Диагноз: Рак шейки матки, экзофитная форма.

Диагноз выставлен на основании жалоб анамнеза, данных осмотра шейки матки в зеркалах.

4.Независимые вмешательства акушерки:

· провести беседу с пациенткой о ее состоянии, методах обследования, лечения;

· получить у пациентки информированное согласие на обследование;

· подготовить врачу «Медицинская карта амбулаторного больного» (уч. ф. №025/У), инструменты, материал, медикаменты для осмотра шейки матки в зеркалах, влагалищно-абдоминального и ректально – влагалищного исследований, взятия мазков на бактериоскопическое исследование отделяемого из урогенитального тракта, на онкоцитологию (выписать соответствующие направления);

· выписать направления на анализы: кровь на RW, ВИЧ, HBsAg, HCvAg.

Зависимые вмешательства акушерки:

· подготовить врачу «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч. ф. № 030/У), поставить пациентку на диспансерный учет, проинформировав о необходимости не менее 4 раз в год посещать врача в женской консультации;

· подготовить врачу необходимый инструментарий, материал, медикаменты для проведения простой и расширенной кольпоскопии, биопсии шейки матки, (выписать направления);

· выписать направления на анализы для оперативного лечения (клинический анализ крови, кровь на группу, резус – фактор, кровь на RW,ВИЧ, HВsAg, HСvAg, био­химическое исследование крови, гемостазиограмма, кровь на сахар, клинический анализ мочи, кон­сультация к специалистам: онкологу, терапевту; ЭКГ, УЗИ (объяснить подготовку к следованию), рентген грудной клетки);

· выписать направление на госпитализацию в стационар для оперативного лечения.

Задание 2.манипуляцию: «Обследование молочной железы».

Пальпация молочных желез производится в положении пациентки стоя, лежа на спине, на боку – на противоположенной стороне заболевания.

Техника выполнения

• Получить у пациентки информированное согласие на проведение исследования.
• Предложить пациентке обнажить верхнюю часть тела и расположить руки вдоль туловища.
• Обработать руки одним из способов.
• Встать лицом к пациентке.
• Осмотреть молочные железы. Оценить расположение (симметричное или ассиметричное), их форму, уровень стояния, состояние САК (сосково - ареолярного комплекса), кожи.
• Молочную железу визуально разделить на четыре квадранта.
• Обследование начинать с внешнего края; открытой ладонью или подушечками пальцев мягкими, круговыми движениями пальпировать ткань груди, постепенно перемещаясь на 2,5-3,0 см к центру (соску).
• Обследовать каждый квадрант поочередно правой, левой молочной железы, область САК, особенно тщательно область субмаммарной складки. При обнаружении опухоли выяснить ее границы, форму, размеры, консистенцию, смещаемость, чувствительность при исследовании.
• Предложить пациентке расположить левую руку на затылке и пропальпировать левую молочную железу по предложенной ; аналогично пропальпировать правую молочную железу, предложить пациентке расположить правую руку на затылке
• Расположить ладонные поверхности 1,2,3 пальцев на границе между кожей и ареолой. Произвести мягкие сдавливающие движения соска. Оценить характер выделений: количество, цвет, количество, запах.
• Предложить пациентке расположить руки на поясе или на плечах исследующего.

· Пропальпировать подушечками пальцев зоны регионарного метастазирования (над- подключичные, подмышечные области).

Эталон ответа к билету №14

Задание 1.Потребности пациента, удовлетворение которых нарушены

Нарушенная потребность	Обоснование
1. Потребность в физиологических отправлениях. 2. Потребность в поддержании нормальной температуры тела. 3. Потребность в осуществлении личной гигиены. 4. Потребность в движении. 5. Потребность в поддержании безопасности. 6. Потребность в общении.	1. Наличие в области нижней трети левой половой губы отечности, гиперемии, болезненности. 2. Наличие субфебрильной температуры тела 37,2 гр. 3. Гноевидные выделения из половых органов. 4. Ноющие боли в области промежности. 5. а) Пациентка обеспокоена своим состоянием. б) Возможность возникновения осложнений на фоне бартонилита. 6. Нарушение сексуальной жизни.

2. Настоящие проблемы:

· дефицит знаний о своем заболевании, методах обследованиях, лечения;

· дискомфорт из-за ноющих болей, нарушение сна, гнойных выделений из половых путей, повышенной температуры тела, невозможность сексуальной жизни.

Потенциальные проблемы:

· абсцесс (ложный или истинный);киста бартолиниевойжелезы;рецидив заболевания.

