Кислородная терапия при хобл

866Как улучшить оксигенацию тканей у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности?

□ Гипоксемия (уменьшенное парциальное давление кис­лорода в артериальной крови) часто непосредственно уг­рожает жизни больных с дыхательной недостаточностью, так как она вызывает гипоксию тканей (мозга, миокарда и т.д.); таким образом, прежде всего следует стремиться по­высить уровень напряжения кислорода в крови. Главный способ лечения в последние 30 лет заключается в исполь­зовании контролируемой кислородной терапии для ликви­дации угрожающей жизни гипоксемии без увеличения за­держки двуокиси углерода. С этой целью применяют инга­ляцию кислорода через носовые канюли с низким расходом (1—2 л/мин) или через инжекционную маску с концентра­цией кислорода 24 или 28 %. Если РаО₂ превышает 60 мм рт.ст. во время дыхания больного комнатным воздухом, наиболее вероятно, что ингаляция кислорода не будет вы­зывать существенную задержку двуокиси углерода. Обычно цель состоит в том, чтобы довести РаО₂ приблизительно до 60 мм рт.ст., потому что этот уровень достаточен для удовле­творительного насыщения гемоглобина кислородом. У боль­шинства пациентов контролируемая кислородная терапия не вызывает существенной задержки двуокиси углерода. Во всех случаях острой дыхательной недостаточности сле­дует уделить внимание адекватности сердечного выброса и концентрации гемоглобина, поскольку эти факторы также определяют доставку кислорода в ткани.

867 Что является показанием к применению кислорода у больных с ХОБЛ и каково его значение?

□ Показаниями к кислородной терапии при ХОБЛ явля­ются: 1) выраженное обострение заболевания; 2) РаО₂ ниже 55 мм рт.ст. при стабильном состоянии пациента, несмотря на интенсивное лечение бронхолитиками; 3) РаО₂ ниже 59 мм рт.ст. при стабильном состоянии пациента и интен­сивном лечении сопутствующей полицитемии (гематокрит>55 %), а также при отеке, вызванном сердечной недо­статочностью или легочным сердцем (например, диагности­рованная по ЭКГ гипертрофия правого желудочка). Инга­ляция кислорода — единственное лечение, продлевающее жизнь больных с ХОБЛ и хронической гипоксемией. Сле­довательно, для лечения больных с ХОБЛ применение кис­лорода имеет большое значение.

868 Как следует применять кислород у больных с хронической дыхательной недостаточностью и задержкой двуокиси угле­рода?

□ Ослабление функции дыхательного центра во время ин­галяции кислорода — главная опасность у больных с хрони­ческим дыхательным ацидозом. Действительно, неразумное использование кислородной терапии может вызвать даль­нейшее уменьшение альвеолярной вентиляции и резко обо­стрить гиперкапнию. Несмотря на этот риск, осторожное и контролируемое введение кислорода через инжекционную маску или носовые конические канюли может значительно улучшить оксигенацию и состояние больного без сущест­венного обострения гиперкапнии. В целом гипоксическое управление вентиляцией остается адекватным, если РаО₂ не превышает 60 мм рт.ст. Носовые катетеры или канюли при подаче 2 л кислорода в минуту обычно обеспечивают вдыхаемую концентрацию кислорода приблизительно от 23 до 28 %, что у многих пациентов с хронической дыхательной недостаточностью превышает РаО₂ до уровня 50—60 мм рт.ст. Больным с более тяжелой гипоксемией может потре­боваться более высокая скорость подачи — 4 л кислорода в минуту, которая может увеличить концентрацию вдыхаемо­го кислорода приблизительно до 31—38 %. Вдыхаемая кон­центрация кислорода, полученная с различными скоростя­ми потока кислорода (например, 2 или 4 л/мин), очень вариабельна, и поэтому трудно предсказать уровень кисло­рода, который поступает в альвеолы, так как последний в значительной степени зависит от скорости инспираторного потока. Везде имеются инжекционные маски, которые на­дежно обеспечивают вдыхаемую концентрацию кислорода 28 или 35 %, и они могут использоваться вместо носовых катетеров. Все же, как отмечено выше, значительное пре­имущество носовых канюль состоит в том, что они не мешают больному кашлять, пить и есть. Использование инжекционной маски наиболее полезно в начале лечения, затем целесообразно перейти к применению носовых кате­теров.

