Установка параметров респиратора. допустимая гиперкапния

643 Укажите основные параметры работы респиратора и обоснуй­те их рациональный выбор.

Q Наиболее важные регулируемые параметры респиратора включают FiO₂, дыхательный объем, частоту, чувствительность триггера, скорость вдуваемого потока газа и использование ПДКВ. Установка конкретных параметров аппарата ИВЛ осно­вана на характеристиках пациента и его состоянии; она требует повторных переоценок. Кроме того, параметры аппарата ИВЛ частично зависят от метода респираторной поддержки. Каждый из регулируемых параметров работы респиратора рассматрива­ется в ответах на соответствующие вопросы.

644 Как выбрать и изменить установку параметров респиратора?

□ Начальные параметры выбираются на основании роста и массы тела больного и его клинического состояния, а затем, как правило, их изменяют, получив значения газов артериальной крови и другую информацию. В зависимости от стабильности клинического состояния пациента параметры вентиляции следует неоднократно анализировать и уточнять.

645 Какой уровень FiO₂ должен использоваться во время искус­ственной вентиляции легких? Как обосновать выбор FiO₂?

□ Риск токсического влияния кислорода минимален, если использовать самую низкую FiO₂, при которой может быть достигнута удовлетворительная артериальная оксигенация. Обычно стремятся получить РаО₂ 60 мм рт.ст. или насыще­ние кислорода 90 %, так как большие значения существенно не увеличивают оксигенацию тканей.

646 Какой дыхательный объем должен использоваться во время ИВЛ? Что такое допустимая гиперкапния, или управляемая гиповентиляция? Является ли допустимая гиперкапния полез­ным лечебным воздействием?

□ В последние 20 лет было принято использовать дыха­тельные объемы в 2—3 раза выше нормальных (10—15 МЛ на 1 кг массы тела). Этот подход оспаривается убедитель­ными данными, показывающими, что перерастяжение аль­веол может вызывать повреждение эндотелия, эпителия и основных мембран, которым сопутствует увеличение про­ницаемости микрососудов и разрыв легких. Чтобы снизить этот риск, в идеале хотелось бы контролировать альвеоляр­ный объем, но это невыполнимо. Разумная альтернатива заключается в контроле пикового альвеолярного давления с помощью оценки давления плато, которое измеряют в ус­ловиях применения релаксантов кратковременным пере­крытием дыхательного контура в конце вдоха¹. Вероятность вызванного ИВЛ повреждения легких заметно увеличивает­ся, когда давление плато высокое. Хотя соответствующие данные и неполны, сейчас все чаще снижают подаваемый дыхательный объем до 5—7 мл/кг (или меньше), чтобы обеспечить давление плато не выше 35 см вод.ст. Поскольку это может привести к увеличению РаСО₂, такую стратегию называют допустимой гиперкапнией или управляемой гиповентиляцией. При этом важно сосредоточиться скорее на рН, чем на РаСО₂. Если рН падает ниже 7,20, некоторые врачи рекомендуют внутривенное введение бикарбоната, однако такой прием вызывает споры, так как его целесообразность не доказана. По данным неконтролируемых исследований, у больных астмой, которым требуется ИВЛ, допустимая гиперкапния приводит к более низкой смертности, чем обычный режим ИВЛ, и то же самое, возможно, справед­ливо в отношении больных с ОРДС.

647Что такое допустимая гиперкапния?

□ Допустимая гиперкапния, также известная как управляе­мая гиповентиляция, является методикой лечения больных с острой дыхательной недостаточностью, требующих ИВЛ, во время которой приоритет отдается предотвращению чрез­мерного растяжения альвеол перед обеспечением нормаль­ной альвеолярной вентиляции (РСО₂ 40 мм рт.ст.). При допустимой гиперкапнии используются дыхательные объ­емы 5—8 мл/кг, а не 10—15 мл/кг, как при обычной искус­ственной вентиляции легких. Допускается увеличение РаСО₂ выше 40 мм рт.ст., и, как правило, не принимают мер для предотвращения развития ацидемии (сниженный уровень рН крови).