3. Диагноз: Бартолинит.Диагноз выставлен на основании жалоб, данных осмотра наружных половых органов.

4.Независимые вмешательства акушерки:

· провести беседу с пациенткой о ее состоянии, методах обследования, лечения;

· получить у пациентки информированное согласие на обследование;

· подготовить врачу «Медицинская карта амбулаторного больного» (уч. ф. №025/У), инструменты, материал, медикаменты для осмотра шейки матки в зеркалах, влагалищно-абдоминального и ректально – влагалищного исследований, взятия мазков на бактериоскопическое исследование отделяемого из урогенитального тракта, (выписать соответствующие направления);

Зависимые вмешательства акушерки:

· подготовить врачу необх инструментарий, материал, медикаменты для взятия мазков на ИППП (выписать направление);

· выписать направление для госпитализации в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Задание 3.манипуляцию: «Обучить пациентку самообследованию молочной железы».

Ежемесячно осматривать свои груди.

Осмотр производить через 2-3 дня после окончания менструации. Если женщина не менструирует, предложить ей выбрать первое число каждого месяца.

· Встать перед зеркалом. Осмотреть обе груди (рис. 14 а). Обратить внимание на:

- увеличение или уменьшение одной из желез;- ассиметрию молочных желез;- новые выпуклости; - состояние кожи (сморщивание); - втягивание (ямочки) на коже;- изменение цвета кожи; - втягивание соска; - выделения из соска, кровоточащий сосок.

· Плотно упереться руками в бедра и слегка наклониться к зеркалу, как бы вытягивая вперед плечи и локти. Снова изучить обе груди.

· Сложить руки за головой и развернуть локти. Посмотреть, нет ли чего-либо необычного (рис. 14 б).

· Поднять вверх левую руку. Тремя или четырьмя пальцами правой руки прощупать левую грудь с максимальным вниманием и тщательностью. Начиная с внешнего края, мягкими круговыми движениями прощупать груди, медленно двигаясь по направлению к соску (рис.14 в).

· Осмотреть последовательно всю грудь, постепенно перемещаясь на 2,5-3,0 см к центру груди или по часовой стрелке (рис.14 г).

· Особое внимание обратить на область перехода груди в подмышечную впадину и саму подмышечную область. Прощупать, нет ли под кожей каких-либо необычных бугорков (шишек) или уплотнений (рис. 14 д)

· Указательный и большой пальцы расположить на границе между кожей и ареолой; сжать каждый сосок по отдельности; оценить характер выделений (рис. 14 е).

Примечание:

· Особое внимание уделять осмотру бюстгалтера, точнее места соприкосновения соска с тканью лифа, где возможны следы выделений.

Эталон ответа к билету №15

Задание 1.Потребности пациента удовлетворение которых нарушены

Нарушенная потребность	Обоснование
1.Потребность в питании. 2. Потребность в осуществлении личной гигиены. 3. Потребность во сне. 4. Потребность в поддержании безопасности. 5. Потребность в общении	1. Отсутствие аппетита. 2. Обильные слизистые бели, контактные кровянистые выделения. 3. Нарушение сна. 4. а) Пациентка обеспокоена своим состоянием. б) Возможность возникновения осложнений на фоне полипа цервикального канала. 5. Раздражительность. Нарушение сексуальной жизни.

2. Действительные проблемы:

· дефицит знаний о своем состоянии, методах обследования, лечения.

· дискомфорт из-за слизистых белей с примесью крови;

· контактные кровянистые выделения из половых путей;

· нарушения сна;раздражительность;плохой аппетит.

Потенциальные проблемы:

· маточные кровотечения;

· малигнизация полипа цервикального канала.

3. Диагноз: Полип цервикального канала.Диагноз выставлен на основании жалоб, данных осмотра шейки матки в зеркалах.

4.Независимые вмешательства акушерки:

· успокоить пациентку, провести беседу о заболевании, методах обследования, принципах лечения;

· получить у пациентки информированное согласие на обследование;

· подготовить врачу «Амбулаторную карту гинекологической больной» (уч.ф. №025/У), необходимый материал, инструментарий, медикаменты для осмотра наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, влагалищного, влагалищно-абдоминального, ректо-влагалищного исследований, взятия мазков на бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта, онкоцитологию (выписать соответствующие направления);

· выписать направления на анализы: кровь на RW, ВИЧ, HBsAg, HCvAg.

