Антихолинергические средства

832 Какова роль антихолинергических средств в лечении обструктивной болезни легких. Каковы главные категории бронхоли­тических средств, подходящих для ингаляционной терапии ХОБЛ? Опишите использование для этой цели антихолинер­гических средств.

□ Антихолинергические бронхолитические средства по крайней мере столь же эффективны, как бета-2-агонисты, при лечении больных с устойчивой эмфиземой легких и хроническим бронхитом, но менее эффективны у больных с астмой. Для ингаляционной терапии имеются две главные категории бронхолитических препаратов: антихолинерги­ческие и симпатомиметические средства. Наиболее часто используемые антихолинергические средства — атропин и ипратропиум. Атропин сульфат, 0,02 мг/кг (до 2,5 мг) в разовой дозе можно давать с помощью распылителя каждые 4—6 ч. Однако в данной дозировке побочные эффекты очень часты, и применение этого средства в качестве бронходилататора не получило одобрения Управления США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными сред­ствами. Ипратропиум — синтетический четвертичный ам­мониевый состав, родственный атропину, одобрен в каче­стве бронхолитического средства в Соединенных Штатах Америки, и его рекомендуемая дозировка — два вдыхания (36 мкг) каждые 4—6 ч. Имеется раствор ипратропиума для распыления, и его обычная доза для ингаляционного рас­твора составляет 500 мкг (флакон с одной дозой) и приме­няется 3—4 раза в день. Побочные эффекты ипратропиума очень редки и обычно ограничиваются пересыханием по­лости рта.

833 Остановитесь на эффективности антихолинергических средств в терапии обструктивных заболеваний дыхательных путей.

□ Антихолинергические средства при лечении ХОБЛ яв­ляются препаратами первого ряда. Антихолинергические средства оказывают дополнительный бронхорасширяющий эффект даже после оптимальной бронходилатации симпатомиметиками или теофиллином. Антихолинергические средства проявляют свое влияние конкурентным ингибированием мускариновых холинергических рецепторов, рас­слабляя гладкие мышцы бронхиальной стенки. Так как при ХОБЛ холинергический тонус имеет тенденцию усиливать­ся, на больных антихолинергические средства обычно дей­ствуют благотворно. Антихолинергические средства — высокоспецифические антагонисты действия ацетилхолина на парасимпатические мускариновые клеточные рецепторы. Тем самым они тормозят бронхосуживающее действие блужда­ющего нерва. Эти средства подразделяются на третичные аммониевые составы — атропин и атропин сульфат и чет­вертичные аммониевые составы — ипратропиума бромид (Атровент), атропин метилнитрат, окситропиум и гликопирролат. Третичные аммониевые составы хорошо всасываются через слизистые оболочки и быстро распространяются по всему организму, включая центральную нервную систему. Четвертичные аммониевые составы плохо всасываются, и при приеме парентерально (что не рекомендуется для кли­нического использования) не проходят через гематоэнцефалический барьер в сколько-нибудь существенной степени.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

834 Насколько эффективны кортикостероиды в терапии ХОБЛ? Можно ли рекомендовать длительное лечение этими средст­вами?

□ Кортикостероиды считаются эффективными для боль­ных с ХОБЛ с существенным бронхоспазмом (т.е. с астма­тическим компонентом) или во время резкого обострения. На этой стадии заболевания метилпреднизолон (Солу-Мед-рол) в дозе 0,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч в течение 3 дней может быстро купировать обструкцию дыхательных путей. Благоразумно назначать лечение стероидами тем па­циентам, у которых проявляется тяжелый бронхоспазм, или тем, у кого этот признак сохраняется, несмотря на адекват­ную терапию симпатомиметиками, антихолинергическими средствами и ксантином. Так как длительная терапия кортикостероидами чревата побочными эффектами, их исполь­зование должно быть ограничено прерывистым болюсным введением или вдыханием препаратов. Однако у небольшого числа больных с ХОБЛ были получены положительные ре­зультаты и при длительном пероральном приеме стероидов.

835 Какова роль кортикостероидов в лечении обструкции дыха­тельных путей у больных с ХОБЛ? Сравните терапевтические результаты применения кортикостероидов при астме и ХОБЛ.

