Общее лечение стабильной хобл

804 Каковы главные направления в лечении ХОБЛ?

□ Главные направления в лечении ХОБЛ — это использо­вание бронхорасширяющих средств, применение кислорода, назначение надлежащего питания, реабилитация легких и профилактическая терапия, которая должна включать про­грамму прекращения курения, и пополнение альфа-1-анти­трипсина у больных с его недостаточным уровнем.

805 Опишите некоторые основные концепции, имеющие отноше­ние к лечению хронической дыхательной недостаточности с задержкой двуокиси углерода (гиперкапническая дыхательная недостаточность).

□ К сожалению, устранить основную причину дыхатель­ной недостаточности у больных с хроническим дыхатель­ным ацидозом удается только изредка. Тем не менее часто можно добиться хороших результатов, увеличивая альвео­лярную вентиляцию относительно простыми средствами. В отличие от острого дыхательного ацидоза при продолжи­тельной задержке двуокиси углерода кислород следует при­менять осторожно. Если показана респираторная поддерж­ка, мы предпочитаем стремиться к РаСО₂, скорее близкому тому, которое было в хроническом состоянии пациента, чем к нормокапнии. Специфические элементы лечения хрони­ческой гиперкапнической дыхательной недостаточности рассматриваются в ответах на последующие вопросы.

806 Опишите кратко ряд мер, направленных на улучшение легоч­ных функций, которые можно использовать у больных с ХОБЛ и гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Насколь­ко важно для лечения этих пациентов поступление хлоридов с пищей? Рискованно ли назначать этим больным седативные средства и транквилизаторы?

□ Легочные инфекции, возможно, наиболее частые при­чины дыхательной декомпенсации у больных с ХОБЛ, сле­дует интенсивно лечить соответствующими антибиотиками.

Терапия бронхолитиками имеет целью коррекцию увели­ченного сопротивления дыхательных путей.

Необходимо на­стойчиво добиваться устранения всех возможных механиз­мов бронхоконстрикции и бронхореи, включая летучие раз­дражители (например, табак, индустриальные или городские загрязнители, пыльцу) и медикаменты (например, бета-адренергические антагонисты, особенно неселективные). Уда­ление накапливающегося секрета кашлем, постуральным дренажем и механотерапией грудной клетки существенно уменьшает работу дыхания и улучшает вентиляцию легких. Диуретическая терапия может снизить интерстициальный и альвеолярный отек легких, сопутствующий переполнению легочных сосудов, и этим улучшить газообмен. Особое вни­мание следует уделить предотвращению или коррекции ме­таболического алкалоза, вызванного диуретиками (или лю­бой другой причиной, в частности потерей желудочного сока). Даже относительная алкалемия может угнетать дыха­тельный центр и усиливать гиперкапнию и гипоксемию. Введение адекватных количеств хлоридов (обычно хлорис­того калия) предотвращает или устраняет это осложнение. Если у больного существует риск задержки двуокиси угле­рода, ни в коем случае нельзя назначать транквилизаторы и седативные средства. Иногда необходимо вводить налоксон и антагонисты бензодиазепинов. Недостаточность калия и фосфата следует возместить, так как она может вносить свой вклад в развитие или поддержание дыхательной недо­статочности, ухудшая функцию скелетных мышц.

807 Может ли терапия бронхолитиками помочь значительно сни­зить обструкцию дыхательных путей у больных ХОБЛ?

□ В прошлом считалось, что пациенты с ХОБЛ (т.е. с эмфиземой, хроническим бронхитом) имеют "необратимую" или "фиксированную" обструкцию дыхательных путей, ко­торая не реагирует на бронхолитический лекарственный препарат. Однако недавние исследования показали, что у многих больных с ХОБЛ скорость дыхательных потоков существенно увеличивается после применения бронхолитических средств. Эта благоприятная реакция также сущест­вует у больных с относительно "чистой" эмфиземой. Более того, обструкция дыхательных путей у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности, как правило, более интенсивна, чем когда эти пациенты находятся в стадии ремиссии. Следовательно, попытка уменьшить обструкцию дыхательных путей бронхорасширяющими средствами по­казана всем пациентам с ХОБЛ.

808 Чем можно объяснить существенную реакцию на бронхолитики у некоторых больных ХОБЛ?

□ Больные ХОБЛ, у которых проявляется заметное умень­шение обструкции дыхательных путей под влиянием бронхолитических средств, вероятно, имеют астматический ком­понент (т.е. сопутствующую астму), и применение таких препаратов в этих случаях весьма целесообразно. Однако бронхолитические средства также могут существенно повли­ять на больных ХОБЛ с необратимой или "фиксированной" обструкцией дыхательных путей, выявленной исследовани­ем легочных функций, и эти препараты могут столь же эффективно уменьшать работу дыхания.

