Клинико – психологическая характеристика детей с дизартрией

Группы детей с дизартрией по клинико-психологической характеристике, в зависимости от их общего психо- физического развития:

1. Дизартрия у детей с нервным психофизическим состоянием.

2. Дизартрия у детей с ДЦП.

3. Дизартрия у детей с олигофренией.

4. Дизартрия у детей с гидроцефалей.

5. Дизартрия у детей с ЗПР.

6. Дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией.

Синдромы дизартрии:

I-ый – синдром нарушений речевого дыхания изменяется в зависимости от тяжести и локализации поражений мозга имеет специфические особенности при различных формах дизартрии.

Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно учащённое, после произнесения отдельных слогов или слов ребёнок делает поверхностные судорожные вдохи, активный выдох укорочен, через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Рассогласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох, у ребёнка появляется тенденция говорить на вдохе. Это нарушает произвольный контроль над дыханиями движениями, а также координацию между дыханием, фонацией, артикуляцией.

II-ой– синдром нарушений голоса.

Нарушение голоса и мелодико – интонационные расстройства связаны с парезами мышц языка, губ, м.н., голосовых связок, мышц гортани, нарушениями мышечного тонуса и ограничением их подвижнос Степени проявления нарушений звукопроизносительной стороны речи.

III-ий-синдром нарушение звукопроизносительной стороны речи при дизартрии проявляется в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы.

I ф.- легкая форма – отдельные искажения звуков, речь «смазанная» - без явно выраженных рефлексов.

II ф.- средняя степень выраженности – наблюдаются искажения, замены, пропуски, страдает темп речи, выразительность, модуляция, в целом произношение невнятное.

III ф.- тяжёлая – отмечается при тяжёлых поражениях ЦНС, речь может быть вообще невозможна из-за полного паралича речедвигательных мышц. Анартрия (а – отсутствие данного признака или функции, артрон-сочленение).

Лекция III

Симптоматика дизартрии

I. Нарушение голосообразования у детей с ДЦП – дизартрией.

1. Анатомия голосового аппарата

Особенностью дизартрии является нарушение голоса, что в значительной степени зависит от патологического состояния мышц гортани, особенно перстне – щитовидных, натягивающих истинные голосовые связки. При поражении этих мышц голос становится слабым, немелодичным.

Антагонистами мышц, натягивающих голосовые связки, являются грудино – щитовидные мышцы, которые при своем сокращении опускают гортань, уменьшая тем самым натяжение истинных голосовых связок.

Указанные мышцы функционируют комплексно и регулируют деятельность голосовых связок, имеющих первое значение в голосообразовании.

2. Иннервация мышц голосового аппарата

Иннервация голосового аппарата осуществляется верхним гортанным и нижним гортанным нервами

Верхний гортанный нерв иннервирует – перстне-щитовидные мышцы

Нижний гортанный - все остальные мышцы гортани.

3. Особенности движения гортани у детей с дизартрией.

Связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушение голоса и артикуляционные расстройства выступают вместе.

Для возникновения голоса первое значение имеет вибрация голосовых связок.

Симптоматика:

● при слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становится минимальной;

● спастическое состояние голосового аппарата иногда полностью исключает возможность вибрации голосовых складок;

● процесс образования звонких согласных ( б, в, г, д, з, ж, л, м, н, р) – связан с возможностью вибрации голосовых связок, поэтому патологическое состояние мышц голосового аппарата может быть причиной нарушений произношения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция которых осуществляется при несомкнутых и неколеблющихся голосовых связках (к, п, т, с, ф, и др.).

II.Нарушение дыхания у детей с дизартрией

1.Анатомия дыхательного аппарата

Для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие напряжения мышц, осуществляющих вдох и формирующих выдох. Эти мышцы являются антагонистами. Первые увеличивают объём грудной клетки во время вдоха, вторые наоборот, уменьшают её размеры и объём. К мышцам, осуществляющим вдох, относятся передняя зубчатая мышца, также наружные межрёберные мышцы. Мощной вдыхательной мышцей является диафрагма.