□ Было показано, что кортикостероиды приносят пользу больным с обострением ХОБЛ. Метилпреднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 6 ч быстро умень­шает обструкцию дыхательных путей, что проявляется уве­личением FEV1. Терапевтические эффекты кортикостерои­дов бывают лучше выражены у пациентов с астмой, чем у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких.

836 Какие больные с ХОБЛ положительно реагируют на терапию кортикостероидами? Каковы способы введения этих препаратов?

□ На терапию кортикостероидами положительно реагиру­ют больные с хронической устойчивой ХОБЛ, у которых отмечаются повторяющиеся эпизоды одышки с хрипами и относительно хорошая реакция (FEV1 увеличивается боль­ше чем на 20 %) на ингаляционные бронхолитические сред­ства. Кортикостероиды чаще применяют в виде ингаляций, чем системным введением (в частности, перорально). Чтобы уменьшить риск побочных эффектов системного введения кортикостероидов у тех немногочисленных больных ХОБЛ, которым требуется такая медикаментозная терапия, реко­мендуется назначать по возможности самую низкую еже­дневную дозу.

837 Какие пероральные препараты кортикостероидов можно ис­пользовать для лечения ХОБЛ? Опишите доступные аэрозоль­ные препараты кортикостероидов.

□ Наиболее часто используемые для пероральной терапии средства — это преднизон и преднизолон. Начальная доза обычно составляет 30 мг (иногда до 70 мг) в день. Положи­тельное действие может проявляться в пределах 1 ч, макси­мальное улучшение дыхательной функции — через 9—10 ч. Для клинической реакции, как правило, требуется от 4 до 10 дней терапии; лечение обычно продолжается 2—3 нед, отсутствие реакции после такого срока позволяет считать применение кортикостероидов неэффективным. Разрабо­танные для аэрозольного введения топические стероиды с высокой поверхностной активностью, например дипропионат беклометазона (Бекловент, Ванцерил), оказались очень эффективными при длительном лечении обструкции дыха­тельных путей, но бесполезными при лечении острых забо­леваний.

838Эффективно ли введение системных кортикостероидов при лечении тяжелых обострений ХОБЛ?

□ Было показано, что метилпреднизолон эффективно уменьшает обструкцию дыхательных путей у больных с ост­рой дыхательной недостаточностью, развившейся в резуль­тате обострения ХОБЛ. Кроме того, кортикостероиды с успехом используют при лечении небольшого числа боль­ных с ХОБЛ в стабильном состоянии вне обострения.

ПРИМЕНЕНИЕ КСАНТИНОВ

839Каковы главные свойства метилксантинов? Каков механизм их действия?

□ Метилксантины — лекарственные препараты с много­образным действием, которое включает бронходилатацию, кардиостимуляцию и увеличение диуреза. Наиболее важное из этих действий — расширение бронхов, и это их свойство используется в терапии при обструктивных болезнях дыха­тельных путей. Предполагаемые механизмы клеточной ос­новы действия метилксантинов включают: 1) торможение фосфодиэстераз, что увеличивает содержание внутриклеточ­ного циклического аденозинмонофосфата (АМФ); 2) пря­мое воздействие на внутриклеточную концентрацию каль­ция; 3) косвенное влияние на внутриклеточную концентра­цию кальция посредством гиперполяризации клеточной мембраны; 4) разъединение сцепления внутриклеточного кальция с сократительными элементами мышц; 5) антагонизм с аденозиновыми рецепторами (G-протеинсвязанные рецепторы). Многие наблюдения подтверждают, что анта­гонизм с аденовыми рецепторами — самый важный фактор, определяющий большую часть фармакологического влия­ния метилксантинов в дозах, которые применяются тера­певтически или используются в содержащих ксантин рас­творах.

840Какие другие воздействия (кроме расширения бронхов) ока­зывают метилксантины (например, теофиллин)? Как эти сред­ства используются при лечении ХОБЛ?