1 Эта же цель легко достигается включением на респираторе задержки на вдохе инспираторной паузы ("плато").

648Насколько серьезны последствия ацидемии и задержки дву­окиси углерода, наблюдаемые во время допустимой гиперкап­нии?

Q В различных сообщениях тяжесть последствий ациде­мии и ретенции двуокиси углерода у больных, переносящих допустимую гиперкапнию, варьируется. В одном клиничес­ком исследовании, проведенном на 50 больных с ОРДС, средний максимум РаСО₂ был 62 мм рт.ст., и самая высокая величина — 129 мм рт.ст. Что касается тяжести ацидемии, то в некоторых клинических исследованиях допускалось снижение артериального рН приблизительно до 7,00 без коррекции, в то время как другие рекомендуют поддержи­вать артериальный рН на уровне выше 7,20 с помощью внутривенного введения бикарбоната натрия.

649Почему при использовании допустимой гиперкапнии обычно бывает необходима миорелаксация?

Q Сопутствующее острой гиперкапнии возбуждение дыха­тельного центра чрезвычайно плохо переносится больными; необходима седация наркотиками или бензодиазепинами, или и тем, и другим. Обычно также требуется применение миорелаксантов (например, векурония). Однако это создает риск внезапной смерти, вызванной случайным отсоедине­нием от респиратора, а также может наблюдаться длитель­ная слабость или паралич мышц в течение нескольких дней или недель после прекращения введения миорелаксантов.

650Каковы основные побочные эффекты допустимой гиперкап­нии и противопоказания к ней?

□ Побочные эффекты допустимой гиперкапнии практи­чески и являются перечисленными ниже противопоказания­ми. Кроме того, гиперкапния вызывает ряд расстройств — клинических (например, тахипноэ, одышка, увеличенная работа дыхания, головная боль, потоотделение) и биохими­ческих (например, гиперкалиемия, уменьшение поглощения кислорода гемоглобином, изменение фармакокинетики ле­карственных средств). Противопоказаниями к использова­нию допустимой гиперкапнии являются: 1) отек мозга, уве­личенное внутричерепное давление или судороги; 2) арит­мии или нарушения функции сердца; 3) тяжелая легочная гипертензия, которая может провоцировать недостаточность правого желудочка.

651 Является ли допустимая гиперкапния лучшей методикой ле­чения острой дыхательной недостаточности, чем традицион­ная искусственная вентиляция легких?

□ Ограниченный опыт, основанный на неконтролируе­мых клинических исследованиях, указывает, что допустимая гиперкапния является лучшим лечебным воздействием, чем обычная искусственная вентиляция легких, при лечении ОРДС и других форм острой дыхательной недостаточности. Летальность, по данным некоторых исследований, не дости­гала уровня, который прогнозировали, исходя из состояния больных. Роль введения бикарбоната (гидрокарбоната) на­трия для частичной коррекции уменьшенного клеточного и внеклеточного рН, который сопровождает допустимую ги­перкапнию, остается невыясненной.

652 Как выбирается частота искусственной вентиляции легких? Различается ли частота в зависимости от способа респиратор­ной поддержки?

□ Выбор числа дыхательных циклов в минуту, обеспечи­ваемых респиратором, зависит от способа респираторной поддержки. При управляемой ИВЛ частоту выбирают в за­висимости от установленного дыхательного объема так, что­бы результирующая минутная вентиляция обеспечила бы удовлетворительное РаСО₂. Если используется перемежаю­щаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), вероят­но, лучше всего первоначально установить на респираторе частоту, близкую к той, которая была избрана при ранее установленном дыхательном объеме; позже частота аппарата может быть уменьшена на основании клинической и лабо­раторной оценки. Во время вспомогательно-управляемой вентиляции легких опорная частота должна быть установ­лена в соответствии с потребностями пациента, так что она может оказаться выше, чем частота самостоятельного дыха­ния, если требуется увеличить общую вентиляцию. Наобо­рот, если частота самостоятельного дыхания пациента аде­кватна, опорная частота должна быть установлена на 2—4 цикла в минуту ниже этого уровня, чтобы предотвратить выраженную гиповентиляцию, если больной будет не в со­стоянии запускать триггер респиратора.

