сегмента ST, что не характерно для инфаркта миокарда.

3) Препаратами выбора являются антагонисты кальция.

028. Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в серд­це около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупо­треблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Дыханий 20 в мину­ту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88 в минуту, без дефицита, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот уве­личен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколь­ко расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с ост­рым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная арит­мия, НК ИБ.

1) Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2) Что противоречит этому диагнозу?

3) Более вероятный диагноз?

4) Какие исследования для подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения?

Ответ 0281) Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2) Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3) Миокардиодистрофия (интоксикационная). Портальный цирроз печени в стадии декомпенсаций. ИБС, мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолический вариант. ХСН II Б.

4) ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление, Суточное мониторированиеЭКГ, липидограмма, АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин. Первые два исследования, главным образом, для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S-T на ЭКГ; зоны диссинаргии на ЭхоКГ)-.

5) Малосолевая диета, исключение алкоголя, курения, сердечные гликозиды, витамины группы В, аспирин, фуросемид, верошпирон.

029. Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает каптоприл по 1 таблетке 3 раза.

Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, дигоксин 0.5 мл .в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение, Ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?

Ответ 029

1) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких. ХСН II А

Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, дигоксин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3)Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% - 1.0 или арфонад 0.1% 40-60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-10 минут под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности.

Желательная оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.

4) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

030Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердце­биение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переноси­мость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц на­зад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.

Объективно: масса тела - 51 кг, рост - 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. пульс - 92 в минуту, де­фицит - 48 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диф-
фузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуре­тики. Через 10 дней без особого улучшения.

1) Диагноз заболевания сердца, причина? Основное заболевание?

2) Чего не хватает в описании главных симптомов?

3) Какие исследования следовало провести?

4) Оцените назначенное лечение.

5) Ваши рекомендации по тактике лечения?

Ответ 030

1) Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Постоянная форма мерцательной аритмии тахисистолический вариант.

Симптоматическая эндокринная АГ. ХСН II Б.

2) Глазных симптомов, рефлексов.

3) Определение поглощения ^I3I J и сканирование щитовидной железы, уровни Т3, Т4, ТТГ.
4) Неэффективность, нет причинной терапии.

5) Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов йода (раствор Люголя 15 капель в сутки), чем мерказолила.

032.Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслуши­вается систолический шум.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии? Сформулируйте клинический диагноз

2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?

4) Препараты выбора для лечения?

Ответ 032.

1) Посттравматический стеноз левой почечной артерии. Симптоматическая нефрогенная АГ.

2) УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.

3) Ренин повышен, альдостерон снижен.

4) Ингибиторы АПФ – при отсутствии 2-х стороннего стеноза почечных артерии, блокаторы Са-каналов, Консультация хирурга.

034. Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, гиперимия лица, акроцианоз. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс - 100 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.).

1. Ваша тактика в амбулаторных условиях и в стационаре при наличии высокой гипертензии?

2. Перечислите объем исследований, который нужно выполнить больному с артериальной гипертензий в первую очередь и в плановом порядке?

3. Возможная причина артериальной гипертензии?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза

Ответ. 034.

1) В амбулаторных условиях: кордафлекс 10 мг под язык или каптоприл 25 мг под язык, или клофелин 0, 00015 мг под язык. В стационаре: пентамина 5% - 1 мл в/м, или 0,5 мл, разведенного в 20 мл физ. раствора в/в медленно; или клофелина 0,01% 1 мл в/м; или лазикс 1% -2-4 мл в/в струйно, или дибазола 1% - 5 мл в/в струйно,ю или нитропруссид натрия 50 мг развести в 2 мл 5% глюкозы и добавить в 250 мл 5%глюкозы, в/в капельно;

2) Стандарты: ОАК, ОАМ, глюкоза крови, ЭКГ, Rn ОГП, ЭДС, кал на я/г; креатинин, мочевина, уровень клубочковой фильтрации, липидограмма, коагулограмма, измерение ОТ, плече-подыжечный индекс, СМАД, РЭГ, Эхо-КГ, консультация окулиста, невролога, при наличии патологии в ОАМ - проба по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга.

3) Гипертоническая болезнь, вторичная симптоматическая артериальная гипертензия эндокринного генеза: феохромоцитома, гипертонический криз на фоне ДТЗ.