Большое значение для речевого дыхания имеют большие грудные мышцы, малые грудные мышцы, наружные межрёберные мышцы – тонкая координированная работа всех дыхательных мышц имеет особое значение при производстве активного речевого выдоха.

2. Причины нарушения речевого дыхания у детей с дизартрией

· У детей с ДЦП определённую роль в нарушении дыхания играет патология иннервации – одновременное спастическое состояние мышц антагонистов;

· Большое значение в нарушении активного выдоха у детей с ДЦП имеет недостаточный объём их дыхания, который зависит от вынужденного неподвижного положения ребёнка. Так у детей с ДЦП функциональное «дозревание» дыхательного центра часто бывает нарушенным (из-за отсутствия передвижения в пространстве – отсутствия новой афферентной импульсации возникших из различных рецептивных полей);

· Расстройства дыхания у детей с ДЦП часто зависят от нарушений центральной регуляции дыхания, а также от патологии двигательной функциональной системы.

3. Особенности движения мышц

Для активного речевого выдоха необходимо напряжение мышц, осуществляющих вдох, всех за исключением диафрагмы, которая, хотя и учитывается во вдохе, в момент выдоха расслабляется и постепенно перемещается вверх, т.е. функционирует вместе с выдыхательными мышцами. Одновременное напряжение диафрагмы вместе с другими мышцами, осуществляющими вдох, будет резко нарушать речевой выдох.

Все эти нарушения координационной деятельности дыхательных мышц подтверждаются при помощи пневмографических исследований.

Симптоматика:

· расстройства ритма и глубины дыхания (ключичный тип поверхностное частое);

· нарушение координации между артикуляцией и дыханием в момент речи дыхание учащается, после произнесения звука ребёнок делает судорожный вдох. В некоторых случаях нарушение дыхания отмечается независимо от речи, но в момент речи резко усиливаются;

· особенно страдает возможность активного выдоха несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто является невозможным;

· у неходячих детей – (двойная гемиплегия) нарушение дыхания очень тяжелы.

III. Артикуляционные расстройства у детей с дизартрией.

Оральная апраксия. Симптоматика:

· апраксия артикуляционных мышц возникает из-за параличей и парезов артикуляционных мышц, поэтому затруднено ее выявление, и нарушений мышечного тонуса;

· апраксия речевой мускулатуры способствует ограничению объёма движений в артикуляционных мышцах;

· уменьшение проявлений апраксии происходит по мере развития всей речедвигательной функциональной системы, особенно её афферентного звена;

· нарушение кинестетических ощущений и нестетического следового образа (памяти);

· диффузное повышение мышечного тонуса в скелетной и речевой мускулатуре.

Лекция IV

Понятие о ДЦП

ДЦП – заболевание ЦНС при ведущемпоражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

Двигательные нарушения – ведущий дефект при ДЦП, представляющий собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нарушение психических функций ребёнка.

Симптоматика:

· У детей задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием может формироваться функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности;

· трудности или невозможность выполнения движений, но и слабость их ощущений, у ребёнка не формируются правильные представления о движении, с трудом развивается пространственно-временная организация;

· слабое ощущение своих движений и затруднения в действиях с предметами является причинами недостаточности активного осязания, узнавания на ощупь (стереогноз).

· особенностью нарушений моторики при ДЦП является не только несформированность произвольных движений, но и сохранение врождённых примитивных двигательных автоматизмов, позотонических

рефлексов – тонического лабиринтного, шейного тонического и ассиметричного шейного тонического рефлексов.

При нормальном движении эти рефлексы проявляются рудиментарно у детей первых двух месяцев.

Обратное движение этих рефлексов при ДЦП задержано, что значительно затрудняет движение произвольных двигательных функций.

- при выраженности тонического лабиринтного рефлекса (ЛТР) у ребёнка в положении на спине отмечается повышение тонуса разгибательных мышц. Голова запрокинута назад, мышцы шеи и артериальной мускулатуры напряжены. Руки и ноги вытянуты. Такой ребёнок не может поднять голову или делает это с большим трудом, не может сесть, согнуть руки и захватить предмет, повернуться со спины на живот в положении на животе у него преобладает повышение тонуса сгибательных мышц. В связи, с чем он не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, чтобы встать на четвереньки, принять вертикальную позу.