□ Теофиллин, наиболее широко используемый метилксантин, может улучшать сократимость миокарда и диафраг­мы, уменьшать легочное сосудистое сопротивление, стиму­лировать активность дыхательного центра и увеличивать диурез. Из-за узкого терапевтического диапазона и слабого бронхолитического влияния этого средства на больных со стабильной ХОБЛ теофиллин стали применять менее ши­роко. В случае обострения ХОБЛ добавление внутривенного аминофиллина к стандартной комбинации бета-агонистов, кортикостероидов и антибиотиков не улучшает ни состоя­ния больных, ни спирометрических результатов или окси-генации крови. Теофиллин обычно относят к терапии тре­тьей линии как пероральный препарат длительного дейст­вия, назначаемый в дозах от 300 до 900 мг в день больным со стабильной ХОБЛ, и как внутривенный препарат для применения при тяжелых обострениях ХОБЛ.

841Суммируйте действие ксантинов в лечении обструктивной бо­лезни дыхательных путей.

□ Ксантины, например теофиллин, обладают многообраз­ным действием, которым можно объяснять их благоприят­ное влияние на больных с обструктивным заболеванием дыхательных путей. Их воздействие включает: 1) бронходи­латацию; 2) увеличение сократимости диафрагмы; 3) улуч­шение переносимости нагрузки; 4) стимуляцию вентиляции легких; 5) улучшение функции сердечно-сосудистой систе­мы; 6) поддержку функции реснитчатого эпителия дыха­тельных путей, облегчающую эвакуацию бронхиального секрета; 7) противовоспалительный эффект, проявляющий­ся в бронхиальном дереве.

842 Какова роль метилксантинов в лечении обструктивной болез­ни легких?

□ В прошлом метилксантины широко использовались для лечения устойчивой астмы, хронического бронхита и эмфи­земы легких. Назначение препаратов длительного действия (например, теофиллина [Тео-Дур]) при бронхиальной астме 1 раз в день вечером помогает преодолевать ночной бронхоспазм. Теофиллин и его препараты могут также быть эффективными у больных со стабильной ХОБЛ, потому что эти средства могут: 1) улучшить проходимость дыхательных путей; 2) улучшить общее состояние больного даже без бронходилатации; 3) увеличить силу и выносливость диа­фрагмы; 4) положительно влиять на функцию правых отде­лов сердца при легочном сердце. Однако токсичность ме­тилксантинов, вызывающих тошноту, рвоту, бессонницу, возбуждение, судороги, аритмию, значительно ограничивает использование этих средств. Некоторые специалисты реко­мендуют избегать метилксантинов при лечении тяжелых обострений обструктивной болезни легких, считая, что свя­занный с ним риск может превысить преимущества их те­рапевтического воздействия.

843 Объясните применение теофиллина (наиболее известный ксантин) для лечения обструкции дыхательных путей у боль­ных с ХОБЛ.

□ Теофиллин широко использовался для расширения бронхов. Однако этот препарат является слабым бронхолитиком у больных с устойчивыми формами ХОБЛ. Кроме того, дополнительное внутривенное введение аминофилли­на при стандартном в остальном режиме лечения (напри­мер, метапротеренол, метилпреднизолон и антибиотик) у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ не улучшает спи­рометрические показатели, газы артериальной крови и не устраняет одышку. Кроме того, острый бронхорасширяющий эффект совместного внутривенного введения и амино­филлина, и альбутерола не является результатом синергического действия, а кардиальная токсичность этой комби­нации лекарственных средств повышается. Поэтому попу­лярность теофиллина для лечения ХОБЛ, особенно во время обострений, снижается.

844 Как действует аминофиллин на дыхательные мышцы?

□ Аминофиллин увеличивает сократимость диафрагмы. Однако на обычном терапевтическом уровне аминофиллин обеспечивает только минимальное улучшение вентиляцион­ной выносливости. Из-за ограниченного влияния на мы­шечную выносливость и потенциальной токсичности роль аминофиллина в лечении дисфункции дыхательных мышц остается спорной. Дыхательные мышцы можно тренировать с целью увеличения их силы и выносливости. Для трени­ровки силы у здоровых людей и у больных с ХОБЛ, муковисцидозом или квадриплегией использовались высокие на­грузки с большими интервалами, однако результаты приме­нения такой методики, по данным различных исследований, широко варьируются. Тренировка выносливости, вовлекаю­щая низкие, но часто повторяющиеся нагрузки, была испы­тана на здоровых людях и больных с ХОБЛ или муковисцидозом; такая тренировка обычно вызывает улучшение вы­носливости дыхательных мышц на 20—30 %.