869 Объясните влияние ингаляции кислорода на РаСО₂ у больных с ХОБЛ. Насколько опасна задержка двуокиси углерода? Ка­кие механизмы ответственны за этот эффект?______________

□ Если больной с острой дыхательной недостаточностью, вызванной обострением ХОБЛ, дышит газовой смесью, обо­гащенной кислородом, РаО₂ обычно увеличивается. В боль­шинстве случаев это увеличение небольшое, приблизитель­но от 1 до 5 мм рт.ст. на каждые 10 мм рт.ст. увеличения РаО₂. Однако у некоторых пациентов наблюдается большее увеличение РаСО₂, и неконтролируемая терапия кислоро­дом может вызвать выраженную задержку двуокиси углеро­да. Степень увеличения РаСО₂ коррелирует с начальным РаО₂ и с увеличением РаО₂ во время оксигенотерапии. Но с начальным РаСО₂ тяжесть задержки углекислого газа не коррелирует. У пациентов с ацидемией или патологически­ми движениями стенок грудной клетки и брюшной полости (асинхронное или парадоксальное дыхание) риск задержки двуокиси углерода увеличивается. Механизм, ответственный за увеличение РаСО₂, неясен. Одно время полагали, что больные с ХОБЛ зависят прежде всего от гипоксического стимула дыхания при сниженной чувствительности дыхательного центра к хронической гиперкапнии. Если бы это было верно, при применении кислорода можно было бы ожидать обратно пропорционального отношения между ми­нутной вентиляцией и РаСО₂. Однако исследования боль­ных с острой дыхательной недостаточностью (например, с РаО₂ 38 мм рт.ст., РаСО₂ 65 мм рт.ст. и рН 7,34) показали, что ингаляция 100 % кислорода вызывает существенное уве­личение РаО₂ (например, 225 мм рт.ст.) и РаСО₂ (до 88 мм рт.ст.), но уменьшает минутную вентиляцию совсем немно­го (на 7 %) и недостаточна для увеличения РаСО₂ на 35 %. Следовательно, в развитии вызванной кислородом гипер­капнии играют роль другие факторы, а именно: 1) введение кислорода может вызвать снижение гипоксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых областях легкого, что при­ведет к ухудшению альвеолярных отношений вентиляция-кровоток; 2) для любого данного количества двуокиси угле­рода, связанного с гемоглобином, РаСО₂ значительно выше при высоком насыщении кислородом, чем при низком SaO₂ (эффект Холдейна).

870Уменьшает ли добавление кислорода одышку при ХОБЛ? Ка­ково влияние холодного воздуха на одышку?

□ Ингаляция кислорода может привести к уменьшению одышки у больных с ХОБЛ и улучшить переносимость нагрузки. К сожалению, без клинического испытания не­возможно с уверенностью выделить пациентов, которые по­лучат облегчение от вдыхания кислорода, потому что даже степень гипоксемии, вызванной нагрузкой, — ненадежный показатель. Уменьшение одышки при ингаляции кислорода пропорционально снижению вентиляции. Было сделано предположение, что облегчение одышки в покое от оксигенотерапии у больных с ХОБЛ по крайней мере частично объясняется эффектом плацебо, вытекающим из введения носовых канюль. Действительно, больные обычно сообща­ют об уменьшении одышки, когда сидят около вентилятора или открытого окна. В поддержку того факта, что поток холодного воздуха, направленный на лицо, действует благо­творно, говорит наблюдение, что и у здоровых добровольцев эта мера вызывает уменьшение одышки, обусловленной и дыханием через сопротивление, и ингаляцией углекислого газа, при отсутствии существенного снижения общей вен­тиляции.

871Целесообразна ли длительная кислородная терапия для лече­ния ХОБЛ? Каковы показания к применению кислорода в домашних условиях?

□ Длительная ингаляция кислорода — единственная тера­певтическая мера, достоверно улучшающая выживание больных с гипоксемией, обусловленной ХОБЛ. Непрерыв­ная кислородная терапия в течение более 19 ч каждый день сопровождается наивысшим процентом выживания. Кисло­род улучшает качество жизни, легочную гемодинамику и способствует снижению полицитемии. Больным с ХОБЛ, которые при максимальном медикаментозном лечении имеют РаО₂ менее 55 мм рт.ст., показана непрерывная кис­лородная терапия на дому. Для пациентов с РаО₂ между 55 и 60 мм рт.ст. кислородная терапия несет большие преиму­щества, если их основному заболеванию сопутствуют легоч­ное сердце, полицитемия или изменения психического ста­туса. Значительно снижается насыщение кислородом арте­риальной крови в период сна, особенно в стадии быстрых движений глаз, поэтому добавление кислорода ночью у больных, склонных к десатурации, может улучшить качество сна и минимизировать легочную артериальную гипертензию во время гипоксемии. Может также быть оправданным при­менение кислорода во время гипоксемии, вызванной на­грузкой. Во время резких обострений ХОБЛ кислород наи­более часто подают через носовые канюли или через маску. Для домашнего применения источник кислорода (концент­раты, жидкий кислород или сжатый газ) и метод его подачи (канюли с резервуаром, система подачи по требованию, транстрахеальная подача) определяются местными условия­ми и ценами.