Бета-адренергические агонисты
824 Какова роль бета-адренергических агонистов в лечении обструктивной болезни легких? Перечислите обычно используемые препараты.
□ Бета-адренергические агонисты с относительной бета-2-рецепторной специфичностью показаны при астме (легкие, умеренные и тяжелые формы), обострениях (лечение медикаментами первой линии) хронического бронхита и эмфиземы легких, а также в случаях их длительного лечения. Ингаляцию бета-агонистов предпочитают пероральному приему, потому что она обеспечивает эквивалентную бронходилатацию с меньшими побочными эффектами (т.е. тахикардией и тремором). Обычно используемые препараты короткого ( от 3 до 6 ч) действия включают метапротеренол (Алупент, Метапрел), альбутерол (Вентолин, Провентил) и требуталин (Бретэйр). Более длительно действующий (до 12 ч) бета-агонист, который может помочь предотвратить ночные симптомы, — это сальметерол (Серевент).
825 Какие адренорецепторы являются медиаторами бронходилатации? Каковы сердечно-сосудистые проявления стимуляции бета-1-(сердечных), бета-2-(периферических) и альфа-(периферических) адренорецепторов?
□ Стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов и дилатацию системных артериол. Стимуляция бета-1-адренорецепторов, действуя на миокард, усиливает сократимость предсердий и желудочков, увеличивает частоту сердечных сокращений, воздействуя на синусовый узел, и повышает предсердно-желудочковую проводимость. Стимуляция альфа-адренорецепторов расширяет периферические артериолы.
826 Расскажите о гипокалиемии, вызванной активацией бета-2-ад-ренергических рецепторов, которая наблюдается у нелеченых больных, а также у пациентов, получающих препараты для лечения астмы и ХОБЛ.
□ Активация бета-2-адренергических рецепторов ответственна за так называемую "стрессовую" гипокалиемию. Выброс эндогенных катехоламинов в результате стресса (физиологические условия или заболевание) или экзогенный источник бета-2-адренергических агонистов (например, терапия при обструктивном заболевании дыхательных путей) стимулирует Na+-Ка+-АТФазы в скелетной мускулатуре и других тканях, что вызывает гипокалиемию.
826 Насколько эффективны бета-адренергические агонисты при лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?
□ Бета-адренергические агонисты, применяемые перорально, парентерально или ингаляционно, являются эффективными бронхолитиками и сами по себе, и в комбинации с другими агентами, например с метилксантинами. Эти средства вызывают расширение бронхов, непосредственно стимулируя бета-2-рецепторы в гладких мышцах бронхов. Назначаемые в настоящее время бета-адренергические агонисты имеют большую длительность действия, чем адреналин (первое средство, ставшее доступным для этой цели), и их действие более избирательно, так как они во многом лишены того сердечно-сосудистого воздействия, которым обладают природные катехоламины (адреналин).
828 Опишите использование и дозировку симпатомиметиков в лечении ХОБЛ.
□ Ингаляция симпатомиметиков или бета-агонистов эффективна и обычно обеспечивает подход первой и второй линии к лечению больных с ХОБЛ. Бета-адренергические проявления включают активацию бета-1-рецепторов, которая вызывает стимуляцию сердца, и активность бета-2-ре-цепторов, обеспечивающую расширение бронхов и увеличивающую эффективность реснитчатого эпителия. Недостаток бета-2-агонистов заключается в их воздействии на другие мышечные рецепторы, что вызывает тремор. Когда эти агонисты вводят с помощью ингаляции, селективность бета-2-действия еще более усиливается, а побочные эффекты — тахикардия, тремор и небольшая гипоксемия — уменьшаются. Обычно используемые бета-2-агонисты включают метапротеренол (Алупент, Метапрел), альбутерол (Венто-лин, Провентил), тербуталин (Бретэйр), пирбутерол (Мак-сэйр) и битолтерол (Торналат). Дозировка для ОДИ и распыляемых растворов следующая: альбутерол — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч или 0,3—0,5 мл 0,5 % раствора в 3 мл физиологического раствора каждые 4—6 ч; метапротеренол — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч или 0,3 мл 0,5 % раствора в 3 мл физиологического раствора каждые 4—6 ч; битолтерол — 2 или 3 вдыхания каждые 6—8 ч; пирбутерол — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч и тербуталин — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч.
829 Существуют ли преимущества применения ОДИ по сравнению с ингаляторами, содержащими бета-адренергические агонисты?
□ Хотя ингаляторы, содержащие бета-адренергические агонисты, широко используются для лечения больных с тяжелой обструкцией дыхательных путей, ОДИ могут обеспечить такие же преимущества при значительной экономии. Даже опытных пациентов необходимо тщательно инструктировать в отношении применения ОДИ.
830 Каков наиболее эффективный способ введения симпатомиметиков у больных с ХОБЛ в стабильном состоянии?
□ У больных с ХОБЛ в стабильном состоянии симпатомиметики, которые вдыхают с помощью ОДИ, более эффективны, чем пероральные. Первостепенную важность имеет надлежащий инструктаж больных об использовании ОДИ. Обычно предписывается делать 2—3 вдыхания 3 или 4 раза в день, но при тяжелых обострениях ХОБЛ может понадобиться несколько дополнительных вдыханий или более. Если больной с интенсивной одышкой не способен использовать ОДИ должным образом, симпатомиметики можно вдыхать, применяя распылитель. Использование в комбинации с ОДИ промежуточной втулки помогает достичь бронходилатации не менее эффективной, чем получаемая с помощью распылителя.
831 Опишите использование симпатомиметиков в качестве ингалируемых бронхолитических средств при лечении ХОБЛ.
□ У больных с ХОБЛ чаще всего наступает выраженная бронхолитическая реакция на ингаляцию симпатомиметика. Обычно прописываемые бета-2-селективные средства включают метапротеренол, альбутерол, тербуталин, пибутерол и битолтерол. При использовании в рекомендуемых дозах эти средства имеют сходную эффективность, продолжительность действия и побочные эффекты. У больных в стабильном состоянии ингалируемые через ОДИ симпатомиметики обнаруживают большую эффективность и меньше побочных эффектов, чем в случае перорального приема этих средств. Наилучшие результаты достигаются при надлежащем использовании ОДИ. Больные с тяжелыми обострениями ХОБЛ, неспособные использовать ОДИ должным образом, могут вдыхать аэрозоль симпатомиметика с применением распылителя. Метапротеренол может быть назначен в дозах 0,3 мл 5 % раствора каждые 4 ч, а альбутерол принимают в дозах 0,5 мл 0,5 % раствора каждые 3—4 ч. Целесообразно использовать с ОДИ промежуточную втулку; полученное расширение бронхов не менее интенсивно, чем в случае применения распылителя. Побочные эффекты ингалируемых симпатомиметиков, включая тахикардию, тремор и незначительную гипоксемию, отмечаются редко.