845 Как воздействуют ксантины (например, аминофиллин) на [К⁺] в плазме?

□ Ксантины, средства, широко используемые для лечения гиперреактивности дыхательных путей при различных забо­леваниях, включая бронхиальную астму, "сердечную" астму и ХОБЛ, по влиянию на [К⁺]р напоминают бета-2-агонис-ты. Оба средства вызывают гиповолемию из-за стимуляции Na⁺-K⁺-ATOaзы в результате увеличенного уровня АМФ. В то время как бета-2-агонисты усиливают продукцию цик­лического АМФ, ксантины тормозят разложение этого со­единения.

846 Какой уровень теофиллина дает оптимальные результаты при лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?

□ Концентрация теофиллина в плазме, которая дает оп­тимальные терапевтические результаты, составляет прибли­зительно 10—15 мкг/мл. Этот уровень характеризуется мак­симальным эффектом и минимальной токсичностью. Су­точная доза теофиллина и других ксантинов должна быть отрегулирована так, чтобы их содержание в плазме находи­лось в пределах упомянутого выше терапевтического диапазона. Угрожающее жизни токсическое влияние у большин­ства пациентов обычно не наблюдается, если концентрация теофиллина не превышает 20 мкг/мл.

847 Какие факторы увеличивают скорость разложения и выделе­ния ксантинов, обусловливая повышение суточной дозы?

□ Повышение дозы ксантинов может потребоваться де­тям, курильщикам табака и марихуаны, а также употребля­ющим в еду жаренное на углях мясо и использующим не­которые медикаменты (например, ципрофлоксацин, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин).

848 Какие факторы уменьшают скорость разложения и выделения ксантина, обусловливая снижение суточной дозы?

□ Уменьшение дозы ксантинов может потребоваться де­тям до одного года, престарелым больным с лихорадочным синдромом (например, при вирусных и бактериальных ин­фекциях), дисфункцией печени или застойной сердечной недостаточностью, а также лицам, использующим такие со­путствующие лекарственные препараты, как эритромицин, антибиотики группы кинолонов, пропранолол, аллопуринол, пероральные контрацептивы, циметидин. В этих усло­виях невозможность распознать потребность в снижении суточной дозы ксантинов может обусловить их токсическое действие, иногда с тяжелыми последствиями.

849 Каковы принципы внутривенного введения аминофиллина?

□ Начальные дозы составляют 6 мг/кг для больных, ранее не получавших теофиллин, и 3 мг/кг для пациентов, полу­чающих этот препарат. Поддерживающие дозы следующие: 1) здоровый некурящий взрослый — 0,5 мг/кг/ч; 2) взрос­лый курильщик сигарет или марихуаны — 0,8 мг/кг/ч; 3) больные с застойной сердечной недостаточностью или печеночной недостаточностью — 0,1—0,2 мг/кг/ч. Однако у разных пациентов достигается различное содержание пре­парата в плазме, и поэтому рекомендуется его тщательно контролировать.

850 Каковы токсические эффекты теофиллина и других ксанти­нов?

□ Наиболее серьезные токсические эффекты ксантинов — судорожные припадки и сердечные аритмии. Часто наблю­даемое неблагоприятное воздействие этих средств — боли в эпигастрии, тошнота, рвота и понос. Кардиальные прояв­ления — синусовая тахикардия, экстрасистолы или прежде­временные сокращения и политопная предсердная тахикар­дия. Другие токсические эффекты ксантинов — нервоз­ность, бессонница, головная боль, мышечный тремор и судороги.

851 В чем заключается лечение токсических эффектов теофил­лина?