809 Как уменьшить обструкцию дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ?

□ Значительное снижение обструкции дыхательных путей у больных с ХОБЛ достигается введением бронхолитиков (антихолинергических средств, симпатомиметиков, ксантинов) и кортикостероидов. Пероральному введению теперь предпочитают ингаляцию фармакологических агентов. По­дробные сведения относительно использования различных бронхолитических средств, доступных в настоящее время, приведены в ответах на соответствующие вопросы. Бронхорасширяющие лекарственные средства составляют основу лечения ХОБЛ.

810 Какие основные классы бронхолитиков используются в лече­нии обструктивных заболеваний дыхательных путей?

□ Основными бронхолитическими препаратами являются бета-адренергические агонисты (например, альбутерол), антихолинергические средства (например, бромид ипратропиума) и метилксантины (например, аминофиллин). Меха­низм действия, показания и возможные побочные реакции описаны в ответах на последующие вопросы. Пациентам обычно назначают комбинацию препаратов, принадлежа­щих к двум или трем классам бронхолитических средств.

811 Благоприятно ли действует на течение ХОБЛ прекращение курения?

□ Да. Прекращение курения обычно приводит к субъек­тивному и объективному улучшению дыхательной функции у больных ХОБЛ. Улучшение функций легких происходит как у пациентов с запущенным заболеванием, так и у стра­дающих менее тяжелыми нарушениями функций легких.

812 Перечислите лекарственные средства и другие терапевтичес­кие мероприятия, которые могут быть полезными для длитель­ного лечения ХОБЛ.

□ Для длительного лечения ХОБЛ применяют ингаляции антихолинергических средств, бета-адренергических агонистов, метилксантины, кислород (для больных с гипоксемией) и легочную реабилитацию. Некоторым пациентам могут потребоваться системные кортикостероиды и вспомо­гательная вентиляция легких в ночное время.

813 Какие муколитические и отхаркивающие средства можно ис­пользовать у больных с ХОБЛ?

□ Чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях — общая особенность пациентов с хроническим бронхитом. У многих больных выделяется густая мокрота, которую часто бывает трудно удалить, и она вносит свой вклад в обструк­цию дыхательных путей и частый кашель. Накопление бронхиального секрета можно уменьшить применением симпатомиметиков и теофиллина, увеличивающих актив­ность реснитчатого эпителия, и кортикостероидов, умень­шающих воспаление дыхательных путей. Муколитики и от­харкивающие средства помогают изменить вязкость брон­хиального секрета, но их полная эффективность остается недоказанной. Некоторое кратковременное облегчение при­носит больным с ХОБЛ иодонта-глицерин, но отдаленные последствия его применения не установлены. N-ацетилцистеин (мукомист) действует как муколитик и может приме­няться в виде аэрозоля, но его назначают редко, потому что он может вызвать тяжелые приступы кашля и бронхоспазм. Если во время обострения средней тяжести больного очень беспокоит непродуктивный кашель, необходима противокашлевая терапия (например, декстрометорфан).

814 Какие меры можно использовать, чтобы помочь удалению секрета у больных с обструкцией дыхательных путей (напри­мер, ХОБЛ)? Насколько полезна при ХОБЛ механотерапия грудной клетки?

□ Большинство больных с обострением ХОБЛ жалуются на накопление секрета в дыхательных путях, и многие ис­пытывают затруднения в откашливании мокроты. Чтобы помочь ее удалению, обычно используют механотерапию грудной клетки методами, которые включают перкуссию, постуральный дренаж, направленный кашель, технику фор­сированного выдоха и вибрацию грудной стенки. Тем не менее эффективность перкуссии груди, постурального дре­нажа и других методов механического воздействия на груд­ную клетку для улучшения легочной функции у пациентов с обострением хронического бронхита остается сомнитель­ной. Кроме того, у некоторых пациентов вследствие механотерапии может даже развиться бронхоспазм. Больным с острой дыхательной недостаточностью, которым требуется искусственная вентиляция легких, может быть полезен по­стуральный дренаж и перкуссия грудной стенки, если они выделяют большое количество мокроты (>30 мл/сут). Одна­ко у пациентов, имеющих только жидкий слизистый секрет и небольшое количество мокроты, после перкуссии груди может развиться значительная гипоксемия. Интенсивная механотерапия, состоящая из постурального дренажа, пер­куссии, глубоких вдохов, кашля или отсасывания, и исполь­зование бронхолитических средств действуют не менее эф­фективно на острый долевой ателектаз, чем фибробронхоскопия. Если механотерапию считают необходимой больному в критическом состоянии, которому проводят ИВЛ, исполь­зование наркотика короткого типа фентанила может умень­шить сопутствующую неблагоприятную гемодинамическую реакцию. Успешно удаляет секрет у пациентов в стабильном состоянии с существенным выделением мокроты прием принудительного выдоха (1 или 2 принудительных выдоха без перекрытия голосовой щели, начинающихся от средних до низких объемов легких).