653 Как выбирается частота вентиляции во время респираторной поддержки? Какова должна быть частота во время вспомога­тельно-управляемой вентиляции, перемежающейся принуди­тельной вентиляции легких (ППВЛ) и вентиляции с поддерж­кой давлением (ВПД)?

□ Частота вентиляции должна быть установлена в зависи­мости от способа респираторной поддержки. Во время вспо­могательно-управляемой вентиляции опорная частота долж­на быть приблизительно на 4 цикла в минуту меньше, чем частота самостоятельного дыхания; это гарантирует, что респиратор продолжит подавать адекватный объем, если центральная регуляция дыхания у больного внезапно сни­зится. При ППВЛ частота принудительных вдохов должна быть сначала высокой, а затем ее постепенно уменьшают в соответствии с переносимостью больного. В режиме ВПД частота респиратора не устанавливается.

654Какая чувствительность триггера должна использоваться при вспомогательной вентиляции легких? Должен ли клапан "по требованию" реагировать на изменения давления в дыхатель­ных путях или скорости потока газа?

□ В большинстве респираторов включение триггера ("откликание") вызывается изменением давления в дыхатель­ных путях, и чувствительность таких аппаратов обычно ус­танавливается в диапазоне от —1 до —2 см вод.ст. Однако при клапанах с низкой чувствительностью фактическое из­менение давления, произведенное больным, может быть значительно выше. Если установлена слишком высокая чув­ствительность триггера, аппарат ИВЛ будет переключаться слишком часто ("автопереключение"), что может повлечь за собой гипервентиляцию с тяжелым дыхательным алкалозом. В некоторых респираторах возможно переключение по по­току, и в этом случае требуется меньшая работа больного, чем при переключении триггера давлением.

655Какое отношение длительности вдоха к длительности выдоха (Г.Е) обычно используется во время ИВЛ? Как можно изме­нять отношение 1:Е?

□ Чтобы снизить задержку газа в легких (воздушную ло­вушку) и сопутствующее ей увеличение среднего внутригрудного давления, обычно применяют отношение 1:Е около 1:2. В некоторых респираторах с переключением по времени его можно отрегулировать непосредственно. На респирато­рах с переключением по объему отношение 1:Е определяется косвенно в соответствии с установкой дыхательного объема, частоты вентиляции и скорости вдыхаемого потока¹.

656Какую скорость вдыхаемого потока газа следует использовать во время искусственной вентиляции легких?

□ Во время управляемой вентиляции легких и ППВЛ в большинстве случаев рекомендуется использовать скорость вдыхаемого потока, равную 60 л/мин. У больных с ХОБЛ лучший газообмен достигается при скорости вдыхаемого потока, равной 100 л/мин, вероятно, потому, что увеличе­ние времени выдоха обеспечивает более полное освобожде­ние областей, в которых задерживается газ. Если скорость вдыхаемого потока недостаточна для удовлетворения дыха­тельной потребности больного, он должен совершать усилие против собственных легких и респиратора с соответствую­щим увеличением работы дыхания. После того как скорость потока и чувствительность триггера отрегулированы, полез­но проверить форму кривой давления в дыхательных путях. В идеале во время вдоха форма кривой должна постепенно повышаться и быть выпуклой. Напротив, длительная отри­цательная фаза с чрезмерными зубцами на кривой указывает на неудовлетворительную установку чувствительности триг­гера и потока.

657Какие величины FiO2, дыхательного объема, частоты и ско­рости вдыхаемого потока газа обычно используют при лечении больных?