□ При проявлениях токсичности лечение с использовани­ем препаратов теофиллина должно быть прекращено и нуж­но рассмотреть лечение сиропом ипекакуаны, чтобы вы­звать рвоту. Гемосорбция с активированным углем (напри­мер, аппарат Redy, обычно используемый для гемодиализа в отделениях интенсивной терапии, имеет колонку с акти­вированным углем, который связывает теофиллин) вызыва­ет быстрое снижение уровня теофиллина в плазме и реко­мендуется, когда концентрация препарата в плазме превы­шает 60 мкг/мл, даже при отсутствии признаков токсичнос­ти. Если концентрация ниже 40 мкг/мл, опасность гемо-сорбции перевешивает преимущества теофиллина и при концентрации от 40 до 60 мкг/мл решение применить гемосорбцию должно приниматься в каждом случае отдельно. Если гемосорбция не используется, рекомендуется пероральный прием активированного угля каждые 4 ч, пока содержание теофиллина в плазме не упадет ниже 20 мкг/мл. Перитонеальный диализ или гемодиализ (без колонки с активированным углем) мало снижает уровень теофиллина в плазме. Можно назначать фенобарбитал, поскольку он увеличивает выведение теофиллина, но эффективность та­кого приема не была продемонстрирована. Устранение аритмий, вызванных теофиллином, возможно антагонистом кальция верапамилом.

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

852 Насколько серьезно развитие острой дыхательной недостаточ­ности у больных с ХОБЛ? Каковы принципы лечения в этой ситуации?

Q Острая дыхательная недостаточность — одна из ведущих причин смерти больных с ХОБЛ; однако интенсивное ле­чение может полностью изменить ход событий и снизить смертность в ближайшем периоде. Основное лечение в этой ситуации включает ингаляцию кислорода с целью умень­шить гипоксемию, устранение дыхательного ацидоза, меры, направленные на борьбу с причинами обострения и основ­ным заболеванием, и применение ингаляционных антихолинергических и симпатомиметических бронхолитиков, а также пероральное или внутривенное введение кортикостероидов, чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей. Кроме того, если подозревается инфекция (особенно у боль­ных в тяжелом состоянии), следует назначать терапию анти­биотиками широкого спектра действия и, возможно, при­менять низкие дозы гепарина, чтобы предотвратить легоч­ную тромбоэмболию. Выживаемость увеличивает неинвазивная искусственная вентиляция легких с перемежающим­ся положительным давлением, проводимая через носовую или лицевую маску.

853 Перечислите основные элементы в схеме лечения тяжелого обострения ХОБЛ.

□ Лечение тяжелого обострения ХОБЛ включает: 1) уст­ранение сужения дыхательных путей и воспаления инга­ляционными бронхолитическими средствами (антихолинергическими средствами, бета-адренергическими препара­тами) и системным введением кортикостероидов; 2) если необходимо, лечение инфекционных процессов, ответст­венных за обострение (например, антибактериальными средствами с широким спектром действия); 3) ингаляции кислорода; 4) коррекцию дыхательного ацидоза с возмож­ным применением искусственной вентиляции легких, ес­ли она показана; 5) коррекцию других факторов, которые привели к обострению ХОБЛ (например, седативными средствами).

854 Одинаково ли лечение дыхательного ацидоза для всех больных с ХОБЛ?

□ Лечение дыхательного ацидоза у больных с ХОБЛ раз­личается в зависимости от причины, тяжести и нарастания задержки двуокиси углерода. Если дыхательный ацидоз об­наружен при первичном осмотре больного, введение бронхолитических препаратов и удаление секрета из дыхатель­ных путей могут помочь устранить нарушение кислотно-ос­новного состояния. Если дыхательный ацидоз вызван ис­пользованием наркотических средств, целесообразно внут­ривенное введение налоксона (2 мг). Дыхательный ацидоз может также развиться под влиянием неконтролируемой кислородной терапии. Лечение этого состояния заключается в постепенном снижении концентрации вдыхаемого кисло­рода (цель — получить РаО2 приблизительно 60 мм рт.ст.). Есть еще одна мера, которую нужно иметь в виду, но она редко принимается для лечения дыхательного ацидоза у больных с ХОБЛ, — введение аналептических средств (см. подробности в ответах на соответствующие вопросы). Не­большой части пациентов с ХОБЛ, чтобы откорректировать дыхательный ацидоз, требуется искусственная вентиляция легких.