815 В чем заключается лечение одышки?

□ Лечение основного заболевания — кардинальный прин­цип терапии при любых симптомах, включая одышку. Бронхолитические средства могут обеспечить значительное или полное устранение одышки у больных астмой, но у паци­ентов с ХОБЛ эффект обычно недостаточен. У пациентов с тяжелой гипоксемией быстро уменьшить одышку может ин­галяция кислорода. Диуретические средства (например, фуросемид) могут быть очень эффективны при отеке легких. Следовательно, терапевтические меры при одышке зависят от причины этого расстройства.

816 Каково действие диазепама и опиатов в лечении одышки? Объясните, как применяют опиаты при ХОБЛ.

□ Поскольку считается, что усиленный стимул со стороны дыхательного центра вносит свой вклад в развитие одышки, его лекарственная коррекция могла бы облегчить состояние больных. В идеале такое лекарственное средство должно притупить чувствительность дыхательного центра без сни­жения альвеолярной вентиляции. К сожалению, диазепам не оказывает существенного влияния на одышку и может уменьшить допустимую физическую нагрузку, а также вы­звать другие побочные эффекты (даже смерть) у больных с ХОБЛ. Опиаты могут угнетать дыхание, прямо влияя на дыхательные центры в стволе головного мозга и уменьшая раздражение каротидных рецепторов; эти средства также вызывают снижение потребления кислорода и уровня мета­болизма. Некоторые исследования показали, что у больных с ХОБЛ, сопровождающейся повышением РаСО₂, морфин (0,8 мг/кг перорально) увеличивает переносимость физичес­кой нагрузки, снижает вентиляционную потребность для данной рабочей нагрузки и уменьшает ощущение нехватки воздуха при данном уровне вентиляции легких. Другие ис­следователи показали, что большинство пациентов с ХОБЛ, получающих битартрат гидрокодеина (5 мг 4 раза ежеднев­но), отметили субъективное облегчение одышки. Побочные эффекты включают запор и сонливость. Однако по другим данным опиаты при ХОБЛ могут ухудшить дыхательный статус. Таким образом, необходимы исследования отдален­ных результатов, так как эти средства обладают значитель­ным риском побочных эффектов и вызывают привыкание.

817 Опишите варианты лечения ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений.

□ Больного в стабильном состоянии можно лечить не­сколькими способами. При легкой или умеренной форме заболевания должны быть назначены ингаляционные анти-холинергические средства или симпатомиметики (дозатор ОД И). При более тяжелом заболевании можно добавить препарат теофиллина длительного действия (перорально). Бронхолитические средства лучше вводить в виде аэрозоля с промежуточной втулкой. В некоторых случаях симптомы ХОБЛ сохраняются, несмотря на оптимальное лечение вы­шеупомянутыми средствами, и приходится прибегать к кортикостероидам. Обострения ХОБЛ обычно требуют комби­нированной терапии, которая включает кислород, более частые дозы антихолинергических средств, симпатомиметиков и внутривенных кортикостероидов. Антибиотики назна­чают, если есть признаки острого бронхита или пневмонии. Необходимо исключить такие причины дыхательной недо­статочности, как застойная сердечная недостаточность, ле­гочная эмболия и пневмоторакс. Должны быть приняты меры для удаления секрета из дыхательных путей, и, если У пациента выявлено "легочное сердце", ему следует предписать кислородную терапию, мочегонные средства и, воз­можно, дигоксин. При тяжелой дыхательной недостаточ­ности у больных в терминальной стадии ХОБЛ необходимы мероприятия жизнеобеспечения. Интубация трахеи и искус­ственная вентиляция легких могут приносить пользу в по­тенциально излечимой ситуации, особенно если имеется утомление дыхательных мышц. Некоторых больных успеш­но вентилируют через носовую маску с постоянно положи­тельным давлением в дыхательных путях (СДППД), что позволяет исключить интубацию трахеи.

818 Суммируйте основные направления лечения длительной ста­бильной ХОБЛ. Должны ли соответствующие меры приме­няться сразу?

□ Для лечения длительной стабильной ХОБЛ требуется применить несколько мер, каждая из которых преследует определенную цель, а именно: 1) устранение основных при­чинных факторов (например, прекращение курения, исклю­чение профессиональной вредности); 2) лечение сужения дыхательных путей ингаляционными бронхолитиками (антихолинергическими средствами и бета-адренергическими агонистами) и, возможно, пероральными ксантинами, если реакция на другие фармакологические агенты недостаточна; 3) лечение воспаления дыхательных путей у некоторых больных кортикостероидами — аэрозолем или системным введением; 4) ингаляция кислорода (например, через носо­вые канюли, маски), если она показана (см. ответ на соот­ветствующий вопрос); 5) коррекция легочной артериальной гипертензии с возможным использованием сосудорасширя­ющих средств (например, антагонистов кальция), мочегон­ных препаратов (например, фуросемида) и флеботомии (уменьшает ненормально высокую вязкость крови, вызван­ную обусловленным гипоксемией эритроцитозом); 6) кор­рекция ожирения (если оно имеется), чтобы уменьшить вентиляционные потребности. Эти меры необходимо при­нять сразу, потому что цели и результаты каждой из них различны, и ни одна из них не заменяет другой меры.