ЛТР– повышает мышечный тонус корня языка.

- при выраженности симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) мышечный тонус меняется в зависимости от положения головы ребёнка. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц разгибание усиливает тонус разгибателей рук оказывает влияние на мышечный тонус артериального аппарата.

-СШТР – повышает мышечный тонус спинки и кончика языка. Выраженность этого рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх.

-Ассиметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) – вызывает ассиметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре: тонус впервые повышается на стороне противоположной повороту головы.

Рефлекс запрещающие позиции (РЗП)- специальные позы, при которых тонические рефлексы либо не проявляются вовсе, либо проявляются минимально.

1. РЗП №1-используется при выраженности ЛТР. В положении на спине голова, плечи и шея ребенка несколько сгибаются, также сгибается спина, бедра и колени. Мышечное расслабление достигается путем равномерных плавных раскачиваний (на спине сгибаются, на животе разгибаются);

2. РЗП №2 – ШТР. На спине ноги согнуты в коленных суставах, руки вытянуты вдоль туловища. Логопед помещает свою руку под шею ребенка, давая возможность свободно откинуться назад, плечи при этом несколько сгибаются, шея вытягивается.

3. РЗП № 3- ШТР. Положение на спине с вытянутыми ногами, руками и головой, слегка запрокинутой назад.

Упражнения для расслабления мышц шеи, лица, артикуляционного аппарата (проводятсяпосле выбора адекватной позы для уменьшения влияния позотонических рефлексов):

· Упр. №1- ребенок на спине – позиция № 2, голова свешивается назад - одна рука логопеда на шеи сзади, другая - производит ритмические движения головы кругового характера по часовой, затем против часовой стрелки. Производится несколько пассивных движений, затем ребенок стимулируется к повышению активных движений (расслабление мышц лица, шеи)

· Упр. №2- ребенок в том же положении, но его голова свешивается через край стола. При этом она помещается на качающуюся дощечку. В этом положении производятся пассивно, потом пассивно – активно движения. Наконец ребенок производит активные движения, которые легче выполнять под счет или музыкальную мелодию (расслабление губных мышц)

· Упр. №3 – ребенок в положении на животе. Голова свисает через край стола. Проделываются те же движения.

· Специфические особенности нарушений артикулярной моторики при ДЦП:

- задержка обратного движения ряда врожденных рефлексов орального автоматизма: сосательного, хоботкового, поискового (ориентируется в пространстве) рефлекторного глотания, кусания - они препятствуют развитию произвольных артикуляционных движений;

- органическое поражение двигательного анализатора при ДЦП приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса дыхания, темпа и ритма речи, её интонационной выразительности- ведущими являются ФФ нарушения.

- характерная особенность дизартрии при ДЦП проявляется, прежде всего, во влиянии тонических рефлексов на речевую мускулатуру.

- логопедические занятия проводятся в таких положениях ребёнка при которых влияние тонических рефлексов на речевую мускулатуру было бы минимальным.

- такие позы и положения ребёнка носят название « рефлекс запрещённых позиций» (эти положения подбираются совместно с невропатологом).

- особенностью дизартрий при ДЦП является общность нарушений общей и речевой моторики связь разных форм дизартрий с определёнными функциями.

Механизм речевых расстройств при ДЦП – вторичное недоразвитие отделов или более позднее формирование тех отделов КГМ, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения это – онтогенетически молодые отделы мозга, имеющие важнейшее значение в психологической и речевой деятельности человека: премоторно – лобная, теменно-височная области корки головного мозга (корковые речевые зоны).

Формы ДЦП

I. Спастическая диплегия – двустороннее иногда ассиметричное поражение или недоразвитие центрального двигательного нейрона → поражаются и верхние и нижние конечности, причем ноги в большей степени (важнейшая задача снижение тонуса в речевой мускулатуре)

Псевдобульбарная дизартрия в 80%.

II.Гемипаретическая форма ДЦП - одностороннее поражение центрального двигательного нейрона. У ребёнка односторонние двигательные расстройства, менее выраженные в нижних конечностях и в верхних конечностях.