855 Какие специальные мероприятия можно применить для лече­ния гиперкапнической дыхательной недостаточности?

□ Лечение гиперкапнической дыхательной недостаточ­ности каждый раз, когда это возможно, должно быть на­правлено на быстрое устранение основной причины. Не­медленные терапевтические усилия нужно сосредоточить на обеспечении проходимости дыхательных путей, на восста­новлении адекватной оксигенации посредством подачи обо­гащенной кислородом вдыхаемой газовой смеси и на обес­печении адекватной вентиляции, чтобы откорректировать патологический состав газов крови. Как уже отмечалось, острый дыхательный ацидоз создает главную угрозу выжи­ванию не из-за гиперкапнии или ацидемии, а из-за сопут­ствующей гипоксемии. Иногда возможно быстрое удаление начальной причины (например, инородное тело в дыхатель­ных путях, плохо настроенный респиратор, напряженный пневмоторакс), которое позволяет быстро восстановить оксигенацию и вентиляцию. В других случаях лечебные меро­приятия определяются причиной, — например кардиогенным отеком легких, плевральным выпотом, ателектазом, миастеническим кризом, гипокалиемической миопатией, миопатией как следствием истощения фосфатов, но в до­полнение к настойчивому их проведению следует принять неспецифические поддерживающие меры, пока не будет полностью излечено основное заболевание.

856Суммируйте общие принципы лечения острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. Какова роль гликозидов в терапии сердечно-легочной недостаточности?

□ При острой гиперкапнии (продолжающейся от несколь­ких минут до нескольких часов) рекомендуется быстрое восстановление РаСО₂ до нормального уровня. Должны быть приняты меры в отношении всех возможных устрани­мых факторов, ответственных за острый дыхательный аци­доз. Таким образом, при бронхоспазме следует прибегнуть к бронхолитическим средствам, например к бета-адренергическим агонистам, кортикостероидам. Больным с чрез­мерной бронхиальной секрецией помогает терапия бронхолитическими средствами, механотерапия грудной клетки и постуральный дренаж. Необходимо настойчиво лечить ле­гочные инфекции. Прекращение гиперкапнии, ацидемии и гипоксемии обычно устраняет нарушение функции сердца и легочную артериальную гипертензию. За исключением сочетания легочного сердца с низким сердечным выбросом, введение сердечных гликозидов не приносит пользы при сниженной сократимости сердца, сопровождающей тяже­лый дыхательный ацидоз. Тщательный контроль жидкост­ного баланса больного имеет решающее значение, посколь­ку перегрузка объемом увеличивает давление в легочных капиллярах и предрасполагает к развитию отека легких. По мере необходимости нужно применять мочегонные средст­ва. Важно надлежащее питание, чтобы минимизировать снижение силы и выносливости дыхательных мышц и деп­рессию иммунитета.

857Насколько важно при лечении обострений ХОБЛ применять ингаляционные антихолинергические средства, бета-адренергические агонисты, системные кортикостероиды, антибиотики и метилксантины?

□ Ингаляционные антихолинергические препараты и бета-адренергические агонисты, а также системные кортикостероиды в терапии обострений ХОБЛ являются средства­ми первой линии. Антибиотики (10-дневный курс) могут быть показаны больным с гнойным бронхиальным секре­том. В этом состоянии метилксантины характеризуются слишком высоким отношением риска и терапевтических преимуществ. Как указано в другом месте этой книги, ме­тилксантины нужны при длительном лечении некоторых больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких.

858 Какие микроорганизмы с наибольшей вероятностью играют роль при обострении ХОБЛ? Какие антибиотики можно ре­комендовать для лечения этого состояния?