□ Параметры работы респиратора выбирают на основе антропометрических данных больного и его состояния и неоднократно повторно корректируют. Первоначально ус­танавливают значение FiO₂ 0,9—1,0 и затем уточняют его, чтобы достичь РаО₂ от 60 до 90 мм рт.ст. Обычно устанав­ливают дыхательный объем 10—15 мл/кг; недавние иссле­дования, однако, показывают, что большие объемы могут вызвать или усугубить повреждение легких, и, возможно, более приемлем меньший объем (7—8 мл/кг). Частота вен­тиляции зависит от выбранного способа вентиляции: при вспомогательно-управляемой вентиляции опорная частота должна быть приблизительно на 4 цикла в минуту меньше, чем общая частота; при ППВЛ частота принудительных вдохов должна быть сначала высокой и затем ее постепенно уменьшают в соответствии с переносимостью больного. В режиме ВПД частота вентиляции не устанавливается. Скорость вдыхаемого потока 60 л/мин оптимальна для боль­шинства пациентов, у больных с ХОБЛ иногда приходится прибегать к более высокой скорости, чтобы уменьшить ра­боту дыхания и улучшить альвеолярный газообмен.

Вряде аппаратов этого типа также предусмотрена непосредственная установка отношения 1:Е.

658 Должны ли режим и параметры работы респиратора при ле­чении дыхательной недостаточности оставаться постоянными?

□ Нет. Выбор способа респираторной поддержки и пара­метров работы аппарата ИВЛ — динамический процесс, ко­торый основывается скорее на физиологической реакции больного, чем на фиксированном наборе параметров. В пе­риод зависимости от респиратора установка его параметров требует повторяющегося переосмысливания и внимательно­го контроля за дыханием.

659 Насколько важны периодические глубокие дыхания (вздохи) для легочной функции больных, которые дышат самостоятель­но, и тех, кому проводят искусственную вентиляцию легких?

□ Самостоятельное дыхание или искусственная вентиля­ция легких с постоянным нормальным дыхательным объ­емом (5 мл/кг), без периодических глубоких дыханий (вздо­хов) вызывает снижение растяжимости легких с последую­щей гипоксемией, обусловленной прогрессирующим коллабированием альвеол. Эта причина гипоксемии может быть предотвращена или полностью исключена периодическими вздохами, величину которых обычно определяют как утро­енный¹ нормальный дыхательный объем, и функция авто­матических вздохов включена в большинство современных респираторов. Постоянная вентиляция с большим дыхатель­ным объемом (10—15 мл/кг), не предусматривающая пери­одических вздохов, примерно так же эффективна и получи­ла распространение в 70-х и 80-х годах XX в. Недавние исследования подтвердили повреждение паренхимы легких под воздействием больших объемов, что привело к исполь­зованию в настоящее время более низких дыхательных объ­емов (приблизительно 7 мл/кг).

Чаще применяется удвоенный объем.

АУТО-ПДКВ

660Что такое ауто-ПДКВ? Каково его влияние на способность пациента запускать триггер респиратора?

□ У некоторых больных, особенно с ХОБЛ и высокой минутной вентиляцией, в альвеолах возникает воздушная ловушка и создается ПДКВ. Это так называемое ауто-ПДКВ делает запуск триггера респиратора более трудным, потому что больной должен создать отрицательное давление, равное величине ауто-ПДКВ, в дополнение к уровню установлен­ной чувствительности. Данное обстоятельство — один из факторов, которые могут обусловить неспособность больно­го вызвать начало искусственного вдоха респиратора, не­смотря на очевидные дыхательные усилия.

661Как можно распознать ауто-ПДКВ у больных, которым про­водят искусственную вентиляцию легких, и у самостоятельно дышащих больных?