Зависимые вмешательства акушерки:

· подготовить врачу «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч.ф.№030/У). Поставить пациентку на «Д» учет;

· подготовить врачу необходимый инструментарий, материал для взятия мазков на ИППП методом ПЦР (выписать направления), аппаратуру для проведения расширеннойкольпоскопии;

· выписать направления на лабораторные исследования, на консультацию к специалистам в соответствии стандартам оказания медицинской помощи для операции «Полипэктомия. Раздельное диагностическое выскабливание матки» с последующим гистологическим исследованием;

· выписать направление на госпитализацию в стационар.

Задание 3.манипуляцию: «Накрыть стерильный стол для простой кольпоскопии».

Техника выполнения

· Обработать руки одним из ускоренных способов;

· надеть стерильные перчатки;

· по общепринятой схеме накрыть стерильный столик;

· на стерильном столикев следующем порядке слева на права разложить стерильные
инструменты: корнцанг-1 шт., створчатое зеркало Куско - 1 шт., гинекологический пинцет-1
стерильные ватные и марлевые шарики (рис. 15 а);

· подготовить кольпоскоп для работы (рис. 15 б);

· после окончания выполнения врачом малой гинекологической операции все инструменты
погрузить в емкости с дезинфицирующим средством;

· снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий р-р (по инструкции) с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б);

· вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

Рис. 15 а Корнцанг, зеркало Куско, пинцет Рис. 15 бКольпоскоп

Эталон ответа к билету №16

Задание 1.Потребности пациента удовлетворение которых нарушены -в собственной безопасности, общении, движении.

2. Настоящие проблемы:

· резкие боли внизу живота.;

· кратковременная потеря сознания;

· слабость;

· головокружение;

· тошнота;

· потливость;

· отсутствие менструации 2 недели;

· скудные выделения из половых органов напоминающие «кофейную гущу».

Потенциальные проблемы:

• геморрагический шок;
• ДВС – синдром;
• гнойно – септические заболевания;
• спаечная болезнь;
• бесплодие.

3.Диагноз: Нарушенная трубная форма внематочной беременности. Внутрибрюшное кровотечение. Диагноз выставлен на основании:

· жалоб – отсутствие менструации 2 недели; внезапно возникшие боли внизу живота, кратковременная потеря сознания, слабость, головокружение, тошнота, потливость;

· данных наружного объективного исследования – пациентка вялая, кожные покровы, видимые слизистые бледные. Пульс 120 в минуту, АД 80/40 мм.рт.см. Живот болезненный в нижних отделах живота, выражен симптом Щеткина-Блюмберга;

· осмотра шейки матки в зеркалах: слизистая шейки матки, стенок влагалища цианотичны, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные;

· данных влагалищного исследования – болезненные тракции за шейку матки, из-за выраженной болезненности невозможность провести бимануальное влагалищное исследование; выделения скудные, напоминают «кофейную гущу».

4.Независимые и зависимы вмешательства акушерки:

№	Мероприятия	Цель
1.	Пациентку успокоить, уложить на кушетку в положении Тренделенбурга.	· Снять страх неизвестности, вселить уверенность в благополучный исход; · уменьшить внутри брюшное кровотечение, путем поднятия тазового конца.
2.	На низ живота через пеленку положить пузырь со льдом или охлаждающий пакет	Уменьшить боль, внутреннее кровотечение.
3.	По назначению врача назначить инфузионную терапию.	Восполнить ОЦК.
4.	Подготовить врачу необходимый материал, медикаменты, инструментарий для проведения пункции Дугласова пространства.	Проведение диффдиагностики; подтверждение диагноза.
5.	-Получить у пациентки письменное информированное согласие на проведение экстренной операции; -вызвать лаборанта для определения группы крови, Rh – фактора, исследование крови на RW, ВИЧ, гепатиты; -уточнить у пациентки время последнего приема пищи, информировать об этом врача; -произвести сухое бритье нпо, операционного поля; -выпустить мочу катетером и поставить постоянный катетер с фиксацией его на внутрен стороне бедер, и опустить конец в мерный мочеприемник; -пациентку на каталке транспортировать в операционную.	Подготовить пациентку к экстренной операции с целью устранения источника внутри брюшного кровотечения.

Задание 3.манипуляцию: «Накрыть стерильный стол для расширеннойкольпоскопии».