Псевдобульбарная дизартрия у 30-35%.

III. Гиперкинетическая форма ДЦП – связана с поражением подкорковых отделов мозга. Дистония общей и артикуляционной моторики, гиперкинезы, недостаточность просодической стороны речи, недостаточность удержания статических поз и положений. Двигательные нарушения и речедвигательные расстройства утяжеляются за счёт наличия тонических спазмов, которые могут распространяться на артикуляционную, дыхательную мускулатуру и на мышцы гортани, обусловливая своеобразные расстройства голосообразования и дыхания.

Формы гиперкинезов:

· Хореический - быстрое сокращение разных групп мышц. Неритмичного, некоординированного характера.

· Атетоз – вычурные, червеобразные движения.

· Торзионный спазм – характеризуется возникающими при ходьбе штопорообразными движениями туловища.

· Спастическая кривошея – судорожное сокращение мышц шеи, вследствие которых голова поворачивается и наклоняется к плечу.

· Лицевой гемиспазм – периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица.

· Гемибализм – крупные размашистые движения конечностей.

· Тремор – дрожание вытянутых рук, туловища, головы.

· Тик – насильственные однообразные движения отдельных групп лицевых мышц.

Экстрапирамидная – подкорковая дизартрия более чем в 90%. Характерно частое (от 5 до 20%) снижение слуха преимущественно на высокие тона.

IV. Атоническо – атаксическая форма ДЦП – при поражении мозжечка и его связей с другими структурами мозга, прежде всего с лобными отделами коры больших полушарий. Нарушение общей и артикуляционной моторики определяются низким мышечным тонусом, отсутствием точности и соразмерности движений, нарушением их синхронности и ритма.

Мозжечковая дизартрия 70-75%.

V. Двойная гемиплегия – возникающая при наиболее распространённом поражении мозга, прежде всего его больших полушарий. При этом поражены все конечности, причём руки в большей степени, чем ноги. Дети не овладевают статическими и локомоторными функциями.

Псевдобульбарная дизартрия 50-70%, анартрия 20-30% в некоторых случаях с бульбарными проявлениями.

В некоторых случаях сочетание различных форм ДЦП у одного и того же ребёнка. В этих случаях смешанные формы дизартрии. Необходимо определить ведущий тип речевого расстройства.

Лекция V

Формы дизартрии

Условные обозначения: знак назализации звука (р); Знак уменьшения сонорности (р).