□ В конце нормального выдоха статическое давление в системе органов дыхания равно атмосферному (нулевое), в то время как у больных с динамической гиперинфляцией наблюдается его положительное значение. Это положитель­ное остаточное давление было названо ауто-ПДКВ, или внутреннее ПДКВ. В условиях искусственной вентиляции легких его также называют скрытым ПДКВ, потому что в отличие от ПДКВ, создаваемого извне, оно не измеряется манометром респиратора, соединенным во время выдоха с атмосферой. Если, однако, отверстие выдоха дыхательного контура респиратора перекрыто непосредственно перед на­чалом следующего дыхательного цикла, давление в легких и дыхательном контуре аппарата ИВЛ выравнивается и уро­вень ауто-ПДКВ обозначается на манометре аппарата. Од­нако ни один из этих методов не помогает обнаружить ауто-ПДКВ во время самостоятельного дыхания. Для дости­жения этой цели необходимо ввести пищеводный катетер с раздуваемым баллончиком на конце и измерять изменение внутрипищеводного давления между началом усилия мышц вдоха и началом вдыхаемого потока. Или же динамическую гиперинфляцию во время самостоятельного дыхания можно обнаружить, контролируя изменение объема легких в конце выдоха, используя устройства типа индуктивных плетизмо­графов, которые регистрируют движение стенок грудной клетки.

662Распознается ли обычно ауто-ПДКВ во время искусственной вентиляции легких? Как можно измерить его величину?

□ Ауто-ПДКВ обычно остается необнаруженным, потому что оно не измеряется манометром респиратора, соединен­ным во время выдоха с атмосферой. Перекрытие отверстия выдоха дыхательного контура в конце выдоха у релаксированного больного приводит к тому, что давление в дыха­тельном контуре становится равным давлению в легких, и уровень ауто-ПДКВ будет показан манометром.

663 Какие терапевтические меры можно использовать, чтобы уменьшить увеличенную работу дыхания, вызванную ауто-ПДКВ? Помогает ли в этом применение внешнего ПДКВ?

□ Увеличенная работа дыхания, обусловленная присутст­вием ауто-ПДКВ, может быть уменьшена терапевтическими мерами, которые снижают уровень ауто-ПДКВ, а именно: 1) применением бронхолитических средств; 2) использова­нием эндотрахеальных трубок с большим просветом; 3) по­нижением потребности в минутной вентиляции путем уст­ранения лихорадки или боли; 4) сокращением отношения длительности вдоха к длительности выдоха путем увеличе­ния скорости инспираторного потока; 5) использованием нерастяжимых шлангов в дыхательном контуре респирато­ра!. Снижения увеличенной работы дыхания, вызванной ауто-ПДКВ, можно также добиться применением внешнего ПДКВ. Обоснование этого приема состоит в следующем. Если окружающее давление повышено применением внеш­него ПДКВ, вдох выполняется легче, потому что альвеоляр­ное давление, требуемое, чтобы начать вдох, только слегка ниже уровня внешнего ПДКВ (не ниже нуля)¹. Таким об­разом, налицо парадокс: внешнее ПДКВ, чаще всего ис­пользуемое, чтобы вызвать гиперинфляцию легких у боль­ных с диффузными микроателектазами, как при ХОБЛ, применяется и для снижения работы дыхания, вызванной гиперинфляцией как следствием ауто-ПДКВ. Хотя внешнее ПДКВ помогает уменьшить работу дыхания, вызванную ауто-ПДКВ, важно иметь в виду, что оно не снижает сопут­ствующее перераздувание легких, следовательно, чтобы уменьшить уровень ауто-ПДКВ, а отсюда и гиперинфля­цию, необходимо применить другие терапевтические меры.

ПДКВ

664 Опишите подробнее использование ПДКВ и механизмы его благотворного влияния на лечение больных. Может ли добав­ление внешнего ПДКВ помочь пациентам с ауто-ПДКВ за­пускать на вдох триггер респиратора?