Техника выполнения

· Обработать руки одним из ускоренных способов;

· надеть стерильные перчатки;

· по общепринятой схеме накрыть стерильный столик;

· на стерильном столикев следующем порядке слева на права разложить стерильные
инструменты: корнцанг-1 шт., створчатое зеркало Куско - 1 шт., гинекологический пинцет-1
стерильные ватные и марлевые шарики (рис. 16 а);

· отдельно подготовить: 1% раствор водногоЛюголя, 3% раствор уксусной кислоты (рис. 16 б);

· подготовить кольпоскоп для работы (рис. 16 в);

· после окончания выполнения врачом малой гинекологической операции все инструменты
погрузить в емкости с дезинфицирующим средством;

· снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий р-р (по инструкции) с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б);

· вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

Эталон ответа к билету №17

Задание 1.Потребности пациента, удовлетворение которых нарушены

Нарушенная потребность	Обоснование
1.Потребность в осуществлении личной гигиены. 2. Потребность во сне. 3. Потребность в поддержании безопасности. 4. Потребность в общении.	1. Стойкий зуд вульвы. 2. Нарушение сна на фоне упорных болей. 3.а) Пациентка обеспокоена своим состоянием. б) Возможность возникновения осложнений на фоне папилломавирусной инфекции. 4. Раздражительность. Нарушение сексуальной жизни.

2. Действительные проблемы:

· дискомфорт из за упорных болей и стойкого зуда во влагалище;выделения из половых путей;

· нарушения сна;раздражительность;беспокойство за свое состояние;

· дефицит знаний о своем состоянии, предстоящем обследовании, лечении.

Потенциальные проблемы:

· присоединение вторичной бактериальной и протозойной инфекций диссеминация паппиломавирусной инфекции;

· рак шейки матки, вульвы, влагалища; предраковое диспластическое состояние шейки матки;

· цервикальная внутри эпителиальная неоплазия I-III степени.

3.Диагноз: Папилломафирусная инфекция (влагалищные кондиломы).выставлен на основ жалоб, данных осмотра шейки матки в зеркалах.

4.Независимые вмешательства акушерки:

· успокоить пациентку, провести беседу о ее состоянии, методах обследования, принципах лечения;

· подготовить врачу амбулаторную карту гинекологической больной (уч.ф.№025/У);

· получить у пациентки информированное согласие на обследование;

· подготовить врачу необходимый материал, инструментарий, медикаменты для осмотра наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, влагалищного, влагалищно-абдоминального, ректо-вагинального исследований, взятия мазков на бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта, онкоцитологию (выписать соответствующие направления);

· выписать направления на анализы: кровь на RW, ВИЧ, HВsAg, HСvAg.

Зависимые вмешательства акушерки:

· подготовить врачу «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч.ф.№030/У). Поставить пациентку на «Д» учет;

· подготовить врачу необходимый инструментарий, материал для взятия мазков на ИППП методом ПЦР;

· подготовить врачу необходимый материал, инструментарий, оборудование для проведения кольпоскопии;

· выписать направления на лабораторные исследования

- эндонуклеазный анализ ДНК, выделенный из инфицированных тканей;

- гибридизация с применением нуклеиновых кислот;

· выполнять назначения врача по лечению данного заболевания.

Задание 3.манипуляцию: «Накрыть стерильный стол для раздельного диагностического выскабливания (РДВ)»

· Обработать руки одним из ускоренных способов;

· надеть стерильные перчатки;

· по общепринятой схеме накрыть стерильный столик;

· на стерильном столикев следующем порядке слева на права разложить стерильные
инструменты (рис. 17):

- корнцанг-1 шт., - ложкообразное зеркало- 1 шт., - подъемник- 1 шт., - пулевые щипцы Мюзо - 2 шт.,

- маточный зонд-1 шт., - расширители Гегара от № 3 до 12, - кюретки № 6,4,2, - стерильные ватные и марлевые шарики;

· отдельно подготовить:

- спирт 70 % р-р, 1% р-р йодоната, - стерильную пеленку, - стерильные перчатки,

- стерильный почкообразный лоток – 2 шт., - стерильный прямоугольный лоток – 1 шт.,

- 2 емкости с раствором 10% формалина, подписанные: «Соскоб из цервикального канала»,

- «Соскоб из полости матки» с указанием отделения,

- Ф.И.О. пациентки, возраста, даты первого дня последней менструации или длительности постменопаузального периода;

· после окончания выполнения врачом малой гинекологической операции все инструменты погрузить в емкости с дезинфицирующим средством;

· снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий р-р (по инструкции) с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б);

· вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

Рис. 17. Набор инструментов для раздельного диагностического выскабливания

Эталон ответа к билету №18

Задание 1.Потребности пациента, удовлетворение которых нарушены

Нарушенная потребность	Обоснование
1. Потребность в поддержании безопасности.   2. Потребность в общении.	1.а) Пациентка обеспокоена своим состоянием. б) Возможность возникновения осложнений на фоне наличия левосторонней дермоидной кисты. 2. Нарушение сексуальной жизни.