Дизартрия	Очаг поражения мозга	Патогенез	Клинические проявления (синдромы фонетических расстройств и вторичной системной недостаточности)
Бульбарная	Одностороннее (правое или левое) или двусторон­нее поражение перифери­ческих двигательных ней­ронов V, VII, IX, X, XI! че­репно-мозговых нервов шейно-грудного уровня	Избирательные вялые (право-, лево- или двусторонние) парали­чи мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, глотки; дыхательных мышц и поднимающих нижнюю челюсть. Наблюдается их атрофия и атония (язык вялый, дряблый); снижены или отсутствуют глоточ­ный и нижнечелюстной рефлек­сы. Отмечаются расстройства непроизвольных движений в соответствующих группах мышц	Голос слабый, глухой, истощающийся; гласные и звонкие согласные оглушены (Б — П, Д — Г и др.) Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости (В — М, Д — Ни др.). Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку э. Артикуляция согласных упрощена; смычные и Р заменяются щелевыми (П — Ф, Т —С). Упрощается характер щели у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избиратель­ным распределением вялых параличей. Речь замедленная, монотонная, нарушена плавность, резко утомляет больного
Псевдобуль-барная	Часто наблюдается пора­жение центральных двига­тельных кортико-бульбар-ных и пирамидных нейро­нов, идущих к передним рогам шейно-грудного уровня. Поражение двусто­роннее, неравномерно латерализованное	Характерны пирамидные спасти­ческие параличи мышц речево­го аппарата. Мышечных атрофии нет. Гипертрофия мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), гло­точный и нижнечелюстной реф­лексы усилены. Нередки насиль­ственный смех и плач. Парали­чи всегда двусторонние, но возможно их преобладание с од­ной стороны, во-первых, произ­вольные движения и, во-вторых, самые тонкие движения кончи­ком языка	Голос слабый, сиплый и хриплый. Тембр речи изменен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда [у, о) и твердые со­гласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Артикуля­ция гласных и согласных сдвинута назад. Смычные согласные и р заме­няются на щелевые (п — ф, т— с), щелевые согласные преобразуются а плоскощелевые, страдает артикуляция согласных со сложными укладами (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч), артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких. Больной старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, пропуску согласных при стечении, недоговариванию кон­цов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности
Корковая апраксическая: постцентраль­ная     Корковая апраксическая премоторная	Одностороннее поражение коры доминантного (обыч­но левого) полушария моз­га, а именно нижних отде­лов постцентральных полей Одностороннее поражение коры доминантного (обыч­но левого) полушария моз­га, а именно нижних отде­лов премоторных полей	Кинестетическая артикуляторная апраксия     Кинетическая артикуляторная апраксия	Расстройства выбора слогов, реализующих в речи языковые фонемати­ческие обобщения, смешения признаков согласных по способу и месту образования; глухости— звонкости, твердости— мягкости. Эти расстрой­ства непостоянны, зависят от контекста. В тяжелых случаях под контро­лем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений ребенок ак­тивно ищет слоги, что приводит к нарушениям плавности речи и к ее замедлению.   Наблюдается распад ритмических слоговых структур слов, возрастают напряженность речи, степень ее локализации. Темп речи замедляется, появляются персеверации (перестановки) и замены щелевых соглас­ных в составе слога на смычные, звонких — на глухие, мягких — на твердые. Стечения согласных упрощаются за счет пропусков; аффрика­ты расщепляются на составные звуки
Подкорковая (экстрапирамидная)	Разнообразные поражения экстрапирамидных ядер и их связей с другими струк­турами мозга, в частности с корой головного мозга	Вопросы патогенеза дизартрии мало разработаны, однако несо­мненна связь с распадом или с расстройствами использования в акте речи врожденных синергий, что делает речь напряженной и неплавной	Расстройства речевой просодики: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцептуации и мелодики. Диспросодические суперсегментные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сег­ментными, нарушены звуковая сторона речи, внятность и членораздель­ность. Могут быть выделены еще недостаточно изученные клинические синдромы
Мозжечковая	Поражения мозжечка и его связей с другими структу­рами мозга	Статическая и динамическая атаксия речевых движений	Речь скандированная, недостаточно внятная, искажаются ее норматив­ные характеристики, часто напоминает речь «пьяного» человека