□ Не многие аспекты вентиляционной поддержки вызы­вают больше споров, чем ПДКВ. У больных с ХОБЛ ПДКВ обычно вызывает существенное повышение РаО₂. Это прежде всего вызвано снижением внутрилегочного шунти­рования в результате перераспределения воды в легких из альвеол в периваскулярное интерстициальное пространство. Вопреки ранее существовавшему мнению ПДКВ не умень­шает в легких общее количество внесосудистой воды. Если улучшение РаО₂ не подавляется снижением сердечного вы­броса, FiO₂ можно уменьшить, что и является основным терапевтическим эффектом ПДКВ. Включение ПДКВ также влияет на механику внешнего дыхания. У больных с острым повреждением легких их объем в конце выдоха обычно снижен, и поэтому изменения объема при дыхании проис­ходят на нижней, почти горизонтальной части кривой объ­ем — давление. Перемещая дыхательный объем в более рас­тяжимую часть кривой, ПДКВ может снизить работу дыха­ния. У пациентов с ограничением воздушного потока и ауто-ПДКВ, которые имеют затруднения с запуском триг­гера аппарата на вдох, добавление внешнего ПДКВ (до уровня, не превышающего величину ауто-ПДКВ) может по­мочь решить эту проблему, потому что для переключения респиратора альвеолярное давление должно быть уменьше­но только ниже уровня внешнего ПДКВ, а не ниже нуля. В дополнение к повреждению легких, вызванному высоки­ми давлениями вдоха, при низком объеме легких в конце выдоха ИВЛ увеличивает повреждение легких у лаборатор­ных животных, возможно, из-за напряжений сдвига, сопут­ствующих повторяющимся закрытиям и открытиям альвеол. Добавление ПДКВ величиной приблизительно 10 см вод.ст., чтобы поддержать легкие открытыми, снимает эту пробле­му. Встречается ли этот тип повреждений у людей, неиз­вестно.

1 Одним из наиболее эффективных способов снижения или устранения ауто-ПДКВ является удлинение выдоха и уменьшение частоты вентиля­ции.

¹ Если аппарат воспринимает дыхательное усилие пациента через со­здаваемый градиент давления, то для снижения затрачиваемой работы необходимо, чтобы этот градиент отсчитывался аппаратом не от атмо­сферного давления, а от уровня давления в конце выдоха.

665Каковы цели ПДКВ?

Q Относительно целей ПДКВ единого мнения не сущест­вует. Некоторые врачи полагают, что ПДКВ должно приме­няться только для устранения угрожающей жизни гипоксемии и снижения вреда потенциально токсичной FiO₂; они пропагандируют удовлетворительный РаО₂ при самом низ­ком уровне ПДКВ. Другие, считая, что ПДКВ — панацея при всех дыхательных расстройствах и что оно изменяет естественное течение заболеваний легких, используют его даже у больных, у которых можно достичь удовлетворитель­ного РаO2 при относительно низком FiO₂. Однако профи­лактическое применение ПДКВ не в состоянии предупре­дить ОРДС у пациентов, у которых есть риск развития этого состояния.

666Каковы наиболее частые показания для применения ПДКВ? Как подбирают уровень ПДКВ?

G Наиболее частые показания для применения ПДКВ — устранение угрожающей жизни гипоксемии и уменьшение воздействия потенциально токсичного уровня FiO₂. Подби­рая ПДКВ, не следует руководствоваться исключительно РаО₂, потому что его улучшение может быть нейтрализова­но одновременным падением сердечного выброса. Опти­мальное ПДКВ достигается, когда обеспечивается максимальная доставка кислорода при возможно более низкой установке FiO₂. Обычно эта цель может быть достигнута при ПДКВ от 5 до 15 см вод.ст.

667Как ПДКВ воздействует на РаО₂? Как ПДКВ улучшает оксигенацию крови больного?

□ ПДКВ обычно улучшает РаО₂ у больных с острыми диффузными инфильтратами легких, у которых имеется гипоксемия, связанная с уменьшенным объемом легких. ПДКВ увеличивает объем легких в конце выдоха, открывая дыхательные пути и снова включая в вентиляцию спавшиеся альвеолы, позволяя тем самым вдоху осуществляться на крутой части кривой "объем— давление". Это воздействие наряду с перераспределением избытка внутрилегочной жид­кости может уменьшать внутрилегочный шунт, улучшая этим оксигенацию артериальной крови больного.