4) Исследование ванилил-миндальной кислоты, катехоламинов в моче, УЗИ надпочечников, гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т₃, Т₄, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы.

038. У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кро­вотечение.

1) В каких условиях целесообразно оказание помощи?

2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях?

3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?

Ответ. 038.

1) При легком кровотечении - в домашних условиях. При неэффективности проводимых мероприятий - в терапевтическом или кардиологическом стационарное, с привлечением ЛОР врача.

2) Холод на затылок, на переносицу, прием гипотензивных препаратов: кордафлекс, каптоприл, клофелин, фуросемид.

3) Гипотензивная терапия, тампонада носа.

039. Больная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахи­кардии. Повышенную частоту пульса находили с детства, росла и развива­лась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфек­ции, были частые ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.

Объективно: температура по вечерам - 37.1-37.3°С. Повышенная потливость, выражен белый дермографизм. Сердце не расширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс - 112 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст.

1) Оцените состояние гемодинамики.

2) Показано ли проведение велоэргометрии или тедмил теста в настоящий момент? Обосновать почему. Показания к выполнению ВЭМ.

3) Проведена проба с обзиданом. Через 1 час после приема 60 мг препарата пульс - 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы?

4) Поглощение ^l3lJ щитовидной железой в пределах нормы; уровни тиреоидных гормонов Т₃ и Т₄ в крови - норма. Предположительный диагноз?

5) Какое необходимо провести дообследование для подтверждение диагноза и требуемая терапия?

Ответ. 039.

1) Гиперкинетический тип гемодинамики: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления свидетельствуют о высоком сердечном выбросе.

2) Выполнение ВЭМ противопоказано в настоящий момент из-за наличия вялотекущего воспалительного процесса, о чем свидетельствует субфебрильная температура. ВЭМ целесообразно провести после стихания воспалительного процесса для оценки толерантности к физической нагрузке и для исключения миокардиальной недостаточности.

3) Обзидановая проба устранила явления симпатикотонии, следствием чего явилось снижение АД и урежение ЧСС.

4) ДТЗ исключен. Необходимо провести дифференциальный диагноз между миокардитом, развившимся на фоне хронического субкомпенсированного тонзиллита и нейроциркуляторной дистонией.

5) Стандарты, посев из зева на флору и чувствительность к противомикробным средствам, АСЛ – О, АСГ, АСК, А-ДНКаза, острофазовые показатели: СРП, фибриноген, α₂ и γ глобулины, ортостатическую пробу, ЭКГ пробу с обзиданом. После стихания воспалительного процесса ВЭМ или тредмил тест. При подтверждении миокардита – антибактериальная и противовоспалительная терапия, санация очага инфекции в зеве под контролем ЛОР. Симптоматическая терапия – β адреноблокаторами или антагонистами кальция. Отдаленная программа: закаливание, дозированная физическая тренировка.

040.Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.

Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту. Печень у края реберной дуги. В остальном без особенностей.

1) Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость.

2) Что ожидается на ЭКГ?

3) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4) Лечебная тактика

5) Техника проведения электрической кардиоверсии

6) При ЭКВ восстановлен синусовый ритм. Состояние больного улучшилось, увеличилось АД и регрессировали явления отека легких. Какова дальнейшая тактика?

Ответ 040:

1) Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, осложненная развитием острой левожелудочковой недостаточности с гипотонией.

2) Разные интервалы RR, отсутствие зубцов Р, наличие волн f, тахикардия

3) С тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией.

4) Наличие симптомов нестабильности гемодинамики является показанием для проведения немедленной кардиоверсии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений одновременно назначается гепарин в/в под контролем АЧТВ, с последующим переходом на терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение 3-4 недель.

5) При ЭК электрический разряд должен быть синхронизирован с

электрической активностью сердца (зубец R на ЭКГ). Сила разряда –

200 Дж, энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на

100 Дж до максимума – 400 Дж. Во избежание повреждения миокарда

интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть

менее 1 минуты.

6) Поддержание синусового ритма одним из перечисленных препаратов: амиодарон, пропранолол, соталол и др.

042. Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца при обычной ходьбе; изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа. 6 лет назад перенес переднее - перегородочный инфаркт миокарда. Жалобы появилась 2- месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку сигарет в день.