819 Каковы показания к применению при ХОБЛ непрерывной терапии потоком кислорода с низкой скоростью?

□ Непрерывная терапия потоком кислорода с низкой ско­ростью показана при ХОБЛ в следующих случаях: 1) если при получении оптимальной лекарственной терапии РаО₂ в покое равно или меньше 55 мм рт.ст.; 2) если РаО₂ в покое составляет от 56 до 59 мм рт.ст., но имеется "легочный" зубец Р на ЭКГ или гематокрит выше 56 %; 3) если РаО₂ меньше 60 мм рт.ст. во время сна и одновременно прояв­ляются выраженные нарушения ритма сердца, патологичес­кий характер сна или гипоксическая органная дисфункция.

820 Насколько важно уменьшение массы тела при лечении боль­ных с хронической дыхательной недостаточностью, страдаю­щих ожирением? Какова роль фармакологических стимулято­ров вентиляции в их лечении?

Q Следует стремиться снизить избыточную массу тела (до нормы) у больных с хронической дыхательной недостаточнос­тью, чтобы уменьшить потребление кислорода и продукцию углекислого газа. Кроме того, такая мера может благоприятно воздействовать на многие другие побочные факторы, сопут­ствующие ожирению, если они имеются: центральную гиповентиляцию, обструкцию верхних дыхательных путей, увеличенную работу дыхательных мышц и несбалансирован­ность отношения V^/Q₄- Применение фармакологических сти­муляторов вентиляции в целом не обнадеживает, но некото­рым больным с центральным сонным апноэ, синдромом гиповентиляции, ожирения и ХОБЛ они приносят определен­ную пользу (см. ответ на соответствующий вопрос).

821 Какова роль иммунотерапии гриппа и пневмококковой пнев­монии у больных с ХОБЛ?

Q Иммунотерапия (и иммунопрофилактика) гриппа реко­мендуется всем больным с ХОБЛ. Грипп А облегчает амантадин, но он не воздействует на вирус гриппа В. Пневмо­кокковая вакцина рекомендуется, чтобы предотвратить ост­рую пневмонию у больных с ХОБЛ, но ее эффективность еще полностью не оценена.

822Опишите показания к применению и рекомендуемую дозиров­ку альфа-1-антитрипсина (антипротеазный ингибитор — API) при заместительной терапии в случае его недостаточности.

□ Протеазная-антипротеазная гипотеза поражения легких основана на корреляции дефицита API и развития эмфиземы легких, а также на том наблюдении, что скорость сни­жения легочных функций у пациентов с дефицитом API выше, чем у больных, имеющих нормальный уровень API. Однако эмфизема развивается не у всех больных с недоста­точностью API. На основании исследования белков методом электрофореза было продемонстрировано несколько алле­лей для протеазных ингибиторов. Гомозиготный пустой ал­лель полностью отсутствует в API, но больные с гомозигот­ным Z-аллелем имеют приблизительно 15 % нормальной активности API. Нормальный уровень API в сыворотке на­ходится в диапазоне от 180 до 280 мг/дл. Отдельным паци­ентам можно вводить 1 раз в неделю внутривенно 60 мг/кг API, хотя это и дорого. Отдаленные результаты заместитель­ной терапии у больных эмфиземой легких с недостаточнос­тью API неизвестны.

823Каковы главные элементы программы легочной реабилита­ции? Расскажите об использовании содержащей никотин же­вательной резинки и кожных пластырей в программе прекра­щения курения.

□ Реабилитация должна начинаться с разъяснительной ра­боты и изменения поведения пациентов. Во время консуль­таций им объясняют необходимость отказаться от курения, причем некоторым пациентам никотин следует назначать в форме жевательной резинки (Никоретт) или кожного плас­тыря (Хабитол, Никодерм), чтобы ограничить синдром отме­ны. У больных с ранней стадией ХОБЛ функция легких может улучшиться после того, как они прекращают курить. Другие методики реабилитации состоят из механотерапии грудной клетки, помогающей удалению секрета, и упражнений, тре­нирующих дыхательные мышцы. Программы легочной реаби­литации улучшают качество жизни и допустимую нагрузку больных ХОБЛ. Все же, несмотря на успех этих программ, стандартизованный подход к реабилитации не установлен.