668Как ПДКВ воздействует на функциональную остаточную ем­кость (ФОЕ) и на содержание воды во внесосудистом легоч­ном пространстве?

□ ПДКВ в целом улучшает оксигенацию у больных с диффузными инфильтративными заболеваниями легких, у которых гипоксемия связана с уменьшением объема легких, что проявляется в снижении ФОЕ. Низкое значение ФОЕ смещает амплитуду дыхательного объема пациента на ниж­нюю плоскую часть кривой "объем — давление" легких. Вы­званное применением ПДКВ увеличенное среднее давление дыхательных путей повышает ФОЕ, открывая дыхательные пути и включая в вентиляцию спавшиеся альвеолы. Благо­даря этому следующий вдох происходит на средней, крутой части кривой "объем — давление". Эти изменения совмест­но с возможным перераспределением избыточной внутри-легочной жидкости уменьшают внутрилегочное шунтирова­ние. Утверждение, что ПДКВ может фактически уменьшить содержание воды во внесосудистом пространстве легких, экспериментально подтверждено не было.

669Как должно начинаться и прекращаться использование ПДКВ? Разъясните применение "правила трех минут" для снижения или отключения ПДКВ.

□ К созданию ПДКВ следует приступать в определенном порядке. Необходимо: 1) обеспечить постоянство остальных регулируемых параметров работы респиратора; 2) использо­вать пошаговое увеличение ПДКВ ступенями по 3—5 см вод.ст.; 3) минимизировать интервал времени между изме­нениями ПДКВ (например, 20 мин), стремясь, чтобы реак­ция состояния больного отражала воздействие ПДКВ, а не изменения, вызванные другими причинами (благотворная реакция обычно становится очевидной в течение 10 мин хотя иногда наступает и позднее); 4) оценивать реакцию на каждое изменение ПДКВ. Были выдвинуты разные предпо­ложения по определению оптимального уровня ПДКВ, но ни одному из них невозможно отдать предпочтение. Наи­лучшее ПДКВ достигается, когда FiO₂ может быть умень­шено до приемлемого уровня, не вызывая при этом сниже­ния транспорта кислорода. Для уменьшения или прекраще­ния ПДКВ также требуется методичный подход. Резкое прекращение ПДКВ может вызвать гипоксемию, для пол­ной коррекции которой потребуется несколько часов или суток или возобновление ПДКВ на более высоком уровне, чем до отключения. Чтобы достичь 90 % вероятности ус­пешного снижения ПДКВ, был разработан подход, широко известный под названием "правила трех минут". Измеряют начальное РаО₂, уменьшают ПДКВ на 5 см вод.ст., через три минуты повторяют измерение РаО₂, и ПДКВ возвра­щают к предыдущему уровню до тех пор, пока не будет сделано еще одно измерение РаО₂. Если оно снижается меньше чем на 20 % от начальной величины, существует 90 % вероятность успешного снижения ПДКВ, в то время как повторное включение ПДКВ на три минуты у больных, не выдержавших этот тест, возвращает РаО₂ к начальному уровню.

670 Насколько у больных с нормальными и нарушенными респи­раторными функциями пиковое давление в проксимальных отделах дыхательных путей выше в течение вдоха, чем в конце вдоха? Как проявляются пиковое давление и давление плато при ОРДС?

□ У больных с нормальным сопротивлением дыхательных путей во время ИВЛ с перемежающимся положительным давлением пиковое давление (Р_пик) только на 2—4 см вод.ст. выше, чем давление во время инспираторной паузы (Р_плато)-И наоборот, у пациентов с патологически высоким сопро­тивлением дыхательных путей Р_пик может на 20 см вод.ст. и более превышать Рплато. У больных с ОРДС создаются высокое пиковое давление так же, как и высокое давление плато, потому что при этом заболевании главное наруше­ние — увеличение статической растяжимости; следователь­но, на вдохе повышено и то, и другое давление.