Объективно: рост 165 см, масса тела – 91 кг, окружность талии – 104 см. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В легких ниже угла лопатками незвучная крепитация. ЧДД – 20 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧЖС 110 в минуту.

1) Сформулируйте клинический диагноз

2) Факторы риска заболевания

3) Тактика лечения выявленного нарушения ритма. Критерии контроля за частотой желудочковых осложнений.

4) Медикаментозные назначения

Ответ 042:

1) ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ в…г.). Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. ХСН II А.

Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень, риск 4.

2) Курение, абдоминальное ожирение, АГ

3) Контроль за частотой желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений. Критерии адекватного контроля за ЧЖС – в пределах 60-80 в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке.

4) Метопролол (бисопролол), аспирин, индапамид

043. Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы ку­пируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца прис­тупы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегруз­ками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расшире­ны, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1) Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного? Обосновать.

2) Вероятная причина?

3) Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

4) Лечебная тактика в момент приступа?

Ответ 043.

1) Наджелудочковая.

2) Нейроциркуляторная дистония.

3) ЭФИ – чреспищеводная ЭКГ, картирование сердца для выявления очагов эктопической активности, исследование функции щитовидной железы: ТТГ, Т₃, Т₄, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы.

4) Рефлекторные пробы; при неэффективности - в/в введение антиаритмических препаратов IV класса - антагонистов кальция (верапамил, изоптин); или АТФ в/в болюсно; или универсальных антиритмиков: I А класса - мембраностабилизирующих (новокаинамид) или II класса - β адреноблокаторов (обзидан).

045. Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, возникающей при малейшей физической нагрузке (ходьба по комнате, обувание), сердцебиения, отеков нижних конечностей, нарастающих к вечеру и усилившихся в течение последних 2 недель. 10 лет назад диагностирован сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Последний год регулярно принимал дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно.2 недели назад перенес ангину.

Объективно: Зев слегка гиперимирован. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень + 6 см.

На ЭКГ:гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, гипертофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки желудочковой тахикардии.

1. Оцените состояние гемодинамики.

2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?

3. Укажите признаки, характерные для митрального стеноза?

4. Неотложная терапия?

5. Тактика ведения больного?

Ответ 045.

1) У больного ХСН II Б стадии, ФК IV (NYHA)/

2) Ухудшение состояние могло наступить, с одной стороны, в результате развития возвратного миокардита после перенесенной ангины, с другой, - в результате передозировки сердечных гликозидов и мочегонных, но фоне чего развилась гликозидная интоксикация и явления гипокалиемии. А также в результате сочетания 2-х перечисленных причин.

3) Мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.

4) Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от петлевых и тиазидовых диуретиков до коррекции ритма воздержаться.

5) Госпитализация в БИТ с целью контроля за состоянием больного до коррекции нарушения сер­дечного ритма (злокачественной желудочковой экстрасистолии). После дообследования решить вопрос о базисной терапии ревматиче­ской болезни сердца (антибиотики, НПВС, гормоны), а также осуществлять мероприятия, направленные на купирование признаков сердечной недостаточности, используя принципы ведения больного с сердечной недостаточностью. Вопрос о назначении сердечных гликозидов и β адреноблокаторов решить после выполнения Эхо КГ и оценки ФВ.

46. Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, прохо­дившие самостоятельно. К врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Toны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочковой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения полной дозы - резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холоди пот, тошнота. ЧСС - 300 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст.

1. Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии.

2. Причина ухудшения состояния на фоне проводимого лечения?

3. Тактические ошибки врача СП.

3. Ваши действия?

Ответ 046.

1) У больной, скорее всего, был пароксизм правильной формы трепетания предсердий, с атрио-вентрикулярным проведением 2:1, который врачом СП был расценен как пароксизм суравентрикулярной тахикардии.

2) Повышение коэффициента проведения импульсов до 1:1 после введения новокаинамида, коллапс.

3) Не выполнена ЭКГ до начала поведения лечебных мероприятий, в виду чего не уточнен исходный характера нарушения ритма. Не проведены вагусные пробы с целью диф. диагноза между пароксизмальной суправентрикулярой тахикардией и пароксизмом правильной формы трепетания предсердий.

Экстренная кардиоверсия, назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики эмболических осложнений, после кардиоверсии – антиаритмическая терапия (IА, IC или III класс антиаритмических препаратов.