□ Дыхательные пути больного хроническим бронхитом обеспечивают богатую питательную среду для бактериаль­ной колонизации. Хотя у больных ХОБЛ вспышки бронхита обусловлены главным образом вирусами, такие микроорга­низмы, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, также играют патогенную роль в обострениях воспаления дыхательных путей. Таким обра­зом, антибиотики хорошо дополняют терапию во время резких обострений ХОБЛ и должны применяться от 7 до 10 дней. Рекомендуемые препараты включают ампициллин (500 мг каждые 6 ч), амоксициллин (500 мг каждые 8 ч), тетрациклин (500 мг каждые 6 ч), триметоприм (160 мг в день) в комбинации с сульфаметоксазолом (800 мг в день) и ципрофлоксацином (500 мг каждые 12 ч). При повторя­ющихся внезапных обострениях болезни иногда полезно изменить режим лечения антибиотиками. Длительная про­филактика антибактериальными препаратами в целом не рекомендуется.

859 Каковы показания к применению антибиотиков у больных с обострением ХОБЛ? Какие антибиотики должны быть вы­браны?

□ Курс антибиотиков вообще желателен для больных, у которых развивается обострение ХОБЛ и отмечаются сле­дующие признаки (один или больше): гнойная мокрота, увеличенная продукция бронхиального секрета и развитие или усиление одышки. Обычно используются антибиотики широкого спектра действия, и их выбор основан на стои­мости медикаментозной терапии и хорошей переносимости лекарственного препарата в прошлом.

860Какова роль антибактериальных средств в лечении больных с ХОБЛ при возникновении острой дыхательной недостаточ­ности?

□ Так как обострение ХОБЛ обычно сопровождается симптомами инфекции дыхательного тракта, она считается главной причиной возникновения у этих больных дыхатель­ной недостаточности. Однако роль бактериальной инфек­ции в развитии обострения достоверно не установлена, и до недавнего времени не было подтверждено, что терапия ан­тибиотиками приносит пользу. Недавнее тщательно сплани­рованное исследование показало, что антимикробные аген­ты широкого спектра действия, включая триметоприм-сульфаметоксазол (160/180 мг соответственно дважды в день), амоксициллин (250 мг 4 раза в день) или доксициклин (начальная доза 200 мг и затем 100 мг в день), вызывают более быстрое восстановление PEFR и исчезновение симп­томов. В этом исследовании изучались пациенты в относи­тельно стабильном состоянии, но есть основания считать, что перечисленные и другие антимикробные средства при­несут пользу и более тяжелобольным с ХОБЛ, у которых подозревается инфекция дыхательных путей. Иначе говоря, антимикробные средства широкого спектра действия в на­стоящее время рекомендуются в тех случаях, когда инфек­ция дыхательного тракта подозревается в качестве фактора, способствующего развитию дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ.

861Насколько полезен анализ мокроты с окрашиванием и ее посев при лечении обострений ХОБЛ, которым сопутствует выделение гнойной мокроты? Как лечить инфекции бронхи­ального дерева?

□ Микроскопическая оценка мокроты с окрашиванием и выращиванием культуры обычно не приносит пользы при лечении обострений ХОБЛ из-за высокой скорости колони­зации бактериями дыхательных путей. Пероральный 10-днев­ный курс сумамеда в комбинации с амоксициллином или доксициклином (одним из них) ускоряет лечение большин­ства больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ при увели­ченном объеме гнойной мокроты независимо от конкретной причины бронхиальной инфекции.

862Насколько важно питание в лечении больных с ХОБЛ и с острой дыхательной недостаточностью?

□ Истинная роль питания в лечении пациентов с ХОБЛ оценивается по-разному. Было показано, что ограничение питания снижает центральную стимуляцию дыхания, так же как и мышечную массу и силу, однако диеты, содержащие высокую долю углеводов, приводят к увеличению продук­ции двуокиси углерода и могут провоцировать дыхательную недостаточность. Значение питания при лечении больных с обострением ХОБЛ не получило подтверждения, однако представляется, что пациентам после обострения следует начинать есть как можно скорее. Если пациент не может есть и существует вероятность, что потребуется искусствен­ная вентиляция легких в течение нескольких дней, ему следует ввести желудочный зонд небольшого диаметра, что­бы можно было начать энтеральное питание (предполагает­ся, что противопоказания к такому питанию, в частности желудочно-кишечное кровотечение или непроходимость кишечника, отсутствуют).

863 Какова роль аналептических средств в лечении больных с ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью? Какие пре­параты используют с этой целью?