ЭТИОЛОГИЯ	Дизартрия III степени (легкая)	дизартрия II степени (средней тяжести)	дизартрия I степени (тяжелая)
одностороннее поражение доминантного полушарие, чаще левого, нижнего отдела передней центральной извилины	Одностороннее поражение коры доминантного полуша- рия (чаще левого) в нижних постцентральных отделах коры головного мозга (к.г.м.)	При односторонних поражениях в нижних отделах премоторных областей коры головного мозга
Неврологический статус	1. Возникает избирательный центральный корковый парез мышц артикуляционного аппарата, чаще языка, что приводит к ограничению объема наиболее тонких изолированных движений, особенно затруднен подъем кончика языка вверх. 2. Избирательно повышается мышечный тонус, что чаще всего концентрируется в мышцах кончика языка, З. В легких случаях нарушаются темп и плавность произношения	1. Недостаточность кинетического праксиса. 2. Поиск нужного артикуля- ционного уклада, что замед- ляет темп, затрудняет план- ность речи. 3. Испытывает трудности в ощущении и воспроизведе- нии отдельных артикуляционных укладов. 4. Недостаточность лицевого гнозиса, особенно в области артикуляционного аппарата. Ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, что является отличным симптомом для диагностики	1. Отмечаются трудности в воспроизведении серии последовательных движений. 2. Недостаточность кинетического динамического праксиса, в результате дети испытывают большие трудности в автоматизации поставленных фонем, особенно слов со стечением согласных
Речевой статус	Нарушаются темп, плавность речи.     Произношение замедленное.   Какуминальные согласные: Ш, Ж, Р — отсутствуют или заменяются дорсальными С, 3, СВ, ЗВ, Т, Д. Н.   Часто страдает Л, ЛЬ	Темп речи замедлен, из-за поиска артикуляционного уклада страдает плавность.   Нарушения звукоороизношения неоднозначны, непостоянны.   Наиболее часто страдают шипящие (Ш, Ж, Щ) и аффрикаты (Ч, Ц).   Автоматизируются звуки с трудом. Речь долго остается нечеткой, смазанной	Речь напряженная из-за трудностей при воспроизведении серии последовательных движений. Аффрикаты распадаются на части: Ц = ТС, Ч = ТЬШ. Щелевые звуки заменяют ся на смычные: С = Т. 3 =Д и т. д. (разлитой тетизм). При стечении согласных звуки опускаются.   Возможна избирательность оглушения звонких согласных, преимущественно смычных
Дифференциальная характеристика дизартрий
Черепно-мозговые нервы	дизартрия III степени (стертая)	дизартрия II степени (средней тяжести)	дизартрия I степени (тяжелая)
III, IV, VI пара ч.м н -глазо-двигательный, блоковий, отводящий	Грубых параличей нет. Возможен односторонний вариант косоглазия или слабость отводящего нерва. Причина - парез	Косоглазие, возможно двустороннее. Слабая аккомодация. Незначительный птоз (опущение века). Причина — парез	Наблюдается двустороннее сходящееся косоглазие. Зрачковая реакция недостаточная. Явный птоз. Причины — паралич
V пара ч.м.н — Тройничный нерв обеспечивает ак- тивностьжеватель- ной мускулатуры	Акт жевания затруднен, замедлен. Пищуребенок отправляет за щеку и длительно сосет	Акт жевания и глотания затруднен настолько,что пищаскапливается во рту. Ребенок может подавиться	Акт жевания практическиневозможен.Ребенок может употреблять только протертую пищу
VII пара ч.м.н. —лицевой, обеспечивает иннервацию мимики лица,мускулатуру губ, щек, шеи	Отмечается сглаженностьносогубныхскладок, реже одной.Произвольные движения смазаны. Артикуляция вялая	Артикуляциячрезмерно вялая. Носогубные складки отсутствуют, реже еле намечены с однойстороны (чаще слева). Легкая асимметрия лица	Лицевая мускулатура практически неподвижна. Лицо маскообразное.Стойкаяасимметрия лица, губ,парез круговой мышцы, в результате рот в покое приоткрыт
Iх пара ч.м.н. — языкоглоточный нерв иннервирует мягкое небо, корень языка, частиччо — голосовыесвязки, надгортанник	Точные движения языка затруднены, смазаны. Возможна незначительная назализация,дисфония. Голосоподача мягкая	Голосоподача жесткая, голос затухающий. Часто наблюдается дисфония. Слабый небноглоточный затвор, в результате назализация. Отмечается девиация языка, легкие гиперкинезы	Голос слабый, прерывистый, до полно- го исчезновения или резкий. Причина — неравномерность смыкания голосовых связок. Язык колообразный. стойкая асимметрия, возможна полная или частичная атрофия
ХII пара ч.м.н. — подъязычный нерв обеспечивает токие, дифференцированные движения языка	Язык по средней линии симметричен. Кончик языка сформирован, ярко выражен, недифференци- рованные движения затруднены.Из-за пареза повышена утомляемость, отмечается слабость мышц. Цианичность языка	Язык широкий, недостаточно подвижен,кончик плохо выражен.Отмечается девиация. Отсутствует точность движений. Наблюдается частичный боковой парез, что провоцирует боковой сигмзтизм, парез кончика языка — призубный, а сочетание пареза языка и губ приводит к межзубному сигматизму звуков	Язык массивный, толстый, колообразный; подвижность затруднена, ребенок «елеворочаетязыком»,-говорит, будто кашаво рту». Возможнаатрофия языка, стойкая асимметрия, цианичность.Иногда гиперкинезынастолько сильный, что делают речь невозможной