2. Настоящие проблемы:

· дефицит знаний о своем заболевании, методах обследования, лечения;

· дискомфорт из-за тянущих болей внизу живота, с иррадиацией в поясницу.

Потенциальные проблемы:

· перекрут ножки кисты яичника;

· малигнизация.

3. Диагноз: Дермоидная киста, левосторонняя.выставлен на основании жалоб, влагалищно-абдомисслед и данных УЗИ.

4.Независимые вмешательства акушерки:

· провести беседу с пациенткой о ее состоянии, методах обследования, лечения;

· получить у пациентки информированное согласие на обследование;

· подготовить врачу «Медицинская карта амбулаторного больного» (уч. ф. №025/У), инструменты, материал, медикаменты для осмотра шейки матки в зеркалах, влагалищно-абдоминального и ректально – влагалищного исследований, взятия мазков на бактериос-копическое исследование отделяемого из урогенитального тракта, на онкоцитологию (выписать соответствующие направления);

· выписать направления на анализы: кровь на RW, ВИЧ, HBsAg, HCvAg.

Зависимые вмешательства акушерки:

· подготовить врачу «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч. ф. № 030/У), поставить пациентку на диспансерный учет, проинформировав о необходимости не менее 4 раз в год посещать врача в женской консультации;

· выписать направления на лабораторные и инструментальные методы исследования, направления на консультацию к специалистам в соответствие со стандартом подготовки пациента с опухолью яичника для планового оперативного вмешательства;

· выписать направление на госпитализацию в стационар для оперативного лечения.

Задание 3.манипуляцию: «Накрыть стерильный стол для полипэктомии»

· Обработать руки одним из ускоренных способов;

· надеть стерильные перчатки;

· по общепринятой схеме накрыть стерильный столик.

· на стерильном столикев следующем порядке слева на права разложить стерильные
инструменты (рис. 18):

- корнцанг-1 шт.,

- ложкообразное зеркало- 1 шт.,

- подъемник- 1 шт.,

- пулевые щипцы - 2 шт.,

- аборцанг-1.,

- маточный зонд - 1 шт.,

- расширители Гегара от № 3 до 12,

- кюретки № 6,4,2,

- стерильные ватные и марлевые шарики.

· отдельно подготовить:

- спирт 70 % р-р, 1% р-р йодоната,

- стерильную пеленку,

- стерильные перчатки,

- стерильный почкообразный лоток – 2 шт.,

- стерильный прямоугольный лоток – 1 шт.,

- 3 емкости с раствором 10% формалина, подписанные: «Полип из цервикального канала»,

- «Соскоб из цервикального канала»,

- «Соскоб из полости матки» с указанием отделения,

- Ф.И.О. пациентки, возраста, даты первого дня последней менструации или длительности постменопаузального периода.

· после окончания выполнения врачом малой гинекологической операции все инструменты погрузить в емкости с дезинфицирующим средством.

· снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий р-р (по инструкции) с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б);

· вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

Эталон ответа к билету №19

Задание 1.Потребности пациента, удовлетворение которых нарушены

Нарушенная потребность	Обоснование
1.Потребность в осуществлении личной гигиены. 2. Потребность в поддержании нормальной температуры тела. 3. Потребность во сне и отдыхе. 4. Потребность в движении. 5. Потребность в поддержании безопасности. 6. Потребность в общении.	1. Гноевидные выделения из половых органов. 2. Наличие субфебрильной лихорадки 38.0 гр. 3. Нарушение сна. 4. Слабость, недомогание на фоне лихорадки. Боли внизу живота. 5.а) Пациентка обеспокоена своим состоянием. б) Возможность возникновения осложнений на фоне обострения хронического сальпингоофорита. 6.Нарушение сексуальной жизни.

2. Настоящие проблемы:

· дефицит знаний о своем состоянии, методах обследования, лечения;

· дискомфорт из-за постоянных ноющих болей внизу живота, общей слабости, утомляемости, повышения температуры тела, гноевидных выделений из половых путей.

Потенциальные проблемы:

· частичная или полная непроходимость маточных труб;

· бесплодие;тубоовариальные абсцессы;

· перитубарные и периовариальные спайки;

· спайки в полости малого таза и брюшной полости;

· хронизацияпроцесса;разрывыабсцесса;перитонит;сепсис;

· нарушение сексуальной функции;нарушение менструальной функции;

· рецидивирование процесса.