□ Для увеличения альвеолярной вентиляции у больных ХОБЛ пользуются разнообразными дыхательными аналептиками. Эти препараты проявляют свое действие на всех уровнях головного и спинного мозга, увеличивая активизи­рующую и сенсорную реактивность. Аналептики стимули­руют дыхание, но .диапазон их безопасности невелик и непредсказуем. Никетамид и доксапрам — два наиболее из­вестных средства этой группы. Никетамид имеет короткую продолжительность действия, и его эффект редко длится более 5—10 мин. Это средство можно назначать перорально, внутривенно или внутримышечно в дозах от 5 до 10 мг. Побочные эффекты никетамида включают артериальную гипертонию, тахикардию, повышенное потоотделение, рвоту, тремор, ригидность мышц и судороги (особенно, когда препарат вводится неоднократно). Доксапрам — более мощное и избирательное аналептическое средство, и с ним связан меньший риск судорог, чем с никетамидом. Стиму­лирующее действие доксапрама на дыхание проявляется че­рез активацию и периферических, и центральных хеморецепторов. Обычная доза для внутривенного введения со­ставляет 1—3 мг/мин и может титроваться, чтобы достичь желательного уровня газов артериальной крови, но не пре­вышает общей дозы 4 мг/кг. Доксапрам обладает таким же побочным действием, как никетамид. В контролируемых исследованиях у больных с острой дыхательной недостаточ­ностью доксапрам не уменьшал потребность в интубации и искусственной вентиляции легких. Таким образом, ограни­ченные терапевтические эффекты и существенная потенци­альная токсичность привели большинство врачей к выводу о прекращении применения аналептических средств при дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.

864Какие меры помогают предотвратить развитие осложнений у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности?

□ Оптимальное лечение обострений ХОБЛ снижает риск осложнений. Кроме того, следующие специальные меры помогают их предотвратить. Мониторинг ЭКГ, например, помогает обнаружить аритмии сердца, на которые можно было бы ответить или изменением первичной терапии, или проведением антиаритмических мер (применив, например, лекарственные препараты, кардиоверсию, кардиостимуля­цию). Из-за высокого риска тромбоэмболии легочной артерии необходимо рассмотреть целесообразность подкожного вве­дения гепарина в низкой дозе (например, 5000 ЕД каж­дые 8—12 ч). Подобным же образом антациды, сукральфат и Н₂-блокаторы снижают риск желудочно-кишечного крово­течения.

865Рабочий, 61 года, помещен в больницу с тяжелой одышкой, ночной потливостью и выделением гнойной мокроты. При обследовании: лихорадка (39,0 °С), частота пульса 108 ударов в минуту, частота дыхания 32 в минуту, артериальное давление 120/82 мм рт.ст. Дыхание форсированное, с участием грудино-ключично-сосцевидных мышц, втяжением надключичных областей и рассеянными хрипами в обоих легких. На рентге­новском снимке выявляется гиперинфляция грудной клетки с низкой плоской диафрагмой. Параметры газов артериальной крови следующие:

SaO2	80%
РаО2	46 мм рт.ст.
РаСО2	56 мм рт.ст.

рН 7,30

НСО3- 25 мэкв/л

866 Какие терапевтические меры следует принять немедленно?

□ В данном случае главные терапевтические меры — кон­тролируемая кислородная терапия, ингаляция антихолинергических средств и антибиотики. Так как гипоксемия явля­ется наиболее угрожающим жизни расстройством, то ис­пользование управляемой кислородной терапии, чтобы уменьшить гипоксемию без усиления задержки двуокиси углерода, имеет исключительное значение при лечении больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Показано дыхание воздушно-кислородной смесью (FjO₂ = 0,24—0,28) при по­мощи инжекционной маски (маски Вентури) или через но­совые канюли при низком потоке кислорода (1—2 л/мин). Обычная терапевтическая цель — получить SaO₂ 90 %, по­тому что более высокие значения системной оксигенации заметно не улучшают состояние и предрасполагают к за­держке двуокиси углерода. Целесообразно использовать ан­тибиотики (например, амоксициллин), учитывая наличие у этого пациента лихорадки и гнойной мокроты.