671 Чем обосновано создание ПДКВ при респираторной поддерж­ке у больных с дыхательной недостаточностью, вызванной "затоплением" альвеол? Объясните механизм мобилизации ("рекрутирования") альвеол.

□ У больных с дыхательной недостаточностью, вызванной "затоплением" альвеол (например, при ОРДС или обшир­ной пневмонии) обычно развивается патологически высо­кий шунт справа налево, превышающий 20 %, что приводит к тяжелой гипоксемии. Использование ПДКВ в процессе ИВЛ увеличивает объем легких в конце выдоха или ФОЕ, вызывая открытие первоначально спавшихся и невентилируемых альвеол (т.е. вовлечение альвеол в вентиляцию), которые и были причиной патологически высокого шунта справа налево.

672 Каким образом высокий уровень ПДКВ может уменьшить (в противоположность ожидаемому увеличению) РаО₂ у боль­ных с острым повреждением легких? Может ли ПДКВ увели­чивать венозное шунтирование крови?

□ Ожидаемый результат постепенного увеличения ПДКВ (приблизительно до 20 см вод. ст.) заключается в нараста­ющем повышении артериальной оксигенации из-за откры­тия первоначально коллабированных альвеол. Однако вы­сокий уровень ПДКВ не всегда открывает закрытые дыха­тельные пути и просто перерастягивает уже функциони­рующие альвеолярные единицы, увеличивая сосудистое со­противление этих участков. Следовательно, кровоток через участки легких с закрытыми дыхательными путями может возрастать, приводя к артериальной гипоксемии, обуслов­ленной увеличенным шунтированием крови. Оптимальный уровень ПДКВ, которому сопутствует самая большая до­ставка кислорода к тканям организма, — величина перемен­ная из-за сложного взаимодействия ПДКВ как с РаО₂, так и с сердечным выбросом, поскольку доставка кислорода — функция произведения артериального содержания кислоро­да и сердечного выброса.

673 Как оценивается реакция на ПДКВ и каковы детерминанты такой реакции? Каковы детерминанты доставки кислорода к тканям? Как воздействует ПДКВ на сердечный выброс?

□ Реакция на ПДКВ оценивается по улучшению доставки кислорода к тканям организма (т.е. произведением содер­жания кислорода в артериальной крови и сердечного вы­броса). Такая реакция зависит от сложного воздействия ПДКВ на РаО₂ (как правило, последнее увеличивается) и на сердечный выброс (он может значительно уменьшать­ся). Во время ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и ПДКВ за уменьшение сердечного выброса от­ветственно несколько факторов. Увеличение внутригрудного давления сжимает полую вену и тем самым уменьшает венозный возврат. Растяжение альвеол сжимает альвео­лярные сосуды, и возникающее увеличение сопротивле­ния легочных сосудов и постнагрузки правого желудочка вызывает смещение влево межжелудочковой перегородки. Кроме того, растяжимость левого желудочка снижается из-за выпячивания этой перегородки и увеличения юкста-кардиального давления вследствие растянутого состояния легких.

674Какие состояния увеличивают риск осложнений, вызванных ПДКВ?

□ ПДКВ имеет ряд побочных проявлений, многие из ко­торых усугубляют отрицательные воздействия, наблюдаемые при искусственной вентиляции легких. У больных с одно­сторонним заболеванием легких или эмфиземой особенно высока вероятность развития осложнений ПДКВ: баротрав­мы и уменьшения сердечного выброса. Сочетание высокой частоты дыхания и сокращения длительности выдоха у па­циентов с обструктивным заболеванием легких иногда при­водит к самопроизвольному возникновению ПДКВ, потому что суженные дыхательные пути не позволяют соответству­ющим участкам легких адекватно опустошаться (возникает ауто-ПДКВ). Это состояние может остаться нераспознан­ным, потому что манометр респиратора во время всего выдоха соединен с атмосферой и регистрирует незначитель­ное или нулевое давление.